醫(yī)院院感管理工作手冊(共62頁)

1、 *醫(yī)院(yyun)感染(gnrn)管理工作手冊（ 年度(nind)） 科室 *醫(yī)院院感科編印醫(yī)院感染管理手冊使用(shyng)說明根據(jù)醫(yī)院感染(gnrn)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強醫(yī)院感染(gnrn)管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了*醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線

2、燈等）、醫(yī)護人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、 本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、 本手冊應由監(jiān)控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、 院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進行考核（標準附后），考核結(jié)果與績效工資掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、 本手冊按年度編印，每年一冊。每科室(ksh)一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目 錄臨床(ln chun)科室醫(yī)院(yyun)感染管理小組職

3、責 5 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責 6 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責 7 頁 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 8 頁 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 9 頁 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 10 頁 1月份監(jiān)測登記表 11 頁 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 12 頁2月份監(jiān)測登記表 13 頁2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 14 頁3月份監(jiān)測登記表 15 頁 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 16 頁一季度醫(yī)院感染培訓記錄 17 頁一季度醫(yī)院感染管理活動記錄 18 頁 19 頁一季度醫(yī)院感染病例登記表 20 頁一季度抗生素使用登記表 21 頁一季度職業(yè)暴露登記表 22 頁4月份監(jiān)測登記表 23 頁

4、4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 24 頁 5月份監(jiān)測登記表 25 頁5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 26 頁6月份監(jiān)測登記表 27 頁 6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 28 頁二季度醫(yī)院(yyun)感染培訓記錄 29 頁二季度醫(yī)院感染管理(gunl)活動記錄 30 頁 31 頁二季度醫(yī)院(yyun)感染病例登記表 32 頁二季度抗生素使用登記表 33 頁二季度職業(yè)暴露登記表 34 頁7月份監(jiān)測登記表 35 頁7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 36 頁 8月份監(jiān)測登記表 37 頁8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 38 頁9月份監(jiān)測登記表 39 頁 9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 40 頁三季度醫(yī)院感

5、染培訓記錄 41 頁三季度醫(yī)院感染管理活動記錄 42 頁 43 頁三季度醫(yī)院感染病例登記表 44 頁三季度抗生素使用登記表 45 頁三季度職業(yè)暴露登記表 46 頁10月份監(jiān)測登記表 47 頁10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 48 頁11月份監(jiān)測登記表 49 頁11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 50 頁12月份監(jiān)測登記表 51 頁 12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 52 頁四季度醫(yī)院感染培訓記錄 53 頁四季度醫(yī)院感染管理活動記錄 54 頁 55 頁四季度醫(yī)院感染病例登記表 56 頁四季度抗生素使用登記表 57 頁四季度職業(yè)暴露登記表 58 頁上半年紫外燈管監(jiān)測記錄 59 頁下半年紫外燈管監(jiān)測記

6、錄 60 頁 本年度醫(yī)院感染病例匯總表 61 頁多重耐藥菌感染病例登記表 62 頁醫(yī)院感染管理小組年度工作(gngzu)總結(jié) 63 頁監(jiān)測(jin c)報告單粘貼處： 64、65、66 頁 醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量考核評分標準 67、68 頁 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人

7、員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)

8、測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室(ksh)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(hubo)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄(jl)完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)

9、行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。4.參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。5.掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，

10、查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告預防保健科。本科室醫(yī)院(yyun)感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控(jin kn)醫(yī)生： 監(jiān)控(jin kn)護士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 科主任： 1月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科(r k)病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各

11、類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 2月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境(hunjng)：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室

12、、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 3月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境(h

13、unjng)：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 一季度醫(yī)院感染(gnrn)培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染管理活動(hu dng)記錄時 間

14、： 地 點： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會 人（簽名(qin mng)）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 一季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表 編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）一季度抗生素使用登記表月 份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均 一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj) 例4月份(yufn)監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本

15、監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染(gnrn)管理質(zhì)量考核記錄得分(d fn) 扣分 存在(cnzi)問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任： 護士長： 5月份(y

16、ufn)監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任：

17、 護士長： 6月份(yufn)監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施

18、及落實情況： 科主任： 護士長： 二季度醫(yī)院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內(nèi)容： 二季度醫(yī)院感染管理活動(hu dng)記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會 人（簽名(qin mng)）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 二季度(jd)醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人數(shù) 感染率： （10）本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： （1.5）二季度抗生素使用登記表月份病人

19、住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均 二季度職業(yè)(zhy)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj) 例7月份(yufn)監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu

20、/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(lush)情況： 科主任： 護士長： 8月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi) 容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科(r k)病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；

21、進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 9月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cf

22、u/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(lush)情況： 科主任; 護士長： 三季度(jd)醫(yī)院感染(gnrn)培訓記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓內(nèi)容： 三季度醫(yī)院感染管理(gunl)活動記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會 人（簽名(qin mng)）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 三季度(jd)醫(yī)院(yyun)感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診

23、斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj) 例10月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注

24、射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 11月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境

25、：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 12月份(yufn)監(jiān)測(jin c)登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌

26、效果監(jiān)測說明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 四季度醫(yī)院(yyun)感染培訓記錄培訓(pixn)日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(pixn)內(nèi)容： 四季度

27、醫(yī)院(yyun)感染管理活動記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會 人（簽名(qin mng)）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 四季度(jd)醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）四季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(hj)

28、 例上半年紫外燈管監(jiān)測(jin c)記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管照射(zhosh)強度70uWcm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。下半年紫外燈管監(jiān)測(jin c)記錄日 期科室燈管編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管照射(zhosh)強度70uWcm2每半年檢測(jin c)一次，低于者應隨時更換。本年度醫(yī)院感染病例匯總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細菌培養(yǎng)率無菌手術(shù)感染率172839410511612多重耐藥菌感染(gnrn)病例登記表編號姓名住院號臨床診斷檢出標本病原體抗生素耐藥情況主治醫(yī)師備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VR

29、E、鮑曼不動桿菌(gnjn)、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌(gnjn)科細菌醫(yī)院(yyun)感染管理小組年度工作總結(jié) 科主任： 監(jiān)測(jin c)報告單粘貼處：監(jiān)測(jin c)報告單粘貼處：監(jiān)測(jin c)報告單粘貼處：臨床(ln chun)科室醫(yī)院感染(gnrn)管理質(zhì)量考核評分標準 科室(ksh) 時間： 總分：100分 得分：項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（一）制度建設10分1. 組織與制度建設：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/31.5醫(yī)院感

30、染控制基本知識掌握情況5分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊完成情況5分 未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一項扣1分未完成扣3分（二）無菌原則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小

31、時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3.治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次