協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師手冊(共500頁)

1、 內(nèi)科(nik)住院醫(yī)師手冊 轉換(zhunhun)by塵世(chnsh)沉思 總目錄 夜班危重疾病心臟疾病肺部疾病消化疾病酸堿平衡腎臟疾病血液病/腫瘤內(nèi)分泌疾病感染性疾病風濕性疾病神經(jīng)疾病會 診臨床操作附 錄 夜班(ybn)常見夜班(ybn)問題1. 一般(ybn)原則2. 靜脈通路3. 高血糖4. 低血糖5. 禁食病人的口服藥問題急診床旁X片心肺復蘇高級心臟生命支持（ACLS）1. 基本原則2. 室顫和無脈性室速3. 電機械分離（PEA）4. 心臟停搏5. 室速（VT）6. 心動過緩7. 心動過速低血壓低血壓的處理流程高血壓高血壓急癥和次急癥發(fā)熱呼吸困難(h x kn nn)胸痛(xin

2、tn)尿量減少(jinsho)頭痛意識改變（AMS）急性腹痛惡心嘔吐便秘自傷和自殺臨終和死亡老年病人的夜班處理常見夜班問題一般原則l 夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化l 能在白天解決的診治關鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是否進行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜l 白班應對重點病人的病情作詳細交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術）的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關(xinggun)人員l 及時請示上級醫(yī)師，及時申請相關科室(ksh)會診，匯

3、報病情要簡單扼要、重點突出、信息明確l 重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀(zhngzhung)和體征，生命體征是最需要關注和嚴密監(jiān)測的指標l 診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機要求高的急癥，如急性心梗、肺栓塞、急腹癥、腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等l 盡量不更改長期治療方案，只處理當晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療計劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問l 病情判斷不明時，處理應積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理

4、由l 帶病人外出檢查必須首先評估(pn )轉運途中的風險，做好充分準備，縮短病人脫離監(jiān)護、氧氣支持和搶救設備的時間，轉運途中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助l 病情危重，診斷(zhndun)不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解靜脈(jngmi)通路l 如果病人靜脈通路不能使用而護士重建通路困難，首先須權衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅持到次日早晨，則可由更有經(jīng)驗的人員放置外周通路或置入更可靠的靜脈通路如PICC或中心靜脈置管l 暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物l 如果當時必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。如果四肢均無條件好的血管，則應

5、考慮中心靜脈置管l 緊急心肺復蘇時，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加2-3倍，并用5ml NS沖入高血糖l 首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及時回顧此前血糖的控制(kngzh)情況l 如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則可按胰島素劑量速查表（見“常用藥物(yow)用法表”）給予胰島素l 如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐(u t)、低血容量、全身不適、呼吸深快），應進一步積極評價和處理（參看內(nèi)分泌相關章節(jié)）。及時復查生化檢查，重點是動脈血氣、血糖，滲透壓，腎功/電解質和尿常規(guī)。請內(nèi)分泌科會診低血糖l 定義：血糖150次/分時2. 是否(sh fu)為單形的VT？

6、注意(zh y)左室射血分數(shù)l 射血分數(shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因l 射血分數(shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉復3. 是否為多形的VT？注意室速發(fā)生前的QT間期l QT間期延長：提示為扭轉型室速。糾正電解質異常并靜脈予鎂劑?？紤]予超速起搏l QT間期正常：糾正缺血和/或電解質異常。若射血分數(shù)正常，可予b-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。若射血分數(shù)低，靜脈予胺碘酮150mg 心動過緩1. 參見夜班：心跳過緩2. 行12導聯(lián)ECG3. 有無(yu w)嚴重體征/癥狀(zhngzhung)?l 靜推阿托品0.5-1.0mg q3-5分鐘，最大劑

7、量(jling)0.04 mg/kg（多數(shù)病人須給藥3-4次）l 經(jīng)皮臨時起搏l 多巴胺5-20ug/kg/minl 腎上腺素2-10ug/minl 也可試用異丙腎上腺素，0.5 ug/min開始，根據(jù)心率調節(jié)泵速4. 有無2度型房室傳導阻滯或3度房室傳導阻滯？l 置入臨時起搏器 心動過速1. 參見夜班：心動過速2. 病人情況是否血流動力學不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識喪失，低血壓，充血性心衰，心梗）？l 如果由于心率快導致血流動力學不穩(wěn)定直接電轉復3. 如果病人血流動力學穩(wěn)定，行12導聯(lián)ECG并明確心律失常的類型。然后按照具體的心律失常類型予相應治療心動(xn dn)過緩1. 對于可能發(fā)

8、生(fshng)癥狀性心動過緩的病人，應予心電監(jiān)護，呼叫總住院醫(yī)師，并提前床旁備好阿托品和除顫儀2. 當病人出現(xiàn)心動過緩時，首先(shuxin)弄清以下2個問題l 病人是否有相應癥狀或是血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，將病人去枕并采取頭低30平臥位，同時按高級心臟復蘇的流程處理（見夜班：高級心臟生命支持）l 心電圖是否顯示度型或度房室傳導阻滯？如果是，準備放置臨時起搏器（呼叫總住院醫(yī)師及心臟科醫(yī)師）l 心動過緩的誘因是否可以快速糾正？如電解質紊亂、心肌缺血3. 如果病人血流動力學和臨床癥狀相對穩(wěn)定，且沒有高度房室傳導阻滯的表現(xiàn)，則應心電監(jiān)護，設定心率報警下限，同時積極尋找原因分類舉例藥物b-阻滯

9、劑，鈣通道阻滯劑，地高辛，胺碘酮心臟傳導(chundo)系統(tǒng)病竇綜合征，下壁心梗，血管迷走反射，度或度傳導阻滯(z zh)，交界性心律心肌(xnj)和心內(nèi)膜特發(fā)性退行性變（老年性），侵潤性疾?。ńY節(jié)病，淀粉樣變，血色病），結締組織病，手術創(chuàng)傷，心內(nèi)膜炎自主神經(jīng)介導心臟神經(jīng)源性暈厥，頸靜脈竇高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）其它甲狀腺功能低減、低體溫、顱壓增高（Cushing反射）、血鉀過高或過低、阻塞性呼吸睡眠暫停、正常變異（運動員）4. 如果是藥物引起的心動過緩，停藥要謹慎。我們治療的是病人，不是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳性心動過速，導致心肌缺血5. 對于無癥狀的心動過緩病

10、人，放置起搏器的絕對指征是l 度房室傳導阻滯伴RR間期3秒，或清醒時心率40次/分l 慢性雙分支或三分支傳導阻滯出現(xiàn)度房室傳導阻滯或度型傳導(chundo)阻滯心動過速1. 病人是否有癥狀或是血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定(wndng)？如果是，按高級心臟復蘇的流程進行（見夜班：高級心臟生命支持），同時盡快接心電監(jiān)護，將搶救車推過來，建立靜脈通路，準備除顫2. 心動過速的性質是什么(shn me)？做心電圖并快速查體3. 是否是新發(fā)生的問題？最近是否有心動過速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已經(jīng)知道并在病歷里進行了原因分析和處理4. 按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進行分類。對其病因、診斷和治療有任何疑問，呼叫總住院醫(yī)

11、師5. 如為窄QRS波心動過速，見夜班：窄QRS波心動過速的處理6. 如為寬QRS波心動過速，且節(jié)律齊l 室速或室上速伴差傳l 由于室速的后果嚴重，所以對于任何有基礎心臟病的病人出現(xiàn)寬QRS波心動過速，應該首先假定為室速處理直到有足夠證據(jù)能除外室速。見夜班：高級心臟生命支持l Brugada標準(biozhn)（見夜班：寬QRS波心動過速）有助于鑒別(jinbi)室速與室上速伴差傳7. 如果(rgu)為寬QRS波心動過速，且節(jié)律不齊l 室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳l 這種情況下不能給房室結阻滯劑（如腺苷、b-阻滯劑，洋地黃類），因為有可能是房顫伴預激綜合征。房室結阻滯

12、劑可導致沖動1:1沿旁路下傳，進而導致室顫和心臟猝死l 可用普羅帕酮，胺碘酮或電復律窄QRS波心動過速窄QRS波，節(jié)律齊1.竇性心動過速（多考慮心臟外因素）l 疼痛、焦慮、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、發(fā)熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等l 診斷：盡可能找以前的心電圖比較。最大心率220年齡l 治療：對因治療2.交界性心動過速l 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎l 診斷(zhndun)：心率常為100-120次/分，P波缺如(qu r)（隱藏在QRS中）l 治療(zhlio)：對因治療3.房撲成比例下傳l 原因：心房內(nèi)折返性回路l 診斷：下壁及V1導聯(lián)可見房撲波，頻率

13、約300次/分。心室率：2:1房室傳導時為150次/分，3:1房室傳導時為100次/分。當快速窄QRS波心動過速的心室率固定在150次/分時，幾乎都是房撲l 治療：電轉復、房室結阻滯4.房室結折返性心動過速（AVNRT）l 原因：房室結存在不同不應期的雙徑路l 診斷：P波常缺如（逆?zhèn)鱌波隱藏在QRS波內(nèi)）。尋找假R波或假S波有助于診斷。典型者心率為（18020）bpml 治療：房室結阻滯（頸動脈竇按摩、腺苷、b-阻滯劑，鈣通道阻滯劑或普羅帕酮）5.房室折返性心動過速（AVRT）l 原因：房室旁路（預激綜合征）引起大折返回路l 診斷：短RP間期（即RP間期PR間期），可見逆?zhèn)鱌波l 治療：房室結

14、阻滯（同上）6.房速（AT）l 原因：心房組織的自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能亢進或心房異位起搏點起搏l 診斷(zhndun)：長RP間期，典型(dinxng)者心率100ms？如果是，診斷室速（應用這條診斷標準時應注意排除抗心律失常藥物的影響）4. 是否存在房室分離或者室房傳導阻滯？如果是，診斷室速5. 觀察V1導聯(lián)的QRS波形l RBBB型QRS波：V1導聯(lián)主波向上l LBBB型QRS波：V1導聯(lián)主波向下6. 是否存在符合室速波形的情況？l RBBB型QRS波：V1和V6是否同時具有下列典型波形？ECG V6導聯(lián) ECG V1導聯(lián) 如果(rgu)是，診斷室速 l ECG V1或V2

15、導聯(lián) LBBB型QRS波：V1或V6是否符合下列典型波形(b xn)？如果是，診斷室速ECG V6導聯(lián) 7. 按以上步驟進行(jnxng)分析（Brugada標準），若上述(shngsh)所有標準均不符合，則診斷室上速伴差傳（較少見）（敏感性97%，特異性99%）低血壓1. 明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關征象：心動過速、呼吸(hx)加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應盡快完善相關檢查，迅速處理，千萬不要耽誤2. 從血流動力學角度對休克進行分類：低血容量性休克（出血或體液丟失導致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導致心輸出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休

16、克（循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈瓣狹窄，心包填塞等）3. 需考慮(kol)幾個問題l 血壓數(shù)值是否準確？用合適的袖帶手測血壓。注意除外(chwi)因動脈狹窄引起的假性低血壓（例如大動脈炎），可更換對側上肢或下肢(xizh)測量l 若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不要忘記主動脈夾層l 現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張l 平均動脈壓（MAP（收縮壓+2舒張壓）/3）是否60mmHg？MAP80mmHg；如能觸及(ch j)頸動脈搏動，則說明收縮壓60mmHgl 如有心包填塞，須請心內(nèi)科會診行心臟超聲圖檢查

17、及心包穿刺l 如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣減壓，越快越好，不能因為等待胸片結果而延誤治療l 如有過敏，予腎上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點l 合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時氣管插管，控制氣道l 如有感染性休克，關鍵是快速充分補液和應用抗生素7. 如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快l 治療對象是導致休克的基礎病，但幾乎所有的休克都需要評價病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應該迅速大量補液l 大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管l 予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功

18、+腎全+血糖、血培養(yǎng)(piyng)、心電圖、胸片和血氣l 準確(zhnqu)記錄尿量，通常需要留置尿管l 考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈(dngmi)導管，有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等低血壓的處理流程 高血壓高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥，其它情況可以(ky)留給主管醫(yī)生處理 1. 是否相信(xingxn)護士匯報的血壓值？如果有疑問就自己再測一次，注意袖帶的尺寸要合適2. 注意高血壓的病程長短。判斷(pndun)高血壓是原先就有還是突然發(fā)生3. 重點突出(t ch)的病史采集和查體，注意除外一些可引起高血壓的基礎病l 顱壓增高（Cush

19、ing反射）l 終末期腎病、腎衰、腎動脈狹窄l 子癇和子癇前期（病人懷孕？）l 主動脈縮窄（上肢血壓高于下肢）、主動脈夾層（雙上肢血壓不等）l 內(nèi)分泌疾?。菏茹t細胞瘤、庫欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢l 疼痛、焦慮（排除性診斷）l 突然停用某些降壓藥物（b-阻滯劑，ACE ，a-阻滯劑）l 藥物過量（安非他命）和藥物相互作用（單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥）l 毒品：可卡因l 酒精戒斷（心動過速、震顫、意識(y sh)障礙）4. 如果沒有高血壓急癥，且病人無不適主訴，夜間不需過于(guy)積極地處理高血壓高血壓急癥(jzhng)和次急癥1. 高血壓急癥（Hypertensive emergen

20、cy）是指有嚴重臟器病變（腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰）的高血壓，舒張壓通常130mmHg2. 高血壓次急癥（Hypertensive urgency）是指血壓升高200/120mmHg但無嚴重臟器病變3. 注意檢查病人有無以下問題l 腦：頭痛、意識不清、嗜睡、卒中l(wèi) 眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血l 心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變l 腎：尿量少、水腫、血尿4. 對于高血壓次急癥，如果病人高血壓已有相當一段時間，迅速大幅度的降壓反而會引起不適癥狀（甚至加重腦/心肌缺血）。建議降壓治療考慮以下方法l 聯(lián)合(linh)口服用藥，不一定需住院治療

21、l 卡托普利6.25-25mg口服(kuf)tid（用藥(yn yo)前注意血鉀、血肌酐、過敏史）l 美托洛爾5mg 靜脈注射每5分鐘1次3次，如可耐受此靜脈劑量，則繼以美托洛爾口服（12.5-25mg口服bid）l 避免應用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平（可能增加病死率）5. 對于高血壓急癥，需要住院治療。應予心電血壓監(jiān)護，應用靜脈藥物降壓，在最初1-2小時內(nèi)血壓下降不應超過最高值的25%，在2-6小時內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（0.5mg/h開始，2小時后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）6. 特殊情況l 急性腦卒中

22、病人，高血壓常是代償性的，只要BP38.5，或粒細胞減少、移植和透析病人T38時，應該給予處理。沒有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預后，因此關注的重點應是導致發(fā)熱的基礎疾病2. 鑒別診斷的范圍相當廣泛：l 感染(gnrn)（肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、骨、關節(jié)、導管、異物）l 炎癥(ynzhng)（結締組織病、胰腺炎、心梗）l 腫瘤(zhngli)（淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉移性低分化腺癌）l 藥物熱（排除性診斷；b內(nèi)酰胺類抗生素、抗結核藥、兩性霉素及化療藥物是常見原因）l 肺栓塞或深靜脈血栓l 手術或創(chuàng)傷l 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。顾钃p傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作）l 內(nèi)

23、分泌系統(tǒng)疾?。I上腺皮質功能不全、甲亢、酮癥酸中毒）l 其它（誤吸、輸血反應、血腫）3. 住院3日后，院內(nèi)感染和藥物熱的幾率顯著增加l 常見院內(nèi)感染：肺炎、泌尿系感染、導管相關性血行感染、傷口感染和抗生素相關性腸炎l 相對(xingdu)少見：褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎（胃管、經(jīng)鼻氣管插管）4. 藥物熱在住院病人中很常見。診斷線索包括：皮疹(pzhn)、高嗜酸細胞血癥，發(fā)熱有時間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好，沒有院內(nèi)感染的證據(jù)。一定要記得看一眼醫(yī)囑單！5. 處理：首先(shuxin)判斷病人病情是否平穩(wěn)l 監(jiān)測血壓，警惕低血壓和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的體征；注意神

24、志和尿量；查血氣（要包括乳酸）l 如果生命體征不平穩(wěn)，請示總住院醫(yī)師并做好轉ICU/MICU的準備l 有重點地進行病史采集和查體。做進一步實驗室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)和胸片）l 血培養(yǎng)；如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過3次，通常不需再抽6. 治療l 大多數(shù)情況下應控制經(jīng)驗性抗生素的使用，除非有明確的感染征象（如胸片有新的侵潤影）或感染風險極大（如粒缺發(fā)熱）l 如果病人血流動力學不穩(wěn)定或有其它全身性感染(gnrn)或感染性休克的征象，應積極給予經(jīng)驗性抗生素治療（參見危重疾?。焊腥拘孕菘耍﹍ 物理(wl)降溫：冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦?。ㄑ“鍦p少者禁用）l 退熱藥物：（注意均有可能(knng)影響肝功

25、能、血小板和白細胞數(shù)） 口服：泰諾林650mg；尼美舒利50-100mg；對乙酰胺基酚1-2片；巴米爾0.3-0.5g 置肛：消炎痛拴1/3-1/2支 肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉爾0.9-1.8g 靜脈：阿沙吉爾0.9-1.8g；人工冬眠 注意發(fā)熱可加強宿主的免疫反應，而定期給予退熱藥物可掩蓋疾病過程延誤診斷和更換抗生素的時機。因此給予退熱治療應有充分的理由，例如病人因發(fā)熱而極度不適、高熱引起意識障礙（尤其是老年人）或不耐受高代謝狀態(tài)的心臟病l 注意高熱不顯性失水增加以及退熱時大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困難(h x kn nn)1. 低氧的常見(chn jin)原因

26、l FiO2低：如高原病l 通氣(tng q)不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，常伴有PaCO2升高l 彌散障礙：如肺水腫、肺間質病、卡氏肺孢子菌肺炎l V/Q比例失調：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺間質病等。l 分流：對高濃度吸氧反應差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等2. 鑒別診斷l(xiāng) 呼吸 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機械通氣的病人尤應警惕 肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應盡早考慮 誤吸：常見于意識

27、(y sh)障礙的病人 支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎(fiyn)及哮喘/COPD 上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應牢記上氣道梗阻的病人早期往往(wngwng)沒有血氧下降 ARDS：常見于有其它基礎病的住院病人（如全身性感染），進展快，雙肺彌漫侵潤影，PaO2/FiO260mmHg，或SpO292%?？捎帽菍Ч埽ㄗ畲驠iO2約40%）、普通面罩（可達50%）和儲氧面罩（可達90%），麻醉機可提供純氧。后面三種應用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考慮Venturi面罩） 其他問題包括氣道濕化、排痰、血氣結果的分析和氣管插管等。如有問題，盡早呼總住院醫(yī)師l b受體激動劑 治療氣道

28、痙攣（哮喘/COPD） 要記住除了哮喘/COPD，還有許多其它疾病可引起哮鳴音（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別l 利尿劑 病史和查體提示可能有充血性心衰的病人考慮應用速尿l 評價是否有氣管插管指征（參見危重疾?。簷C械通氣）。部分病人可考慮應用無創(chuàng)通氣（參見危重疾?。簾o創(chuàng)通氣）l 一旦病人病情相對(xingdu)平穩(wěn)，同時有了檢查回報，針對病因治療胸痛(xin tn)1. 立即檢查(jinch)生命體征（包括SpO2）2. 對于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應該一邊問病史一邊做心電圖，注意和以前的心電圖進行比較3. 看一下交班記錄和病程記錄4. 病史詢問和查體注意：首先要除外某

29、些致命性的疾病，這比明確診斷更重要。常見的致命性疾病有l(wèi) 急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險因素，典型癥狀是壓榨性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動過緩者提示病情嚴重，要特別關注；及時復查ECG和心肌酶l 主動脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，雙側脈搏/血壓不對稱l 氣胸(q xin)：COPD史、外傷史、聽診呼吸音減低，叩診(ku zhn)過清音、氣管向健側偏移和低氧血癥l 肺栓塞：呼吸窘迫、心率(xn l)增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血l 食道穿孔和縱隔炎：多見于術后病人5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、食道痙攣

30、、食道念珠菌病、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze綜合征）、焦慮（除外性診斷）6. 治療：如果疑診心絞痛，予鼻導管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收縮壓30%，請胸外科行胸腔置管和閉式引流。如果是張力性氣胸，直接在患側第2肋鎖骨中線處插入大號針頭排氣，不能因為等胸片回報而耽誤治療9. 如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動脈造影或肺V/Q顯像，及時開始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓10. 胸痛消失后一定要復查ECG并記錄整個過程尿量減少1. 正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：400ml/d，無尿：200ml則提示膀胱尿潴留，應留置尿管。尿潴留的常見原因包括：前列腺肥大、藥物的

31、抗膽堿能副作用（阿托品、654-2等）5. 處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。（見腎臟疾?。杭毙阅I功能衰竭）l 如病人不存在容量負荷過多或梗阻性因素，也無充血性心衰病史，可進行容量負荷試驗（250-500ml生理鹽水快速靜點，半小時內(nèi)點完）。如果試驗有效，則繼續(xù)按腎臟疾病章節(jié)中所述進行處理l 要始終對容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影劑腎病和藥物腎毒性保持高度(god)警惕l 注意有無容量過多(u du)、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況l 很多藥物(yow)需調整劑量6. 如果病人有充血性心衰或容量過多，可予利尿劑。尿量增加有利于簡化臨床處理，但不清楚能否改善預后，因此

32、不推薦單純?yōu)榱嗽黾幽蛄慷褂美騽﹍ 如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時，通常會有自發(fā)利尿，此時將輸液速度調慢即可l 如有充血性心衰，可予速尿20-80mg靜脈注射l 對于無尿/少尿型腎衰，及時透析治療7. 并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識障礙、電解質紊亂（尤其是高鉀）和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征頭痛1. 頭痛是常見的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應警惕嚴重器質性疾病：新近出現(xiàn)的頭痛，“有生以來最嚴重”的頭痛，進行性加重的頭痛，異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時誘發(fā)頭痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲2. 易導致頭痛(tutng)的嚴重器質性疾病l 腦

33、膜炎：發(fā)熱(f r)，頸痛/頸強直。立即行腰穿明確診斷(zhndun)，不要拖到第二天！若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應立即開始抗生素治療。參見感染性疾?。耗X膜炎l 蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾?。耗X出血）：突發(fā)性，頸強直，極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴重”的頭痛）。如果已確診該病，頭痛突然加重，需考慮梗阻性腦積水，應抬高床頭，靜點甘露醇，請神經(jīng)外科會診有無必要側腦室引流l 腫瘤：嚴重程度不一，常在臥位或低頭時加重，可因頭痛而影響睡眠，MRI的診斷價值最大l 青光眼：老年人，眼痛，睫狀充血，視物模糊，瞳孔中度散大l 顳動脈炎：參見風濕性疾?。貉苎?. 反復出現(xiàn)，頭痛性質無變化的良性頭痛l

34、 偏頭痛：常有視覺先兆(xinzho)，畏光，惡心/嘔吐。累及半側頭部，睡眠有助于緩解，陽性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時(xiosh)到數(shù)日。大多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療：確認觸發(fā)因素(yn s)（精神壓力，月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期終止發(fā)作（NSAIDs，舒馬曲普坦，麥角胺），預防發(fā)作（b受體阻滯劑，三環(huán)類藥物，鈣通道阻滯劑，抗驚厥藥）l 叢集性頭痛：常見于20-50歲的男性。單側，眶周/眶后痛，疼痛劇烈，發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時，50%的病人發(fā)作期對酒精敏感。終止發(fā)作：吸氧6L/min15分鐘，舒馬曲普坦短期治療。預防（鈣通道阻滯劑，麥角胺，鋰鹽）l 三叉

35、神經(jīng)痛：疼痛為脈沖或槍擊樣，分布多在三叉神經(jīng)第2、3支支配區(qū)域，第1支少見；單側受累，有觸發(fā)點，持續(xù)數(shù)秒。治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d），鋰鹽；若藥物治療無效，可考慮手術解壓或神經(jīng)射頻消融l 緊張性頭痛：常與精神壓力有關，多為全頭痛，有頭顱壓迫感，對于心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應良好意識改變（AMS）1. 鑒別(jinbi)診斷：（記憶要訣：MOVE STUPID）l 代謝(dixi)（Metabolic）：VitB12、VitB1缺乏(quf)，肝性腦病l 缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見于高碳酸血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒l

36、 血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫癲、DICl 電解質（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷l 內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外還能導致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質醇水平升高/降低l 癲癇（Seizures）：發(fā)作后（意識障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復雜部分發(fā)作l 腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫（Temperature）：高熱或低體溫l 尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征l 精神性（Psychiatric）：排除性診

37、斷l(xiāng) 感染(gnrn)（Infection）：任何類型，包括(boku)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性休克l 藥物(yow)（Drugs）和退行性?。―egenerative）：如Alzheimer病，帕金森病和Huntington病2. 初步評估l 立即查指血血糖和血氣l 鼻導管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射 需注意的關鍵癥狀：發(fā)熱，心動過速，氧飽和度下降，肌陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣震顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示代謝異?？赡苄源?神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參見神經(jīng)疾?。喝绾螜z查昏迷病人 輔助檢查：

38、血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG，血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定 在有局灶定位體征或有腦血管事件危險的病人，應行頭顱CT。若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大），應及時請神經(jīng)外科會診，并及時予甘露醇，考慮機械通氣 腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人(bngrn)，參見感染性疾病：腦膜炎及操作：腰穿急性(jxng)腹痛右上腹上腹左上腹肝臟(gnzng)：膿腫/腫瘤破裂、急性肝炎膽系：膽囊炎/膽管炎、蛔蟲、膽絞痛、膽囊扭轉、穿孔結腸肝曲：結腸癌腹外：胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、心梗、肺炎胃十二指腸：胃腸炎、粘膜脫垂、潰瘍、腫瘤、穿孔、胃擴張、扭轉(nizhun)胰腺(yxin)：胰腺炎、膿腫腹主動脈和門靜脈：

39、動脈瘤/夾層(jicng)、門靜脈/肝靜脈血栓形成腹外：心梗、心包炎脾：梗塞、破裂、扭轉結腸脾曲：腸梗阻、結腸癌腹外：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛右腰腹臍周左腰腹腎：結石、梗塞、腎盂腎炎、破裂輸尿管：結石、血塊胰腺：同上小腸：出血壞死性腸炎、腸梗阻、套疊、扭轉、穿孔腸系膜：急性(jxng)動脈栓塞、動脈(dngmi)粥樣硬化、靜脈(jngmi)血栓形成、淋巴結炎同右側右下腹下腹左下腹闌尾：炎癥、穿孔、膿腫回腸：炎性腸病、憩室炎、疝氣附件：卵巢囊腫扭轉、破裂、輸卵管炎急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮扭轉、子宮內(nèi)膜異位、痛經(jīng)結腸：同右側、急性乙狀結腸憩室炎附件：同右側彌漫性或部位不定 腹膜(fm)：腹膜

40、炎腸：穿孔(chunkng)、機械性腸梗阻(gngz)、缺血性結腸炎網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜扭轉代謝：尿毒癥、卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、高脂血癥、低鈣、低鈉中毒：鉛、鉈風濕性疾?。哼^敏性紫癜、結締組織?。ㄈ鏢LE、白塞病、血管炎）神經(jīng)：癲癇、神經(jīng)官能性、脊柱病變惡心嘔吐1. 一線藥物l 異丙嗪（非那根）12.5-25mg口服/肌肉注射q4-6h，Prnl 胃復安10mg 口服/靜脈注射q4-6h Prn2. 二線(r xin)藥物l 格拉司瓊和昂丹司瓊，通常僅用于化療或抗膽堿能藥物(yow)過量引起的惡心/嘔吐(u t)3. 注意l 嘔吐可能由于腹腔內(nèi)病變造成，也可能由于系統(tǒng)性疾病造成，后者往往病

41、情嚴重，必需認真對待l 必需牢記嘔吐可能是某些嚴重系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)，如：急性心梗、心律失常、顱內(nèi)高壓、腦卒中、酮癥酸中毒、腎上腺皮質功能不全l 腹腔臟器病變需警惕胰腺炎、膽囊炎和腸梗阻l 病史采集應注意有無其他伴隨癥狀，如眩暈，頭痛，胸痛，腹痛，腹脹，排氣排便情況等。進行針對性查體l 記得看一下病人的醫(yī)囑單，惡心嘔吐是許多藥物常見的副作用，例如化療藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥l 急診就診的嘔吐病人還應想到中毒的可能，例如食物中毒，CO中毒等l 許多止吐藥的常見副作用是嗜睡，單藥治療(zhlio)無效時可考慮聯(lián)用止吐藥l 嘔吐最嚴重的后果是導致誤吸，因此對于意識障礙和不能自主(zzh)保護氣道的病人，必需及

42、早置入胃管引流l 嚴重嘔吐的病人需及時(jsh)補液治療，應考慮到病人實際的體液丟失可能遠比嘔吐物的量要多（例如腸梗阻和胰腺炎）便秘1. 首先注意有無醫(yī)源性因素：低鉀、應用阿片類藥物、抗膽堿能藥物或鈣離子拮抗劑2. 胃腸動力檢查有助于鑒別便秘的病因：出口梗阻型，慢通過型和混合型3. 如果病人有糞塊干結或腸梗阻，應禁食水，否則會使病情加重引起疼痛甚至胃腸道穿孔。用通便藥前一定要做肛診和腹平片，以除外腸梗阻4. 肛門括約肌功能異常的病人不要用含鎂瀉藥（硫酸鎂）5. 長期應用麻醉鎮(zhèn)靜劑或長期臥床的病人可予大便(dbin)軟化劑（乳果糖，聚乙二醇4000）、番瀉葉或灌腸(gunchng)6. 嚴重便秘

43、病人(bngrn)常常需要多種治療措施，單用大便軟化劑常無效7. 治療原則：“先下后上”l “先下”：開塞露、甘油灌腸劑或肥皂水灌腸l “后上”：硫酸鎂30ml口服qid prnl 花生油或食用植物油30-40ml bidl 如果上述措施對于阿片類藥物誘發(fā)的便秘病人無效，可考慮口服納洛酮。由于納洛酮吸收得很少，因此對于鎮(zhèn)痛作用無影響自傷和自殺1. 危險人群l 惡性腫瘤l 治療效果差或疾病終末期l 造成嚴重軀體痛苦的慢性疾病l 有精神障礙、抑郁癥、性格多疑、敏感脆弱l 家庭關系不良l 經(jīng)濟條件差2. 常見方式l 跳樓l 拔輸液管路、拔氣管(qgun)插管l 服藥(f yo)l 切割(qig)大血

44、管l 自縊3. 處理l 預防：關注危險人群，及時發(fā)現(xiàn)、予以情緒疏導、向家屬交待危險、專人陪護、加強夜間巡視、調整床位（避免靠近陽臺）、盡量避免讓病人接觸到能自傷的器具（如刀片等）l 一旦發(fā)現(xiàn)，首先檢查生命體征。如果生命體征不平穩(wěn)（或消失），立即開始復蘇搶救（參加夜班：高級心臟生命支持）。建立氣道和靜脈通道，予心電監(jiān)護l 一定要保持鎮(zhèn)靜！迅速通知護士，清除無關家屬和人員，避免在病房大聲呼叫。盡快通知總住院醫(yī)師和相關家屬l 如果生命體征尚平穩(wěn)，進一步明確自傷/自殺方式、發(fā)生時間（服藥者有助于決定是否需洗胃）。注意：警惕病人同時采取兩種以上的方式（如先服藥后割腕）l 有創(chuàng)傷的病人，需檢查有無內(nèi)臟、血

45、管、神經(jīng)(shnjng)、骨骼損傷，清潔傷口、止血、包扎（請基本外科、血管外科和骨科會診）l 防止(fngzh)病人再次采取自傷/自殺行為，嚴密監(jiān)視，清除危險因素，必要時予適當(shdng)鎮(zhèn)靜和約束l 不影響搶救的前提下，盡可能保護現(xiàn)場，留取物證，以便警方取證4. 通知一線：內(nèi)科總住院醫(yī)師二線：院總值班、醫(yī)務處、保衛(wèi)處三線：根據(jù)具體情況呼相關科室會診，例如急診科，ICU/MICU或麻醉科（困難氣管插管時），必要時應通知警方臨終和死亡病人臨終或去世常常在夜班發(fā)生，妥善處理非常重要1. 對于基礎疾病無法逆轉的病人，治療目的是減輕病人痛苦：注意不是要“放棄”病人，而是要把關注的焦點從干預疾病本身轉

46、向減輕病人痛苦l(xiāng) 應盡早（最好在白天，上級醫(yī)師在場時）向病人的家屬和朋友解釋“減輕痛苦”的含義，讓他們知道應如何取舍治療，明確表達對有創(chuàng)治療措施的態(tài)度（是否(sh fu)實施中心靜脈置管，氣管插管和電除顫等創(chuàng)傷性搶救措施）l 選擇合適的環(huán)境(hunjng)（保證不被打擾）向家屬交代病情，注意穩(wěn)定家屬的情緒2. 病人去世后：醫(yī)師是死亡的目擊者，確認(qurn)者和記錄者，因此有很多工作要做l 宣布并記錄死亡：確定病人對語言和動作刺激無反應，沒有自主呼吸，沒有脈搏和心音，神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失（瞳孔，角膜和咽反射）；ECG示為直線l 清理病人身上的管路（包括中心靜脈導管、氣管插管等）。中心靜脈導管拔出后

47、應縫合穿刺點；皮下隧道式的中心靜脈置管和永久性心臟起搏器如何處理應咨詢?？漆t(yī)師l 填寫相關文書（死亡證明書，死亡記錄，搶救記錄等）l 通知并安慰家屬，盡量動員尸體解剖l 通知太平間3. 通知(tngzh)家屬l 家屬對病人死亡消息的心理準備差別很大。盡量(jnling)在合適的環(huán)境下告知這一消息，對尸體簡單處理以便家屬告別l 通知(tngzh)的語言應簡潔明了，但不顯得突兀l 如果家屬對于病人死亡毫無思想準備，最好能堅持搶救直至家屬來到醫(yī)院。逐步將死亡的消息告知家屬，可考慮分階段措詞：（1）病人情況很不好，我們正在積極搶救；（2）雖然積極搶救，但是生命體征還是沒有恢復，恐怕希望不大；（3）病人

48、始終沒有恢復生命體征，我們在做最后的努力；（4）病人已經(jīng)去世l 允許家屬有一定程度的感情宣泄，但不能讓局面失去控制，如果家屬人數(shù)眾多，更應注意對局面的把握?？梢宰尣糠旨覍賲f(xié)助照顧某些情緒失控的家屬l 通知家屬后，應提供力所能及的必要幫助，解答他們的問題l 及時通知總住院醫(yī)師，尤其是有潛在醫(yī)療糾紛的時候老年病人的夜班處理1. 如何避免藥物副作用l 所有藥物都應該(ynggi)從低劑量開始，緩慢加量l 對藥物副作用導致(dozh)病情加重保持足夠的警惕l 盡量(jnling)簡化醫(yī)囑，服用4種以上藥物將顯著增加相互作用的可能l 盡量避免使用抗膽堿能藥物（可能會誘發(fā)譫妄，尿潴留等）l 謹慎使用對精神

49、系統(tǒng)有影響的藥物，如安眠藥，麻醉藥，地高辛以及降壓藥。從低劑量開始，緩慢加量l 病人有COPD嗎？如有，慎用安定或其他類型的鎮(zhèn)靜劑l 病人有心律失常的可能嗎？如有，不要用三環(huán)類抗抑郁藥l 如無特殊必要，不要對門診和日間常規(guī)用藥方案作大的改動2. 如何讓病人在夜間休息l 盡量避免夜間利尿l 安眠藥：可用安定類藥物l 夜間盡量減少環(huán)境刺激（電視，燈光或噪音等）3. 尿管l 必須有明確指征才用，因為40%的院內(nèi)感染來自泌尿系統(tǒng)l 發(fā)生菌尿的可能性每天增加5%，增加病死率和住院時間l 可采用間斷導尿，避孕套樣尿管或尿布等其他方法代替導尿管l 如果必須放置導尿管，應盡快(jnkui)拔除4. 胃管l 誤

50、吸風險(fngxin)：對于嚴重意識障礙的老年病人，長期留置胃管并不能減少誤吸（就誤吸風險來說，空腸造瘺并不優(yōu)于胃造瘺，后者也并不優(yōu)于胃管，胃管尖端在十二指腸也并不優(yōu)于在胃內(nèi)）l 如果置入胃管是為了營養(yǎng)支持，在置入之前(zhqin)，先試用病人喜歡吃的容易消化的食物5. 約束措施l 對于嚴重譫妄，對抗治療的病人，約束無疑是必要的，但必須控制好約束的時間和指征l 如有可能，盡量少用約束，并減輕約束的程度l 降低床的高度，以免病人從床上摔下造成嚴重后果l 使用約束之前先想一想病人為什么會煩躁不安，否則可能漏診嚴重的潛在疾病l 如果病人因為“亂動東西”而被約束，要好好想想病人是否真的需要這些“東西”

51、。盡量拔除不必要的尿管和胃管 危重(wi zhng)疾病 機械(jxi)通氣無創(chuàng)通氣(tng q)（NIPPV）快速程序氣管插管（RSI）ARDS診療流程機械通氣的常見問題呼吸機相關性肺炎（VAP）晶體液和膠體液休克病人升壓藥物的初始選擇全身性感染的早期目標指導治療中心靜脈導管和發(fā)熱感染性休克的診治機械通氣1. 氣管插管指征l 難以糾正的低氧血癥（儲氧面罩吸入100%純氧，PaO255mmHg，pH7.25）；值得注意的是COPD病人常能耐受50-70mmHg以上的PaCO2而沒有酸中毒，因此決定是否需要機械通氣的是pH值而不是PaCO2l 無效(wxio)呼吸l 呼吸肌疲勞(plo)（呼吸頻

52、速伴PaCO2升高(shn o)）l 保護氣道的需要l 上呼吸道梗阻l 感染性休克或嚴重創(chuàng)傷的病人插管指征應適當放寬l 心肺復蘇2. 通氣模式l A/C（輔助控制通氣）：最常使用的通氣模式。該模式下若呼吸頻率設為12次/分，潮氣量為700ml，則病人每分鐘至少接受呼吸機12次通氣，每次均為700ml。如果病人能自主觸發(fā)呼吸，呼吸機每次也將送出700ml的通氣量。因此，在該模式下若病人自主呼吸過強導致呼吸頻率過快，可能造成呼吸性堿中毒l SIMV（同步間歇指令通氣）：該模式下若呼吸頻率設為12次/分，潮氣量為700ml，則病人每分鐘至少接受呼吸機12次通氣，每次均為700ml。12次機控呼吸以外

53、病人可以進行自主呼吸，但是除非加用壓力支持，否則病人的自主呼吸將得不到呼吸機的支持。注意：該模式比AC模式需要病人做更多的呼吸功。SIMV常常用于脫機，但目前為止沒有證據(jù)表明SIMV在脫機方面有何特殊優(yōu)勢，在部分研究中甚至不如T管和PSl PCV（壓力(yl)控制通氣）：設定PEEP和呼吸頻率(pnl)。然后調整吸氣壓力以得到滿意的潮氣量。該模式最大的優(yōu)點在于可以控制氣道壓力（防止氣壓傷）并提供較高的吸氣流速（縮短吸氣時間，減少內(nèi)源性PEEP），一般(ybn)用于ARDS。最大的缺點在于不能保證穩(wěn)定的潮氣量。l PS（壓力支持通氣）：所有呼吸均由病人控制，病人自主觸發(fā)呼吸并控制吸氣時間，呼吸機

54、根據(jù)所設定的壓力給予支持。當病人的呼吸狀況不穩(wěn)定時不要采用該模式，因為PS只能提供部分支持。注意：PS可以和SIMV聯(lián)用l CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓）：在整個呼吸過程中呼吸機保持氣道內(nèi)正壓。相當于將PEEP設為CPAP的壓力水平，并將PS設為零。該模式廣泛應用于無創(chuàng)通氣，但在有創(chuàng)通氣中應用較少，偶爾用于脫機3. 呼吸機的初始設置l 模式：A/C或SIMVl 頻率12（COPD/哮喘病人應更低一些）l 潮氣量（VT）8-10ml/kg（ARDS病人需參考相關指南）l 吸呼比（I:E）1:2-1:4l 吸入氧分壓（FiO2）100%（為避免(bmin)氧中毒需盡快減至60%以下(yxi)）l 壓力

55、(yl)支持（PS）5-10（5cmH2O的壓力用于克服氣管插管本身帶來的氣道阻力）l 呼吸末正壓（PEEP）0-15（開始時要低一些；哮喘和COPD病人經(jīng)常產(chǎn)生“內(nèi)源性PEEP”，使用外源性PEEP需謹慎）4. 調節(jié)呼吸機參數(shù)：一個最簡單的思路l PaO2低：調高FiO2或增加PEEP（使更多的肺泡參與通氣）l PaCO2高：增加潮氣量，增加呼吸頻率，減少死腔通氣（吸痰，應用支氣管擴張劑等）5. 脫機指征l 最初導致機械通氣的疾?。ɡ鏑OPD急性加重）已被糾正l 肺部感染得以控制l 病人病情穩(wěn)定，意識清醒；鎮(zhèn)靜劑的劑量已減至最小l FiO260mmHgl 分鐘通氣量10L/minl 呼吸(

56、hx)頻率20l Tobin指數(shù)(zhsh)（自主呼吸頻率/潮氣量（L）105l 死腔百分比（PaCO2PexpirCO2）/PaCO2）50%6. 脫機的模式(msh)（尚無足夠證據(jù)說明哪種方法更好）l 按醫(yī)師的習慣選擇：自主呼吸試驗、T管或CPAP 1-2小時后計算Tobin指數(shù)l 減少SIMV頻率（每12小時減少2-4次/分）調低PST管l PS模式下逐漸調低PS直至CPAP（IPAPPEEP）或T管l 脫機過程中要密切監(jiān)測血氣、呼吸頻率、心率和血壓的變化，決定何時拔管7. 脫機失敗的因素及解決方案（用FAIL TO WEAN有助于記憶）l F（fluid overload）容量過多必要

57、時利尿l A（airway resistance）氣道阻力檢查氣管插管,看是有堵塞還是內(nèi)徑過小，充分吸痰，應用支氣管擴張劑l I（infection）感染脫機前必須充分控制感染l L（lying down）平臥位通氣血流不匹配抬高床頭l T（thyroid, drug toxity）甲狀腺功能，藥物毒副作用查甲狀腺功能，檢查醫(yī)囑單l O（oxygen）氧氣(yngq)脫機時提高FiO2l W（wheezing）喘鳴予霧化解(hu ji)痙治療l E（electrolytes, eating）電解質，進食(jnsh)糾正K/Mg/P/Ca異常，足夠的營養(yǎng)支持l A（anti-inflammato

58、ry）抗炎哮喘/COPD病人需要激素治療l N（neuromuscular disease）神經(jīng)肌肉病變考慮重癥肌無力、脊髓側索硬化、危重病多發(fā)神經(jīng)肌病、類固醇性/癱瘓性神經(jīng)疾病等；注意保證病人意識清醒8. 何時氣管切開l 若預計機械通氣時間可能較長，通常在開始通氣后第2周行氣管切開（可提高病人舒適度，并有利于清除分泌物）l 目前尚無證據(jù)表明更早氣切能否改善預后l 若病人有機會近期脫機，則保持氣管插管在3周以內(nèi)是可以接受的無創(chuàng)通氣（NIPPV）1. 證據(jù)(zhngj)：對15個有關(yugun)急性呼吸衰竭的隨機對照臨床試驗的薈萃分析表明，NIPPV可以(ky)降低病死率，減少機械通氣的需要及

59、縮短住院時間。研究表明NIPPV可以降低總病死率約45%，在COPD亞組中可以高達61%2. 適應癥l 最適合于慢性阻塞性肺疾病急性加重并出現(xiàn)型呼衰的病人l 推薦作為COPD急性加重的一線治療（可改善氧合，減少二氧化碳渚留，糾正酸中毒，減少機械通氣的需要，縮短住院時間，提高生存率）l 急性充血性心衰：可以減輕后負荷，改善氧合，緩解呼吸困難。但有可能增加心肌缺血的發(fā)生率，對于高危病人要注意l 肺炎導致呼衰：小規(guī)模的研究顯示NIPPV可能有益，但失敗率高，不做為常規(guī)推薦l 急性肺損傷/ARDS：NIPPV對這類病人無效且可能非常有害，會延誤氣管插管的時機。因此除非病人接受機械通氣后有很高的感染風險

60、（如器官移植或免疫力受損的病人），一般不考慮NIPPV3. 禁忌癥：以下病人通常(tngchng)不考慮NIPPV治療(zhlio)l 呼吸(hx)心跳驟停l 呼吸以外的其他臟器功能衰竭l 嚴重的意識障礙（格拉斯哥昏迷評分10分）l 活躍的上消化道出血或咯血l 血流動力學不穩(wěn)定l 面部或顱腦手術，創(chuàng)傷或畸形l 上氣道梗阻（不包括OSAS）l 不能配合呼吸機/保護氣道l 不能自主清除分泌物l 誤吸風險很高4. 并發(fā)癥l 使用不當會增加并發(fā)癥和病死率（NIPPV可能延誤本應接受有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭，例如急性肺損傷和ARDS）l 面罩擦傷皮膚，氣流刺激眼球，病人不耐受等l 胃脹氣5. 預示NIPPV失