間手術(shù)病人的圍術(shù)期管理 ppt課件

1、日間手術(shù)病人的圍術(shù)期管理中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 郭曲練 Contents日間手術(shù)現(xiàn)狀1日間手術(shù)病人的選擇2日間手術(shù)圍術(shù)期管理3轉(zhuǎn)變理念我們能提供的專業(yè)服務(wù)病人和社會需要的專業(yè)服務(wù)。 安全、有效、快捷、經(jīng)濟(jì)1.1日間手術(shù)的定義1909年蘇格蘭小兒外科醫(yī)師James Nicoll最早提出日間手術(shù)概念。Nicoll JH. The surgery of infancy. BMJ 1909; 2: 753-754. 病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日（24小時）內(nèi)完成的手術(shù)（非急癥手術(shù)）。除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。 1.1日間手術(shù)的定義Day surgery or Ambulatory surger

2、yIAAS，20031995年成立國際日間手術(shù)協(xié)會日間手術(shù)門診手術(shù)門診手術(shù)日間手術(shù)局部麻醉 神經(jīng)阻滯、全身麻醉短小、體表簡單手術(shù) 關(guān)節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔手術(shù)簡單的手術(shù)器械先進(jìn)的輔助設(shè)備恢復(fù)無特殊要求恢復(fù)期需嚴(yán)格管理自費(fèi)醫(yī)保伴隨笑氣麻醉的應(yīng)用，日間手術(shù)麻醉始于1846 年康涅狄格州的牙科手術(shù)。1970年，美國出現(xiàn)了第一個獨(dú)立的日間手術(shù)中心。目前，國外日間手術(shù)種類已超過1000種,幾乎涵蓋所有相關(guān)科室。1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀國外日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國家日間手術(shù)量 占到總手術(shù)量比例（2006年）Toftgaard C, Parmentier G. International terminology in

3、ambulatorysurgery and its worldwide practice. C /Day surgery. London：IAAS, 2006: 3560.1我國日間手術(shù)以港澳臺地區(qū)開展最好 22007年內(nèi)地第一家日間手術(shù)中心在上海松江區(qū)中心醫(yī)院建成3內(nèi)地真正的專業(yè)日間手術(shù)中心較少；主要在床位比較緊張的大醫(yī)院。中國日間手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀2014年6月5日湘雅醫(yī)院成立國內(nèi)最大日間手術(shù)中心。1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀耶魯大學(xué)NewHavenHospital日間手術(shù)中心醫(yī)務(wù)主任兼麻醉科主任、中南大學(xué)客座教授Gray Zhou指導(dǎo)日間手術(shù)麻醉。 1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀國家衛(wèi)生計生委、國

4、家中醫(yī)藥管理局 關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)20152號) 第九條 推行日間手術(shù)。醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風(fēng)險可控的中、小型擇期手術(shù)，逐步推行日間手術(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短住院患者等候時間。1.2日間手術(shù)現(xiàn)狀可開展日問手術(shù)的種類涵蓋了近60的外科手術(shù)類型。涉及普外科、兒科、骨科、眼科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室。1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)-病人受益縮短等待住院時間和治療時間。降低治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)-病人受益減少院內(nèi)感染機(jī)會節(jié)約了家屬住宿和車旅費(fèi)用減輕長期住院環(huán)境變化引起的

5、精神負(fù)擔(dān) 提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率提高資源利用率：如醫(yī)療場地、設(shè)備、人員降低院內(nèi)感染率提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益 1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)-醫(yī)院受益更多的病人及時得到治療減少工作日損失減少醫(yī)保保險給付，減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)-社會受益增加醫(yī)師收入。增加手術(shù)量，加快年輕醫(yī)師成長。1.3日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)醫(yī)師受益醫(yī)師工作量增加。術(shù)前訪視/評估時間受限麻醉及蘇醒質(zhì)量要求高病人術(shù)后疼痛及惡心嘔吐可能不能得到及時處理。病人離院后，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，若未能及時發(fā)現(xiàn)和處理時，醫(yī)療風(fēng)險明顯加大。1.4日間手術(shù)麻醉面臨的挑戰(zhàn)Contents日間手術(shù)現(xiàn)狀1日間手術(shù)病人的選擇2日間手術(shù)圍術(shù)期管理32.1日間手術(shù)

6、病例選擇-手術(shù)角度自愿接受非住院手術(shù)者。需有成人陪同。對機(jī)體生理功能干擾小手術(shù)術(shù)后出血風(fēng)險小時間短（一般不超過3h）術(shù)后并發(fā)癥少2.1日間手術(shù)病例選擇-手術(shù)角度無特殊術(shù)后護(hù)理要求可以很快恢復(fù)正常飲食的手術(shù)不進(jìn)胸、腹、顱腔等的手術(shù)，腔鏡手術(shù)除外。門診腔鏡手術(shù)或檢查。2.2 病人的選擇-麻醉角度ASA 級，無明顯心肺疾病。并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，在密切監(jiān)測下，某些ASA 級患者亦可接受短小的日間手術(shù)。年齡：一般建議選擇6個月65歲以內(nèi)的患者。 估計患者術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能變化小術(shù)后不會發(fā)生呼吸道梗阻嚴(yán)重惡心嘔吐及劇烈疼痛等并發(fā)癥。獨(dú)居的患者或術(shù)后居住環(huán)境差。全身狀況不穩(wěn)定的ASA-級患者。胸

7、、腹、顱腔等的手術(shù)，腔鏡手術(shù)除外。高危嬰兒或早產(chǎn)兒。 不穩(wěn)定型癲癇、嚴(yán)重精神病或依從性低的患者。2.3 日間手術(shù)禁忌癥Contents日間手術(shù)現(xiàn)狀1日間手術(shù)病人的選擇2日間手術(shù)圍術(shù)期管理33.1 日間手術(shù)麻醉定位從圍術(shù)期管理定位麻醉的選擇和實(shí)施。病人的篩選與術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方法選擇術(shù)后不良反應(yīng)的預(yù)防和處置 3.1 日間手術(shù)麻醉定位日間手術(shù)要求麻醉科從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后離院恢復(fù)的全過程參與病人管理。 病人是否適合日間手術(shù)，麻醉科的意見是關(guān)鍵。 病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量關(guān)系到是否能按期離院，特別是疼痛和術(shù)后惡心嘔吐（PONV） 的處理。 3.1 日間手術(shù)麻醉定位 日間手術(shù)麻醉不是所謂的小麻醉，比住院手術(shù)麻醉要求高

8、。任何麻醉或者麻醉藥物以及手術(shù)操作都可能導(dǎo)致無法預(yù)料的嚴(yán)重并發(fā)癥。快速康復(fù)。3.2日間手術(shù)工作流程門診選擇適宜日間手術(shù)的患者門診進(jìn)行術(shù)前檢查術(shù)前評估：評估患者一般狀況和麻醉的適宜性，麻醉門診。入院手術(shù)出院評估：提供書面注意事項(xiàng)，安排隨訪術(shù)后支持：提供術(shù)后24小時的支持3.3 術(shù)前準(zhǔn)備目前日間手術(shù)患者如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備沒有相應(yīng)指南。日間手術(shù)需要擇期手術(shù)的最基本檢查。手術(shù)前1天3天完成化驗(yàn)檢查，已逾7天者須重查。七月 17, 2022PowerPoint TemplateSingHealth32禁食指南術(shù)前2h飲用各種飲料并不增加殘留胃內(nèi)容量。飲水可沖淡胃液，刺激胃排空，減少胃液量。 上午進(jìn)行手術(shù)者

9、：午夜12后禁任何食物，6點(diǎn)之前可以喝1杯清水（200毫升）。下午進(jìn)行手術(shù)者：術(shù)晨6點(diǎn)前進(jìn)一頓清淡早餐；上午10點(diǎn)前喝一杯清水/糖水（200毫升）。七月 17, 2022PowerPoint TemplateSingHealth33麻醉前評估日間手術(shù)患者由于手術(shù)當(dāng)日到院，麻醉醫(yī)師與患者接觸時間短，對其進(jìn)行客觀全面準(zhǔn)確的評估存在困難。設(shè)立術(shù)前麻醉評估門診：有利于保證患者的安全，避免因評估及準(zhǔn)備不足導(dǎo)致手術(shù)延期或取消，減輕患者的焦慮。七月 17, 2022PowerPoint TemplateSingHealth34麻醉前評估麻醉前訪視單安全核查表3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥 局麻區(qū)域阻滯全

10、麻監(jiān)測麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC） 3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥 全麻仍是最常用的麻醉方法，多用多用速效、短效、舒適的藥物。 丙泊酚誘導(dǎo)迅速、蘇醒快，蘇醒期有一定程度欣快感，極少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV），常與瑞芬太尼合用。吸入麻醉藥在全麻維持中占有重要地位。七氟烷、地氟烷臨床作用迅速、消失快。在日間手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。麻醉藥物總的選擇原則起效迅速消除快作用時間短鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好心肺功能影響輕微無明顯副作用和不適感。3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥 使用中短效非去極化肌松藥阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨，短時使用很少需要拮抗 。 不用新斯的明

11、和格隆溴銨拮抗，降低PONV的發(fā)生率和肌痛等不良反應(yīng) 。 3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥 使用喉罩進(jìn)行氣道管理，少用氣管內(nèi)插管。局部麻醉可以縮短康復(fù)時間，減少對PACU的依賴，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，更好地控制術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期活動，降低非計劃再入院率。在1994年1996年，美國平均僅8的病例采用局部麻醉技術(shù)，目前MAC在日間手術(shù)使用率超過30。3.3 日間手術(shù)麻醉方法和麻醉用藥 超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯椎旁神經(jīng)阻滯 Thoracic paravertebral nerve block3.4術(shù)后疼痛處理疼痛是導(dǎo)致延遲出院的常見原因之一。充分術(shù)后鎮(zhèn)痛是日間手術(shù)成功實(shí)施的必要條件。日間手術(shù)患者術(shù)后早

12、期離院, 傳統(tǒng)的阿片類藥物病人自控鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)不再適用于圍術(shù)期疼痛管理。3.4術(shù)后疼痛處理日間手術(shù)患者需要多模式圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛 , 減少藥物副作用。便于患者及家人在離院后自己處理疼痛問題?？诜?zhèn)痛藥為主，切口局麻藥浸潤、神經(jīng)阻滯等局麻技術(shù)可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。3.4術(shù)后疼痛處理術(shù)后中、重度疼痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥起重要作用。曲馬多是具有阿片類激動劑效應(yīng)和抑制5- 羥色胺、去甲腎上腺素再攝取作用。曲馬多抑制呼吸的風(fēng)險相對較小，主要缺點(diǎn)是惡心、嘔吐發(fā)生率高 。曲馬多 50100mg Bid。 3.4術(shù)后疼痛處理術(shù)后輕、中度疼痛使用解熱鎮(zhèn)痛藥治療。對乙酰氨基酚是廣泛使用鎮(zhèn)痛藥, 有效、安全

13、、低廉。不依賴COX 活性抑制前列腺素的生成，具有中樞性抗傷害作用 。不刺激胃粘膜、不影響血小板功能及腎功能。3.4術(shù)后疼痛處理對乙酰氨基酚的肝毒性：長期飲酒、人類免疫缺陷病毒感染和丙肝病毒感染等具有高風(fēng)險因素的患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性 。氨酚曲馬多：曲馬多37.5mg+對乙酰氨基酚325mg。每天最多不得超過6片。氨酚雙氫可待因：雙氫可待因10mg +對乙酰氨基酚500mg。日最大劑量為8片。 氨酚羥考酮：羥考酮5mg+對乙酰氨基酚325mg。FDA建議停止向患者處方單片劑量超過325mg對乙酰氨基酚的復(fù)方藥物 /safety/medwatch/safetyinformation/safetyal

14、ertsforhumanmedicalproducts/ucm381650.htm3.4術(shù)后疼痛處理非甾體抗炎藥（NSAIDs）用于輕、中度疼痛。目前 NSAIDs 作為日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。單獨(dú)使用可有效緩解輕、中度疼痛，作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于治療中、重度疼痛。NSAIDs 具有胃腸、血液動力學(xué)及腎臟副作用。 3.4術(shù)后疼痛處理制定個體化多模式鎮(zhèn)痛方法。通過電話隨訪了解疼痛治療效果并作出調(diào)整。3.5惡心嘔吐的預(yù)防及處理日間手術(shù)患者一項(xiàng)不滿意調(diào)查問卷中顯示，術(shù)后惡心嘔吐僅次于術(shù)后疼痛排第二位。應(yīng)對每一位患者進(jìn)行PONV風(fēng)險評估。昂丹司瓊4mg、地塞米松4mg與氟哌利多1.25mg具有

15、等效的PONV預(yù)防作用，上述三類藥物均可獨(dú)立使用，PONV發(fā)生風(fēng)險降低26。PONV應(yīng)按不同的風(fēng)險采取不同的控制策略。低危患者，可考慮僅使用一種藥物，對手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小的甚至可考慮不用。中?；颊?，推薦兩種干預(yù)措施，如地塞米松聯(lián)合5-羥色胺拮抗劑，或以丙泊酚為基礎(chǔ)的麻醉聯(lián)合地塞米松，同時限制阿片類藥物的使用。 高危患者，則需要聯(lián)合多種預(yù)防治療措施。3.5惡心嘔吐的預(yù)防及處理3.6日間手術(shù)麻醉恢復(fù)及快通道康復(fù)日間手術(shù)病人麻醉后恢復(fù)可分三個階段：恢復(fù)早期：麻醉結(jié)束至病人蘇醒，麻醉后并發(fā)癥的高發(fā)期，病人需平臥并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。通常在PACU進(jìn)行。恢復(fù)中期：清醒后至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，如果病人在手術(shù)室即達(dá)到恢復(fù)中期，叫作快通道康復(fù)。恢復(fù)晚期：出院后至完全恢復(fù)。 Aldrete評分達(dá)到9分時可由PACU轉(zhuǎn)人日間手術(shù)病房。評分 12 分，任何一項(xiàng)不得低于1分可進(jìn)入快通道?；颊呖梢灾苯釉谑中g(shù)室進(jìn)行蘇醒，從而跳過PACU直接轉(zhuǎn)送至日間手術(shù)病房，這被稱為“快速通道”。 快速通道概念側(cè)重于縮短術(shù)后麻醉恢復(fù)時間。判定能否進(jìn)入快通道標(biāo)準(zhǔn) -Aldrete 評分七月 17, 2022PowerPoint TemplateSingHealth54 離院標(biāo)準(zhǔn)保持平穩(wěn)的生命體征至少1小時；具有時間、空間和人的定向能力；疼痛控制良好，惡心、嘔吐