胸部外傷-推薦課件

1、精品課件胸 部 外 傷Chest trauma胸 部 解 剖胸壁 (保護胸內臟器，參與呼吸功能) 軟組織骨性： 胸椎、胸骨、肋骨胸腔肺膈肌胸膜縱隔：心臟、心包、大血管、氣管、主支氣管、食管、 胸腺、神經、胸導管概 論 - 胸 部 解 剖概 論 - 胸 部 解 剖前胸壁垂直線前正中線anterior median line左胸骨線left sternal line左鎖骨中線left midclavicular line左胸骨旁線left parasternal line右胸骨線right sternal line右胸骨旁線right parasternal line右鎖骨中線right midc

2、lavicular line胸骨角sternal angle概 論 - 胸 部 解 剖后正中線 脊柱旁線肩胛線后胸壁垂直線posterior median lineparavertebral linescapulary line 肩胛下角inferior angle of scapula概 論 - 胸 部 解 剖腋前線 anterior axillary line腋中線 midaxillary line 腋后線 posterior axillary line 側胸壁垂直線概 論 - 胸 部 解 剖迷走神經 Vagus nerve肺動脈干pulmonary trunk心包pericardium肺

3、lung膈 Diaphragm上腔靜脈superior vena cava胸 部 解 剖概 論 - 胸 部 解 剖胸 部 解 剖奇靜脈azygos v.肋間內肌Internal intercostal muscles肋下肌 subcostales胸導管 thoracic duct肋間外肌External intercostal muscles胸 膜 腔 負 壓正常值 吸氣 -0.780.98KPa (-8-10cmH2O)呼氣 -0.290.49KPa (-3-5cmH2O)胸膜腔負壓的生理作用1. 保證肺的擴張2. 促使靜脈血液向心回流3. 保證氣體交換作用概 論概 論閉合性創(chuàng)傷 暴力擠壓、

4、沖撞、鈍器打擊開放性創(chuàng)傷 多由利器、火器造成胸腹聯(lián)合傷 伴有腹部臟器損傷(膈肌破裂)復合創(chuàng)傷 伴有四肢、頭部等創(chuàng)傷概 論依據危及生命的嚴重程度快速致命性損傷：心臟壓塞、氣道梗阻、進行性或大量血胸、張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸潛在致命性損傷：食管破裂、膈肌破裂、肺挫傷、心臟鈍挫傷Boerhaave syndrome與胸部損傷有關的病理生理改變疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負壓受損肺損傷氣道阻塞膈肌破裂縱隔和心臟壓塞概 論主 要 癥 狀1. 胸痛2. 呼吸困難3. 咯血4. 血壓下降，休克概 論一、院前緊急治療維持呼吸道的通暢、給氧;控制出血,補充血容量,抗休克;鎮(zhèn)痛,固定骨折、脊柱;

5、胸腔閉式引流;對威脅生命的嚴重胸部外傷在現(xiàn)場實施特殊的急救處理 (張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述) .二、院內急診處理胸部損傷急診室處理胸部損傷開胸探查指征Exploratory Thoracotomy1).胸腔內進行性出血; 2).心臟大血管損傷;3).嚴重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂; 4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷; 6).胸壁大塊缺損; 7).胸內存留較大異物. 急診室開胸手術1.穿透性胸傷重度休克者(進行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術成功的關鍵: 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補充血容量肋 骨 骨 折 Rib Fracture病 因1. 直接暴力2. 間

6、接暴力3. 老年性骨折（咳嗽、 打噴嚏）4. 病理性（腫瘤轉移）肋 骨 骨 折肋 骨 骨 折肋骨骨折受不同外力影響所發(fā)生骨折移位的方向直接暴力-向內骨折間接暴力-向外骨折肋骨骨折 Rib fracture 1-3肋： 較少發(fā)生骨折4-7肋： 最常發(fā)生骨折 8-10肋： 不易發(fā)生骨折 11、12肋：較少發(fā)生骨折肋骨骨折的發(fā)病率肋骨骨折發(fā)生率分 類1. 單根單處2. 單根多處3. 多根單處4. 多根多處肋 骨 骨 折肋 骨 骨 折多根多處肋骨骨折示意圖病理生理 Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。 反常呼吸

7、:吸氣時軟化區(qū)胸壁內陷, 呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸 肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸吸氣相呼氣相吸氣時胸壁內凹患側胸腔壓力健側縱隔移向健側呼氣時胸壁外凸患側胸腔壓力健側縱隔移向患側肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸多根多處肋骨骨折胸壁失去支撐形成軟化區(qū)兩側胸膜腔內壓力不平衡反常呼吸縱隔撲動 mediastinal flutter靜脈回流減少通氣量減少引起缺氧和二氧化碳滯留嚴重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭連枷胸病理生理改變臨 床 表 現(xiàn)1. 疼痛2. 呼吸困難3. 咯血4.肺炎或肺不張肋 骨 骨 折診 斷1. 外傷史2. 局部疼痛、胸壁畸形3. 胸廓擠壓試驗(+)4. 骨擦音，骨擦感5. 反常

8、呼吸 paradoxical respiration6. X線檢查肋 骨 骨 折肋骨骨折X線檢查肋骨骨折CT檢查肋骨骨折B超檢查并 發(fā) 癥1. 氣胸 pneumothorax2. 血胸 hemathorax3. 連枷胸 flail chest4. 皮下、縱隔氣腫subcutaneous/mediastinal emphysema5. 胸腔內感染肋 骨 骨 折肋 骨 骨 折肺損傷氣胸血胸肋骨骨折 - 連枷胸連枷胸-反常呼吸運動吸氣時縱隔移向健側呼氣時縱隔移向患側1. 閉合性單處肋骨骨折治療原則: 1) 鎮(zhèn)痛 2) 清理呼吸道分泌物 3) 固定 4) 防治并發(fā)癥.閉合性單處肋骨骨折膠布固定胸帶固定

9、肋間神經封閉口服止痛、祛痰藥物閉合性多根多處肋骨骨折1).加壓包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓完整性。閉合性多根多處肋骨骨折2）牽引固定法 消除反常呼吸, 保持胸廓完整性，適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。閉合性多根多處肋骨骨折3）內固定法 適用于錯位大，病情重閉合性多根多處肋骨骨折4) 清除呼吸道內分泌物,抗感染 5) 呼衰者氣管插管或氣管切開，呼吸機正壓輔助呼吸開放性肋骨骨折1)清創(chuàng)縫合、包扎固定（內固定） 注射破傷風抗毒素（TAT）.2)胸腔閉式引流3)抗感染 胸骨骨折大多為橫斷骨折好發(fā)于胸骨柄與體部交界處或胸骨體合并胸骨旁多根肋骨骨折，導致連枷胸合并心臟、氣管支氣管、大

10、血管損傷胸骨骨折1）無移位的骨折: 可采取胸帶包臥床休息23周，肩胛間區(qū)墊以小枕，骨折部位用沙袋壓迫限制骨折活動，并適當給止痛劑。2）有移位的骨折: 閉式復位：成角畸形者局部加壓即可復位有重疊畸形時，可在局麻下令病人胸椎過伸手術復位：適用于閉式復位不成功或伴有胸壁浮動者 氣 胸 pneumothorax氣胸示意圖正常肺空氣進入胸膜腔，肺組織萎陷病因 Etiology1. 臟器破裂，氣體進入胸膜腔： 肺組織、氣管、支氣管、食管破裂2. 外界空氣進入胸膜腔： 胸壁傷口穿破胸膜分 類共分三類：1. 閉合性氣胸 closed pneumothorax2. 開放性氣胸 open pneumothorax

11、3. 張力性氣胸 tension pneumothorax創(chuàng) 傷 性 氣 胸1. 閉合性氣胸閉合性氣胸：胸內壓大氣壓呼吸面積縮小通氣血流失衡創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 閉 合 性 氣 胸臨床表現(xiàn)及診斷閉合性氣胸：少量：肺萎陷30%，癥狀不明顯(不絕對)中量：3050%大量：50%，癥狀明顯胸悶、呼吸短促；胸廓飽滿，氣管移位，傷側呈鼓音；呼吸音降低或消失；X線創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 閉 合 性 氣 胸閉合性氣胸 Closed pneumothorax 右側氣胸 左側氣胸治 療閉合性氣胸：少量 自行吸收大量 穿刺抽氣或作胸腔引流 預防感染創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 閉 合 性 氣 胸2. 開放性氣胸開放性

12、氣胸 胸壁傷口致胸膜腔與外界相通空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內胸內壓=大氣壓創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸2. 開放性氣胸開放性氣胸a.縱隔撲動b.氣體異常流動c.靜脈回流障礙創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸吸氣時，縱隔移向健側呼氣時，縱隔移向患側縱隔撲動病理生理 pathophysiology1) 傷側胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓, 導致呼吸功能障礙。2) 縱隔撲動： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。臨床表現(xiàn)及診斷開放性氣胸：創(chuàng)口處氣流聲；呼吸困難；紫紺、頸靜脈怒張；傷側鼓音血壓下降甚至休克；X線示大量積氣、肺萎陷、縱隔

13、移位創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸治 療開放性氣胸：1) 封閉傷口2) 胸腔引流3) 預防張力性氣胸4) 清創(chuàng)創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸胸腔閉式引流適應證中大量氣胸、開放性/張力性氣胸胸腔穿刺治療后氣胸增加需機械通氣的氣胸或血氣胸拔除引流管后氣胸或血胸復發(fā)者3. 張力性氣胸 傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，胸腔內氣體不能排出,致胸腔內氣體不斷升高創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸病因 Etiology 1). 肺較大、較深的裂傷 2). 大的肺泡破裂 3). 支氣管斷裂 3. 張力性氣胸胸膜腔內壓力高于大氣壓活瓣作用

14、：氣體易進難出胸膜腔壓力增高，壓迫縱隔及健側肺，影響循環(huán)及氣體交換皮下氣腫創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸吸氣時空氣由胸壁及肺的裂口進入胸腔呼氣時，胸壁及肺的裂口關閉，胸腔內空氣無法出去吸氣相呼氣相張 力 性 氣 胸高壓性-極度呼吸困難；-煩躁或神志不清-明顯紫紺呼吸運動減弱；-大汗淋漓；-脈搏細數；-血壓下降；臨床表現(xiàn)及診斷-胸廓飽滿；叩診鼓音-氣管、縱隔移位；-皮下氣腫；-抽氣后壓力下降后再回升 - X線創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸治 療張力性氣胸：1) 急救：排氣減壓/單向活瓣2) 進一步安置引流3) 皮下氣腫的處理 4）

15、持續(xù)漏氣肺難以復張考慮手術探查預防感染及并發(fā)癥： 抗生素；祛痰藥；鼓勵咳嗽；改善循環(huán) 創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸左側氣胸X線氣胸線右側氣胸X線左側大量氣胸X線大量氣胸，肺壓縮至肺門右側大量氣胸X線氣胸CT片鑒別-肺大皰 血 胸 hemathorax出 血 來 源1.肺裂傷2.肋間血管，膈肌/心包血管3.胸廓內血管4.心臟5.胸內大血管 主動脈及其大分支 肺動脈及其分支血 胸肺裂傷胸廓內動脈肋間血管上腔靜脈右心房出 血 來 源血 胸病 理 生 理1.肺萎陷2.低血容量3.縱隔移位 mediastinal shift4.凝固性血胸機化5.感染血 胸病理生理 Pathophysiol

16、ogy 1. 大量出血：血容量下降，導致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移 嚴重地影響呼 吸和循環(huán)功能。 3. 短期內大量積血：血液凝固，血塊機化，形成纖維 板，限制呼吸運動，損害呼吸功能。 4. 血液是細菌良好的培養(yǎng)基，細菌從傷口進入，易引起感染，形成膿胸。 臨 床 表 現(xiàn)根據出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內低的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門。 大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴重壓縮。血 胸臨 床 表 現(xiàn)少量 1000ml休克，呼吸困難，縱隔移位血 胸大量血胸 Mass hemotho

17、rax臨 床 表 現(xiàn) 1. 少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。血 胸診 斷 Diagnosis 1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健 移，叩濁，呼吸音減弱或消失。 3. X線： 傷側胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時可見液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。進行性血胸1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降擴容后血壓仍不穩(wěn)定2.血紅蛋白，紅細胞計數和紅細胞壓積重復測定，呈持續(xù)下降。引流液的Hb/Hct與周圍血相近、迅速凝固3.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。血胸

18、合并感染 1.癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2.1ml加入5ml蒸餾水，透明/渾濁或絮狀物3.化驗：白細胞計數增高，穿刺液涂片，紅：白細胞比例正常為500：1,如為100：1，提示感染。4. 細菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。血 胸無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生傷后2天之內未發(fā)現(xiàn)血胸（或血氣胸），在2天以后，有的達第18天才出現(xiàn)血胸（或血氣胸）發(fā)生率約為112%最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜產生漿液滲出而增大積血量閉合性肋骨骨折病人的不適當活動時異物或碎骨片由于感染或震動引起出血遲發(fā)性血胸的積血量亦可達中、大量遲 發(fā) 性 血 胸治 療1. 補充血容量2. 改善呼吸3

19、. 應用抗生素4. 穿刺或引流5. 進行性血胸及時探查6. 凝固性血胸，清除積血及血塊血 胸胸腔閉式引流指征1.氣胸2.血胸3.手術4.膿胸部位排氣：鎖骨中線第二肋間排液：腋中線68肋間拔管： （1）24小時引流量少于50ml。 （2）X線檢查肺膨脹良好。 （3）停止漏氣24小時以后。血 胸胸腔閉式引流鎖骨中線第二肋間，用于排氣腋中線第68肋間，用于排液血 胸胸腔引流瓶單瓶管口插入水面下4cm4cm血 胸胸腔引流瓶雙瓶水封瓶管口插入水面下4cm4cm與大氣相通水封瓶血 胸與大氣相通負壓吸引胸腔引流瓶三瓶水封瓶管口插入水面下4cm負壓調節(jié)瓶管口插入水面下1020cm1020cm水封瓶負壓調節(jié)瓶一

20、次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶負壓調節(jié)瓶創(chuàng) 傷 性 窒 息創(chuàng) 傷 性 窒 息traumatic asphyxia創(chuàng)傷性窒息頭、頸、 肩和上胸部擠壓傷, 引起上述部位毛細血管破裂，血液滲入組織內，迫使靜脈血逆流至出血點,導致面頸上胸部皮膚紫斑, 眼結膜淤血. 重者引起顱內出血導致昏迷。創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息創(chuàng) 傷 性 窒 息臨床表現(xiàn)：頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結膜出血性淤點或淤斑。眼球深部組織出血或視網膜血管破裂出血。顱內輕微的點狀出血和腦水腫產生缺氧。若發(fā)生顱內血腫則引起偏癱和昏迷。重傷者可發(fā)生窒息、心搏驟停。創(chuàng) 傷 性 窒 息創(chuàng) 傷 性 窒 息治療：對癥治療，半臥位休息保持呼吸道通暢、吸氧適當止痛和鎮(zhèn)靜對于合并損傷應采取相應的急救和治療措施，包括防治休克、血氣胸的處理、及時的開顱或剖腹手