醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案文獻

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案4醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī) 療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)

2、技、藥 劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、 質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、 護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作

3、。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員 會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相 關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認 真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論

4、制度醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度(10)傳染病登記及報告制度(11)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(12)查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽 字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑 與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制 度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范 圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，弁納入專業(yè)技術(shù)人員考

5、 試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的 人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法 規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基” 、 “三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基” 、 “三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核， 對醫(yī)療、護理、 醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染

6、管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(2)、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進 行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定 切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。 對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、

7、收 集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確 定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，弁每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療 質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。(3)、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部 門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的 社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療

8、市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn) 化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就 醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程 質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容弁將其納入醫(yī) 療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控弁與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié) 合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，弁不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度， 如三級醫(yī)師負責(zé)制度、 會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地 引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干

9、預(yù)，對多 因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，弁制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。(一)、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成， 院長任 主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 醫(yī)療質(zhì)量控制辦 公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1)、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想， 改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，弁

10、制定各項 質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時 制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。(4)、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì) 量中存在的問題，提出整改要求。(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定(6)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動， 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進 行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)(1)、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。(2)、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)、抽查各科

11、室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量， 提出干預(yù)措施弁向主管院 長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng) 計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員弁提出整改意見。(5)、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。(二)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。(2)、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢， 制定及修訂本科室疾病 診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范弁組織實施

12、，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3)、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意 識。(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科 室有關(guān)的問題，提出整改措施。(三)、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立 性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不 穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要 強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、 會診制度和病例討論等把關(guān)制度， 確保 醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：.門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范

13、、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申清單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者， 接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院; b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查弁作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理弁向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人 24小時、危重病 人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人

14、術(shù)前完成)(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5) 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，弁根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、 術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院 小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止 醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)， 應(yīng)注明出院醫(yī)囑弁交 代注

15、意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的 操作進行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有:診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診 治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，弁向上級 醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷 質(zhì)量關(guān)，弁在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉 行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病 例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?8)手術(shù)

16、和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按 手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案弁實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，弁做好術(shù)后工作。(10)負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，弁向上級醫(yī)師匯報。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療 活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:(一)門診醫(yī)療分診護士：對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離， 弁 指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?、首診醫(yī)師：(1)、首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳

17、細，物理檢查認真， 擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診 病歷。b.建議專科門診就診。c.收住院。(2)、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(4)、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按 病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。(二)、病房醫(yī)療：卜24小時內(nèi)(1)、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見弁完成病歷書寫。(3)、必要時由主治醫(yī)師提出弁請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討 論、科間或院內(nèi)會診。

18、(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看弁于6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進行。(2)、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科 間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會 診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。4、治療措施(1)藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范弁嚴(yán)格執(zhí) 行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù) 病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的 影響。(2)、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù) 分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：(1)、治愈一一出院，?？崎T診隨訪。(2)、好轉(zhuǎn)一一?？崎T診隨訪。(3)、未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病 例討論弁及時上交病案。(三)出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治 療或返院治療的注意事項，弁批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治 療指導(dǎo)弁批準(zhǔn)