醫(yī)院核心制度(共29頁)

1、PAGE PAGE 29首診負(fù)責(zé)(fz)制度 1.首診負(fù)責(zé)(fz)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷(zhndun)已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療。 3.診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 4.如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 5.對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首

2、診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6.醫(yī)務(wù)辦對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報(bào)和處理。 7.急診病人由分診鑒別臺護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。8.首次接診病人的護(hù)士為首診護(hù)士。首診護(hù)士必須按醫(yī)療常規(guī)完成對病人的治療與護(hù)理過程，并作必要的記錄。9.首診護(hù)士有責(zé)任和義務(wù)指導(dǎo)(zhdo)病人進(jìn)行就診向?qū)?、輔助檢查、標(biāo)本采集、聯(lián)系住院；10.首診護(hù)士有責(zé)任和義務(wù)(yw)對危重病人進(jìn)行就地?fù)?/p>

3、救，同時報(bào)告值班醫(yī)師，聯(lián)系急診用藥和治療，指導(dǎo)病人完成整個治療過程，或?qū)⒉∪艘平唤o下一位接診護(hù)士，首診責(zé)任才能解除，余下的事項(xiàng)由下一位接診護(hù)士代替首診護(hù)士完成. 三級醫(yī)師(ysh)查房制度 1.科主任、院長查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加?？浦魅?、院長查房每周一至二次，住院醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日巡查至少二次。2 . 對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請科主任、院長臨時檢查病人。3. 查房前醫(yī)務(wù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師要報(bào)告病歷摘

4、要、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。主任或院長根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。4. 護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5. 三級查房內(nèi)容：6. 科主任查房，重點(diǎn)要解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷，治療計(jì)劃(jhu)；決定特殊檢查治療；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見。7. 院長查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、手術(shù)前后、重危、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取并指導(dǎo)(zhdo)住院醫(yī)師對診斷、治療的分析及計(jì)劃；傾

5、聽病人的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院。8. 住院醫(yī)師查房，要求(yoqi)重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；主動向上級醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 疑難病例會診及討論制度

6、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例會診、討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任組織疑難病例討論，提出診療意見。 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可填寫申請單申請由院長主持討論、會診，以確定診療措施。 1.科間會診 對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。2. 科內(nèi)會診：由主治醫(yī)生提出，科主任召集(zhoj)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 3.急診

7、(jzhn)會診 急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他輔助(fzh)科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診。 (4)院內(nèi)會診 疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。 會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診

8、療方案。 (5)院外會診 本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄。 需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 (7)會診時應(yīng)注意的問題

9、。 申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由科主任審核同意。 切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。術(shù)前討論(toln)制度1.討論范圍：疑難(y nn)病例討論可在全院、科間、科內(nèi)進(jìn)行。2.術(shù)前討論界定標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)：凡需進(jìn)行手術(shù)者，都應(yīng)該采取不同形式的術(shù)前討論:（1）. 一般中、小手術(shù)，可采取在查房時由科主任詢問和檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，經(jīng)治醫(yī)師以術(shù)前小結(jié)的形式記錄在病歷上。（2）. 難度較大

10、及大手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時邀請麻醉科、病理科及相關(guān)人員參加。3.內(nèi)容：術(shù)前討論的內(nèi)容包括診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外以及并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。4.程序：術(shù)前討論會議由科主任主持，討論前由經(jīng)治醫(yī)師將患者病案（包括一切檢查資料）向參加討論的人員進(jìn)行匯報(bào)，由責(zé)任醫(yī)師補(bǔ)充，討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。5.科主任對每個術(shù)前討論意見及結(jié)論負(fù)責(zé)。 死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量(zhling)，減少誤診、漏診、降低死亡率、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高各科室醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，特制定

11、我院死亡病例討論制度。 1、死亡病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者(hunzh)死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。2、死亡病例討論(toln)由科主任或三級醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)教科派人參加。3、死亡病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。必要時，與病理科聯(lián)合舉行，稱“臨床病理討論會”。4、死亡病例討論前，應(yīng)當(dāng)做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論的人員，作發(fā)言準(zhǔn)備。5、死亡病例討論由主治科室或三級醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療、死亡原因以及其它相關(guān)科室的問題，并且提出分析意見，病歷由

12、住院醫(yī)師報(bào)告，會診結(jié)束時由主持人做總結(jié)。6、死亡病例討論應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括：時間、地點(diǎn)、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、死亡原因，今后應(yīng)當(dāng)吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，其它注意事項(xiàng)，等等，記錄可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。7.死亡討論記錄應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)科主任或院長同意，科室外的任何人員不得查閱和摘錄。8.討論情況應(yīng)按時用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時做好病歷的登記上報(bào)工作。三查七對制度(zhd)1.臨床(ln chun)科室(1)開醫(yī)囑、處方

13、(chfng)或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 3.藥房 (1)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 (2)發(fā)藥時，查對

14、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 5.檢驗(yàn)科(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。 7.放射科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。 9.供應(yīng)室(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)

15、量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 10.特殊檢查室（心電圖、超聲波等）(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (3)發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。值班(zh bn)交接班制度(zhd)1.醫(yī)師(ysh)值班與交接班：（1）各科在非辦公時間及假日，須有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小(dxio)和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作(gngzu)。交班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（3）各科室醫(yī)師(ysh)

16、在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記入班簿，并做好交接工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病人及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（5）值班醫(yī)師遇到疑難問題時，應(yīng)請上級醫(yī)師處理。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向。（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。（8）每日早晨，值班醫(yī)師將危重病人情況重點(diǎn)向科主任、院長報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。2.護(hù)

17、士值班與交接班：（1）病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病人進(jìn)行護(hù)理工作。（2）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新病人，并安排護(hù)理工作。（3）病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和危重病人數(shù)加以闡述;新病人的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失情況，記入交班簿，向接班人交代清楚后方可下班。（4）晨間交接班時由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病人(bngrn)和新病人病情診斷以及護(hù)理的有關(guān)事項(xiàng)。

18、（5）早晚交班時，日夜班護(hù)士詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員(bngyun)動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病人做床前交班，交班者應(yīng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂;完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。病歷(bngl)書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均需應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱

19、可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例19SX（20amSX） 或5pm。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫(shxi)要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種( zhn)陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意

20、見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上(yshng)復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，

21、由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（一）應(yīng)記錄就診時間和每項(xiàng)診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫(shxi)要求：（一）住院病歷由無處方權(quán)的醫(yī)師(ysh)書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別

22、、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查(jinch)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。（四）醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。（五）住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。

23、修改后，修改者用紅墨水簽名。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡單扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人(bngrn)，由、試用期醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院

24、記錄。（二）因新發(fā)疾病(jbng)而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷(bngl)摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格

25、病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可三天記錄一次，重危病人或病情突

26、然惡化者應(yīng)隨時記錄。（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。（三）凡移交(yjio)患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。（四）凡決定(judng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷

27、中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷，應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。 處方書寫與管理制度為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的處方管理辦法（試行），結(jié)合我院實(shí)際，對處方書寫與管理作出如下規(guī)定：1.處方權(quán)的獲得(hud)及規(guī)定：（1）凡在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可在我院獲得

28、處方權(quán)，獲得處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)必須在我院醫(yī)務(wù)科簽名留樣或者專用簽章備案(bi n)后，方可開具處方。（2）無處方權(quán)的（執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科(zhun k)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）醫(yī)師必須在我院有處方權(quán)的醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，并由有處方權(quán)的醫(yī)師審核簽名后，處方才有效。（3）我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格，經(jīng)醫(yī)院審核同意后可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的調(diào)劑資格，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和精神藥品。2.處方分類顏色普通處方為白色。急診處方為淡黃色。兒科處方為淡綠色。麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。第二類精神藥品處方為白

29、色，右上角標(biāo)注“精二”。2.處方書寫要求(1)處方應(yīng)用藍(lán)黑或黑色墨水書寫。醫(yī)師開具處方必須本人親自簽字，不準(zhǔn)他人代簽。不準(zhǔn)事先在空白處方上簽字交他人開處方。(2)處方前記的各項(xiàng)目應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(3)每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?4)處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改；如有修改，必須在修改處簽名(qin mng)并注明修改日期。(5)藥品名稱一律用規(guī)范的中文或者英文名稱書寫。任何(rnh)醫(yī)師或者藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量、要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑(yzh)”、“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必

30、要時，嬰幼兒要注明體重。(6)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。(7)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏揭话悴怀^五種藥品，如患多種疾病，可特殊處理。(8)中藥飲片處方的書寫，可按“君、臣、佐、使”的順序排列。每橫排一般不超過4味藥；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥名之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)在藥名之前寫出。(9)用品用法、用量；應(yīng)按照藥品說明書中的常規(guī)用法用量使用。特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。(10)開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。(11)處方醫(yī)師的簽名

31、留樣和專用簽章必須與藥房留樣簽章的式樣相一致，不得任意改動否則應(yīng)重新登記留洋備案。(12)藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位；重量以克（g）、（毫克mg）、微克（ug）納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）、國際單位（IU）單位（U）、中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑、分別以片、丸、粒、呆為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。3.處方(chfng)的開具(1)醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥里作用(zuyng)、用法

32、、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。(2)醫(yī)師開具處方(chfng)必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品和復(fù)方制劑藥品名稱，開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核，藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。(3)處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限。但有效期最長不得超過3天。(4)處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。(5)門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性

33、疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列資料；二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶口簿、身份證或者其它相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。(6)為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚宦樽硭幤纷⑸鋭﹥H限于院內(nèi)使用。(7)第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏?日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。(8)為門（急）診癌癥疼痛患者和

34、中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一(dy)類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日用量。4.處方(chfng)審核、調(diào)配及管理要求(1)取得藥學(xué)專業(yè)(zhuny)技術(shù)人員任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。(2)具有藥師專業(yè)技術(shù)人員任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。調(diào)配處方時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性、對處方用藥的劑型、劑量、給藥途徑、用法、配伍

35、禁忌，對規(guī)定必須做皮試的用藥，是否注明過敏皮試及結(jié)果等進(jìn)行審核。(3)藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜或處方書寫不合格時。應(yīng)告知處方醫(yī)師、請其確認(rèn)或重新開具處方，并紀(jì)錄在處方調(diào)劑問題專用紀(jì)錄本上，經(jīng)辦藥師應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。(4)藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。較為嚴(yán)重濫用不合理用或者用藥失誤的，藥師要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。(5)藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”；查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品、對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品形狀、用法用量；查用藥合理性、對臨床診斷。(6)發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名(xngmn

36、g)和藥品名稱、用法、用量、發(fā)出時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬作用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。(7)藥師在完成處方審核(shnh)和調(diào)劑后，配方調(diào)劑、復(fù)核應(yīng)當(dāng)在處方上分別簽名（雙簽名）；對于不規(guī)范處方不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。5.處方(chfng)的保存普通處方、急診處方、兒科處方保持期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品處方、第二類精神藥品處方保持期限為2年，麻醉藥品處方和第一類精神藥品處方保持期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。手術(shù)分級管理制度1 手術(shù)分類，根據(jù)國 家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大

37、小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類： (1)一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)； (2)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)； (3) 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)； (4)四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 2 各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定： (1) 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。 (2) 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。 (3) 副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)

38、四類手術(shù)的術(shù)者。 (4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。 (5) 上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。 3 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 (1) 一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。 (2) 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 (3) 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。 (4) 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。病人(bngrn)知情同意制度為

39、減少醫(yī)療糾紛，保障診療活動的順利進(jìn)行，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)(gnj)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、等法律、法規(guī)的要求，制定本制度。（一）、病人知情(zh qng)告知談話制度1、病人入院或在實(shí)施各種檢查、治療、手術(shù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著正確告知的原則，真實(shí)告知的原則，準(zhǔn)確告知的原則，以通俗易懂的語言將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等告知病人或其家屬，及時解答其咨詢，并應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。2、病人入院時，接待護(hù)士要告知病人住院須知、注意事項(xiàng)、應(yīng)遵守的診療秩序和規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理職責(zé)。主管醫(yī)師要告知病人目前病情、初步診斷、目前需要做哪些檢查，可采取

40、的治療方案和方法，擬實(shí)施方案方法的評估及影響病情轉(zhuǎn)歸的因素和注意事項(xiàng)。3、治療過程中，應(yīng)常規(guī)告知病人入院后各項(xiàng)檢查結(jié)果，進(jìn)一步治療方案、用藥情況、副作用、注意事項(xiàng)、病情變化情況的等，并將告知內(nèi)容記入病歷。4、治療過程中需要改變治療方案時，應(yīng)及時將更改的原因、依據(jù)告知病人并征得病人同意。5、創(chuàng)傷性診斷，治療前，要將創(chuàng)傷性操作的名稱、方式、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥、意外損害后果）、風(fēng)險(xiǎn)的防范、操作的醫(yī)師、時間、要求病人注意配合的事項(xiàng)等詳細(xì)告知病人及家屬，并簽署同意書。6、特殊用藥、大型檢查、輸血前，要告知病人或家屬其目的、指征、副作用、費(fèi)用等情況，并征得病人或家屬的同意后方可進(jìn)行。7、病人出院時

41、，必須告知病人目前的健康狀況、出院后注意事項(xiàng)、用藥、飲食及復(fù)查(fch)時間等。8、對無行為能力人及限制行為能力人及特殊情況下的病人，住院時要特別告知，應(yīng)告知家屬或監(jiān)護(hù)人，我們是綜合醫(yī)院，無法作為無行為能力人的臨時監(jiān)護(hù)人，要求(yoqi)他們做好院護(hù)與監(jiān)護(hù)，并將告知的內(nèi)容記入病歷。9、對病人的告知談話(tn hu)，要用通俗易懂、清晰、明了的語言，注意說話方式和態(tài)度，要耐心、體貼和關(guān)懷，態(tài)度親切和藹，語言溫和，避免惡性刺激，講究告知的藝術(shù)和效果。10、要正確處理知情同意與保護(hù)性醫(yī)療制度的關(guān)系，體現(xiàn)人性化的知情同意，根據(jù)病人不同的心理素質(zhì)，不同的疾病，區(qū)別對待。同時在向患者家屬告知的同時還要注意

42、保護(hù)患者的隱私權(quán)。11、對病人的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行；特殊診療、用藥、檢查等由主管醫(yī)師和主治醫(yī)師兩級醫(yī)師進(jìn)行；危、重、疑難、大手術(shù)由科室主任或病區(qū)主任進(jìn)行；有糾紛傾向的告知談話要有醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)辦人員參加。（二）、病人知情同意簽字制度1.病人知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。讓患者享有知情同意權(quán)，不能成為醫(yī)務(wù)人員推卸應(yīng)負(fù)責(zé)任的手段和憑據(jù)。2.診

43、療活動中，在對病人實(shí)施手術(shù)治療、特殊檢查或治療及需尸體解剖時應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。以下情況均應(yīng)簽署同意書：各種手術(shù)及麻醉；有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性，可能(knng)產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能(knng)產(chǎn)生對患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療（如輸血治療等）；臨床(ln chun)試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；對死因有異議需尸檢；其他需要證明已得到病人（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項(xiàng)。3.知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實(shí)精確；字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述

44、、患者及相關(guān)人簽名、日期時間、醫(yī)生簽名。4.簽字同意的第一資格主體是患者本人，只有患者本人才有權(quán)處置自己的身體。所以同意書的簽字應(yīng)是：患者為完全行為能力人時由患者本人或授權(quán)委托的代理人；患者無行為能力或限制行為能力人時由其監(jiān)護(hù)人及法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字（注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親）。手術(shù)過程中治療方案改變，在治療允許的情況下應(yīng)由被委托人簽字；搶救手術(shù)無法取得患者意見，又無家屬或關(guān)系人在場時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出處置方案，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。5.主管醫(yī)師或上級醫(yī)師要用通俗易懂、清晰明了的語言，向病人及家屬真實(shí)、準(zhǔn)確的告知手術(shù)、特殊檢查、治療的名稱、方式

45、、目的、必要性、風(fēng)險(xiǎn)（并發(fā)癥、意外及各種損害的后果）、風(fēng)險(xiǎn)防范、操作醫(yī)師、時間、要求后，方可讓病人在知情的情況下簽字同意。6.簽字(qin z)談話必須由本院的主管醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字談話由兩級醫(yī)師參加，危、重、難、大手術(shù)由科室主任或病區(qū)主任進(jìn)行。（三）、大額醫(yī)療(ylio)費(fèi)用管理制度1、凡在我院就醫(yī)的患者在單項(xiàng)儀器檢查費(fèi)用300元以上/次，單項(xiàng)治療(zhlio)費(fèi)用200元以上/次，單品種藥品費(fèi)用100元以上/次，都要和患者說明清楚，并征求患者同意。2、對于特殊檢查（治療）需要患者或家屬簽名后方能執(zhí)行?；杳曰颊呋蛘Z言表達(dá)不清的患者要征求患者的家屬同意簽名，（病情危重或搶救需要時除外，但過后一

46、定要補(bǔ)上），門診、急診患者寫在門診病歷上，住院患者寫在病情記錄并填寫特殊檢查（治療）單及簽名同意。 3、公費(fèi)及醫(yī)?；颊邔儆谧再M(fèi)支付的費(fèi)用部分都要征求其同意簽字才能執(zhí)行。病案管理制度1. 設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病案的保存與管理工作。2. 門（急）診病歷及住院病歷，應(yīng)分別統(tǒng)一編號。實(shí)行封閉式管理，嚴(yán)防病歷丟失。3. 嚴(yán)禁任何人涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、偽造、隱匿(ynn)、銷毀、丟失、搶奪、竊取病歷。4. 任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)(yngdng)立即歸還。不得泄露患者隱私。5. 患者診療活動結(jié)束后，24小時內(nèi)及時收

47、回門診病歷；患者住院期間，住院病歷由科室統(tǒng)一(tngy)保管；各種檢查報(bào)告單結(jié)果出具后、24小時內(nèi)歸入門診病歷或住院病歷。6. 住院病歷如需帶離病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。需要復(fù)印病歷時，按規(guī)定復(fù)印病歷的客觀部分7. 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，機(jī)構(gòu)指派專人在患者或其代理人在場的情況下封存相關(guān)病歷記錄，專人保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。 概述 1、醫(yī)院內(nèi)必須建立 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=6466342&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 病案室，負(fù)責(zé)全站病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。2、門

48、診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引，依序整理、裝訂成冊，編號存檔。3、本站醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，外單位不予借閱。公安司法部門需要時，必須持有 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=4710323&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 介紹信，經(jīng) HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7904965&ss_c=ssc.citiao.link t /_b

49、lank 醫(yī)務(wù)科同意在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。4、住院病案原則上應(yīng)長久(chngji)保存。病案(bng n)管理員職責(zé)1、醫(yī)院(yyun)內(nèi)必須建立 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=6466342&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 病案室，負(fù)責(zé)全站病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。2、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引，依序整理、裝訂成冊，編號存檔。具體規(guī)定一、病案室病歷管理規(guī)定(一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。(二)只允許患者本人或其代理人、死亡患者 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7534605&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。(三)要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。(四)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室