胸腹部體格檢查課件

1、一、胸部體格檢查1二、腹部體格檢查2第一節(jié) 胸部視診（1）角：劍突腹上角、胸骨角、肩胛下角，第七頸椎脊突）、 線：鎖骨中線、腋前線、肩胛線）主要垂直標志線 窩：鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）及主要自然陷窩 區(qū)：肩胛上區(qū)，下區(qū)，間區(qū) (2)視診胸廓形狀（桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對稱、脊柱形態(tài)）(3)視診呼吸運動（呼吸頻率、呼吸節(jié)律）3胸（肺）部觸診胸部（廓）擴張度雙手觸診方法前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁（或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查

2、者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推。） 囑被檢查者作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓的活動度情況。4(2)語音震顫觸診 檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于被檢查者兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復輕發(fā)“yi”長音 自上至下，從內到外比較兩側相應部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱。(3) 胸膜摩擦感操作方法操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側部，當被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及。 5胸（肺）部叩診(1)間接叩診： 以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節(jié)和指掌關節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關

3、節(jié)。 順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，叩診時應左右、上下、內外對比叩音的變化。6(2)直接叩診檢查者用中指掌側或將手指并攏以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊。78(3)叩肺下界移動度患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點。當患者恢復平靜呼吸時，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直

4、至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點。能講述最高至最低點之間距離即為肺下界移動度。9胸部（肺）聽診聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部，而且要在上下、左右對稱部位進行對比。能表述肺部聽診四種主要音的名稱正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音 1011心臟視診心臟視診方法正確被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側。開始時檢查者視線與被檢查者胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動。然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)。12心臟觸診(1)觸診手法正確；檢查者右手掌置于被檢查者心前區(qū)開始觸診。然后逐漸以手掌尺側小魚際或示指、中指、環(huán)指并攏，以其指腹進行觸診。觸診時手

5、掌按壓力度適當。(2)在心尖搏動區(qū)（可用單一示指指腹）確認心尖搏動；(3)觸診震顫、心包摩擦感； 震顫： 用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感。 心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。13 心臟間接叩診(1)叩診手法； 以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時，板指與肋間垂直，當被檢查者平臥時，板指與肋間平行。 (2)心臟叩診順序； 先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外23cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。 右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。(

6、3)叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點畫成連線。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。14正常人心相對濁音界：右 界（cm） 肋 間 左 界（cm）2-3 2-3 2-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm） 15心臟聽診 從二尖瓣區(qū)開始 肺動脈區(qū) 主動脈區(qū) 主動脈第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。心臟聽診主要內容：心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。16第二節(jié)

7、 腹部的體表標志及分區(qū)體表標志 肋弓下緣 8 10肋軟骨構成體表腹部 上界分區(qū)及肝脾測量 腹上角 兩肋弓交角判斷體型、肝測量 臍 腹中心 34腰椎之間 腰椎穿刺標志 髂前上棘 常用骨髓穿刺點17示意圖體表標志 18示意圖九區(qū)法19示意圖四區(qū)法2021 視 診一、方法 病人仰臥，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病 人右側，利用自然光線，自上而下從各 個不同角度（切線方向）觀察其腹部情況，注意有無異常發(fā)現(xiàn)。二、視診內容 腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸 型及蠕動波、皮疹、疝、腹紋等。22 腹部外形 正常:平坦對稱 平坦前腹面大致處于肋緣至 恥骨聯(lián)合平面或略低凹 飽滿腹外形較圓，高于肋緣 及恥骨平面（肥胖及

8、小兒） 寬扁腹形略大或向兩側塌扁（老年 人） 低平腹部下凹（消瘦者）23異常 腹部膨隆（abdominal bulge） 平臥時前腹面 明顯高于上述水平 臨床意義肥胖、妊娠、病理狀況 全腹膨隆腹腔積液（蛙腹、尖腹） 腹內積氣 胃腸道內大量積氣（腸梗阻 腸麻痹） 腹腔內積氣（胃腸穿孔、人 工氣腹） 腹內巨大包塊 （妊娠、卵巢囊腫、畸胎瘤） 24 局部隆起 多因腹腔內臟器腫大、炎性包塊、腹內腫瘤、胃腸曲脹氣及腹壁上的腫物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形、隨呼吸移位或隨體位改變、有無搏動等。 腹壁腫物與腹內腫物的鑒別 囑患者仰臥抬頭，使患者腹壁肌肉緊張，如腫 物更加明顯則在腹壁上，反之不明顯或消失，

9、 則在腹腔內，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。 25 腹部凹陷（abdominal retraction） 仰臥時前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。 全腹凹陷 全腹凹陷呈舟狀腹（scaphoid abdomen）。見于極度消瘦、惡病質、嚴重脫水以及膈麻痹、膈疝、上呼吸道梗阻、急性彌漫性腹膜炎等。 局部 凹陷 見于腹壁瘢痕收縮。26呼吸運動 腹壁隨呼吸上下起伏。 腹式呼吸正常成人男性及兒童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、大量腹水、巨 大腹內腫塊、高度胃腸脹氣、 急腹痛等。 腹式呼吸消失見于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增強癔病性呼吸、胸腔積液等。27 腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈一般看不

10、到，少數(shù)可見 但不迂曲不擴張。 正常臍以上向 臍以下向 門靜脈高壓時臍以上向 臍以下向 以臍為中心向四周伸展。 下腔靜脈阻塞時均向 曲張的靜脈分布于腹壁兩側。 上腔靜脈阻塞時均向。 2829附：靜脈血流方向鑒別 將食指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓并向外滑動，擠出該段靜脈內血液至一定距離放松該手指，另一手指不動，觀察靜脈是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。30 胃腸型和蠕動波 （gastralintestinalpatternandperistalsis） 正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松 弛的老年人、經產婦、極度消瘦者） 胃潴留見上腹部從左到右的蠕動波 小腸梗阻蠕

11、動波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列 結腸梗阻蠕動波多見于腹部周邊31 腹壁其他情況皮疹：充血疹或出血性疹色素：Grey-Turner Sign左側腹壁呈藍色 Cullen Sign 臍周或下腹發(fā)藍(腹腔內大出血) 妊娠時臍、恥之間中線上褐色素沉著 多發(fā)性神經纖維瘤腰腹部不規(guī)則斑片狀色 素沉著 32觸 診 觸診是腹部檢查最主要的方法，腹部某些疾病如急性闌尾炎、急性腹膜炎等通過腹部觸診就可以明確診斷。33觸診方法： 病人體位 仰面平臥，頭墊低枕，兩手自然 放于軀干兩側，兩腿屈起并稍分 開，以使腹肌松弛，平靜腹式呼 吸。必要時左、右側位、坐位、立位、肘膝位。 醫(yī)生手法 立于右側，前臂與腹表面在同一 水平；

12、從左下開始，逆時針向檢查；注意患者反應與表情。 34 五種手法 淺部觸診法（light palpation） 深部觸診法（deep palpation） 深部滑行觸診法（deep slipping palpation） 雙手觸診法（bimanual palpation） 深壓觸診法（deep press palpation） 沖擊觸診法(浮沉觸診法)（ballottement）35 觸診內容: 腹壁緊張度、壓痛和反跳痛、 臟器觸診、腹部包塊、液波震顫等36腹壁緊張度：用淺觸診 正常腹壁柔軟,個別人不習慣肌衛(wèi)增強, 多次妊娠婦女和大 量放腹水后的病人腹壁松弛 腹壁緊張度增加 腹腔容量增大時，可使

13、腹壁緊張度增加。腹腔 化學物質刺激腹膜時，腹肌亦可因反射性痙攣 收縮使腹壁緊張。 分為彌漫性和局限性。 腹部飽滿 板狀腹(board-like rigidity)、 揉面感(dough kneading sensation)。37腹壁緊張度減低或消失： 全腹緊張度減低： 表現(xiàn)為腹壁松軟無力失去彈性 。見于 慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身體瘦 弱的老齡人和經產婦。 全腹緊張度消失： 脊髓損傷所致腹肌癱瘓或重癥肌無力。 局部腹肌張力減低或消失： 局部腹肌缺陷 疝、 局部腹肌癱瘓。38壓痛、反跳痛、壓痛點:用深壓觸診 正常腹部在淺部觸診時一般不引起疼痛, 如按壓由淺入深發(fā)生疼痛者稱為壓痛。 壓痛最

14、明顯部位常為病變部位所在。 注意鑒別： 壓痛系起源于腹腔內或腹壁上。 胸部疾病如下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗 塞等可在上腹部、肋下部出現(xiàn)壓痛。 盆腔疾病如膀胱、子宮及附件疾病可在 下腹部出現(xiàn)壓痛。39反跳痛(rebound tenderness) 用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，使壓痛趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重并常伴痛苦表情或呻吟即為反跳痛。 系因腹膜壁層受炎癥累及的征象，當突然抬手時腹膜被牽拉引起疼痛。 4041臟器觸診肝臟觸診： 用于了解肝下緣的位置和肝的 大小、 質地形態(tài)、有無 壓痛 及搏動等。方法 體位-病人仰臥，雙腿曲膝，腹壁放松。 手法-單手觸診

15、法 雙手觸診法 鉤指觸診法(適用于兒童和腹壁薄軟者) 沖擊觸診法(浮沉觸診法)(用于大量腹水者)42肝臟觸診示意圖 43檢查內容： 大?。?正常人的肝臟一般觸不到，腹壁松軟的人被 觸及，在肋下1cm 內、劍下35cm 內，質地柔 軟，表面光滑，無壓痛。超過上述標準，應叩肝 上界，排除右側胸腔積液、積氣，排除膈肌下降 致肝下移后即判為肝臟腫大。44 臨床意義： 彌漫性肝腫大見于各類肝炎、肝淤血、脂肪 肝、早期肝硬化、budd-chiari 綜合征、白血病、血吸蟲病、 華支睪吸蟲病等。 局限性肝腫大肝膿腫 、肝囊腫和肝腫瘤等所 致肝腫大是局限性的，且?？?見到并觸到局部隆起 。 肝臟縮小見于急性或

16、亞急性重癥肝炎、 肝硬化晚期。45質地 ： 三個等級 柔軟如觸及口唇感 ，為正常肝臟 。 質中如觸及鼻尖感，見于各類肝炎、 (韌) 脂肪肝、淤血肝 、 肝膿腫等。 質硬如觸及前額感，見于肝硬化、肝癌。表面狀態(tài)和邊緣： 注意肝臟表面是否光滑，有無結節(jié)感或凹 凸不平，邊緣銳利還是圓鈍，是否規(guī)則整 齊。 如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑， 邊緣整齊；肝癌表面有高低不平，呈結節(jié) 感或巨塊狀，邊緣極度不規(guī)則；肝呈分葉 狀似香蕉者，見于肝梅毒。46壓痛 ：正常肝臟無壓痛，肝包膜緊張或有炎癥 時則多有壓痛。如急性肝炎、肝淤血 (早期)；肝膿腫壓痛最明顯 。搏動： 正常肝或炎癥，腫瘤等引起的肝腫大無 搏動。 擴

17、張性搏動三尖瓣關閉不全時，右心室收縮搏 動通過右心房、下腔靜脈而傳導至 肝臟，故可觸到肝臟擴張性搏動。 單向性搏動如系腹主動脈搏動傳致肝臟，搏動 (傳導性) 只向一個方向傳導。 而不向四周擴 散。47肝區(qū)摩擦感：肝周炎時，肝表面和鄰近的腹膜可 因有纖維素滲出物而變得粗糙。二 者相摩擦所產生的振動可用手觸及， 稱肝區(qū)摸擦感。肝震顫(liver thrill)： 用浮沉觸診法檢查。手指壓下時感到一 種微細的震動感，稱肝震顫，見于肝包 蟲病，由于包囊中的多數(shù)子囊浮動撞擊 囊壁而形成震顫。48常見肝疾病的肝觸診結果 ：49脾臟觸診： 正常脾臟不能觸及、除外內臟下垂 及左側胸腔積液積氣，但凡觸及脾 臟則

18、提示脾臟腫大。 方法： 體位 仰臥位、右側臥位。 手法 單手觸診法、雙手觸診法。 50示意圖： 雙 手 觸 診 法51脾腫大測量法 cm 1線：甲乙線左鎖骨中線與左肋緣交點 至脾下緣的距離 2線：甲丙線左鎖骨中線與左肋緣交點 至脾最遠點的距離 3線：丁戊線脾右緣與前正中線的距離 ，超過正中線用“+”表示， 未超過用“-”表示。52示意圖：脾腫大測量法53脾臟腫大的臨床意義： 輕、中、重三度 輕度 甲乙線上不超過3cm 。 見于各類肝炎、 傷寒、急性瘧疾、亞心炎。 中度 甲乙線上大于3cm 但不超過臍水平。 見于肝硬化、慢淋白血病、性溶血性貧 血、淋巴瘤、SLE、慢性瘧疾。 重度 甲乙線上超過臍

19、水平或第 3 線上超過腹 (高) 正中線。見于慢粒白血病、肝硬化、脾 臟腫瘤。54膽囊觸診： 正常時不能觸及 腫大時呈梨形或卵圓形、布袋形 方法： 單手滑行觸診法、鉤指觸診法 體征： 膽囊觸痛 Murphys sign因疼痛而屏住呼吸。 急性膽囊炎 Courvoisier sign黃疸、膽囊腫大無壓痛。 胰頭癌55示意圖：膽囊觸診Murphy征 56腎臟觸診 方法： 體位仰臥或站立位 手法雙手觸診法或反擊觸診法（左手向右 手的方向作有節(jié)律的沖擊動作），讓 病人深呼吸配合。正常腎臟一般不能 觸及，有時可觸到右腎下極。觸及腎 臟時應注意其大小、形態(tài)、硬度、表 面情況 及移動度。 正常呈蠶豆形，有浮

20、沉感，移動度大，極 易滑動，表面光滑，邊緣圓鈍，質地 結實有彈性，可隨呼吸上下移動。57腎臟長大的臨床意義： 見于腎盂積水、積膿、多囊腎、腎臟腫瘤。腎輸尿管疾病時的特殊壓痛點： 肋脊點第12肋與脊柱夾角的頂點 肋腰點第12肋與腰肌外緣夾角的頂點 季肋點兩腹直肌外緣與肋弓交點 上輸尿管點臍水平線與腹直肌外緣交點 中輸尿管點髂前上棘水平線與腹直肌外緣交點58示意圖腎輸尿管疾病的壓痛點59膀胱觸診 正常膀胱空虛時隱于盆腔內，不易觸及， 只有當膀胱充盈脹大超過恥骨上緣時方可 于下腹部捫及一呈圓形或扁圓形的包塊， 觸之囊性感，不能推移，按壓時憋脹有尿 意。有時需與妊娠子宮或腫瘤鑒別，如排 尿或導尿后腫物

21、縮小或消失即為膀胱脹大。 尿潴留的臨床意義： 常見于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）； 脊髓病變所 致癱瘓、昏迷以及腰麻或手 術后局部疼痛；糖尿病等。60胰腺觸診 正常胰腺位于腹膜后位不能觸及，病理情 況下, 一般也不易觸及。當胰腺腫瘤和囊 腫發(fā)展到相當大的程度時，上腹部和左季 肋部用深部滑行觸診法才能觸及；急性胰 腺炎時上腹部和左季肋部常有明顯橫行帶 狀壓痛及肌緊張，如同時左腰部皮膚因淤 血而發(fā)藍，提示急性出血壞死性胰腺炎。61腹部包塊正常腹部可觸及的包塊 腹直肌肌腹及腱劃 腰椎椎體及骶骨岬（L 4-5 及S1 向前的突出） 乙狀結腸糞塊 橫結腸 盲腸 右腎下極 腹主動脈（觸及有搏動）異常包塊

22、 除上述以外的包塊異常 常是腫大的實質性臟器（肝、脾）或擴大的空 腔內臟（胃、腸），也可為腫瘤、 囊腫、炎性 組織或腫大的淋巴結。 6263 巨大包塊卵巢腫瘤、腎囊腫、脾腫大、胰腺包 塊、腹膜后淋巴結。 條狀 腸道腫瘤 短期迅速長大多提示惡性腫瘤 大小變異不定、時隱 時現(xiàn)腸曲。形態(tài)： 注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清 楚、表面是否光滑、有無切跡等。 形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑、質硬 之包塊多提示惡性腫瘤；圓形而 光滑者多屬良性。64液波震顫 fluid thrill （波動感）fluctuation65振水音： 胃內有較多液體氣體時可出現(xiàn)振水音。 方法： 前提清晨空腹或餐后6-8小時以上檢查 一耳湊近

23、上腹部，一手沖擊觸診法振 動胃部。 用聽診器貼近上腹部，一手沖擊觸診 法振動胃部。 一耳湊近上腹部，雙手搖動腹部。 聽到氣液撞擊的聲音。 意義見于胃潴留。66叩 診 腹部叩診多采用間接叩診法，用以了解肝、 脾等實質性臟器的大小。有無叩擊痛，胃與膀 胱的擴大程度，腹腔有無積氣、積液和腫塊。67腹部叩診音 正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或 實音外，其余部位均為鼓音。 鼓音區(qū)擴大見于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃 腸穿孔。 鼓音區(qū)縮小見于肝脾長大、大量腹水、巨大腹 塊。68肝臟叩診肝臟界限： 肝上界正常位于右鎖骨中線上第五肋間（相 對肝濁音界）、右腋中線上第七肋間 隙、右肩胛線上第十肋間。 肝下界右季肋下緣、第10肋水平。 肝上下徑為911cm（右鎖骨中線上）。矮胖 體形者可高一個肋間，瘦長體形可低一個肋間 。肝下界的確定應以觸診為準，因叩診所得肝 下界要高出23cm 。69肝濁音區(qū)擴大和縮小的臨床意義 肝濁音區(qū)擴大見于各類肝炎、肝膿腫、肝淤 血、肝囊腫、及隔下膿腫等。 肝濁音區(qū)縮小見于各類型重癥肝炎、肝硬化 晚期、高度胃腸脹氣等。 肝濁音區(qū)消失見于急性胃腸穿孔、腹部大手 術數(shù)日內、人工氣腹、間位結 腸、全內臟轉位。70胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，為胃 底穹隆含氣而形成。其大小受含 氣量多少及鄰