第8章泌尿調(diào)節(jié)

1、第8章泌尿調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié) （一）滲透性利尿（小管液中溶質(zhì)的濃度的影響） 小管液中溶質(zhì)所形成的滲透壓，是對(duì)抗腎小管重吸收水的力量。 滲透性利尿（osmotic diuresis）：指當(dāng)腎小管內(nèi)有大量未被重吸收的溶質(zhì)存在時(shí)，小管液溶質(zhì)濃度增加、滲透壓升高，防礙水的重吸收而引起的尿量增多現(xiàn)象稱為滲透性利尿。 臨床利用滲透性利尿消除水腫。（二）球-管平衡（glomerulotubular balance） 概念：近端小管的重吸收率始終為腎小球?yàn)V過率的65%70%的定比重吸收現(xiàn)象,稱為球-管平衡。 機(jī)制：定比重吸收的機(jī)制與近端小管周圍毛細(xì)血管血壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。 腎血流量不變時(shí)（管-球反饋

2、），腎小球?yàn)V過率增加 管周毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少、毛細(xì)血管壓降低組織 間液進(jìn)入毛細(xì)血管的速度加快 管周毛細(xì)血管網(wǎng)的內(nèi)血漿膠體滲透壓升高組織 間液進(jìn)入毛細(xì)血管的速度加快 生理意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球?yàn)V過率的增減而有較大的變動(dòng) 二、神經(jīng)調(diào)節(jié)（一）腎交感神經(jīng)的作用 腎交感神經(jīng)興奮可使腎臟排水排鈉減少 機(jī)制： 1NE激活受體入球和出球小動(dòng)脈收縮 腎血漿流量 腎小球?yàn)V過率 2 NE激活受體球旁細(xì)胞釋放腎素 循 環(huán)血中的 A和醛固酮含量 腎小管對(duì) NaCl和水的重吸收 3NE激活受體近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重 吸收Na+、 Cl-和水 （二）腎交感神經(jīng)參與的反射 1. 心肺感受器引起的反射 血容

3、量刺激容量感受器經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓 心血管中樞 腎交感神經(jīng)抑制腎血流量腎臟排 鈉、排水增多 2. 竇弓反射 動(dòng)脈血壓刺激竇弓感受器經(jīng)舌咽、迷走神 經(jīng)傳入延髓心血管中樞腎交感神經(jīng)抑制腎血流量 腎臟排鈉、排水增多 三、體液調(diào)節(jié)（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS) 腎內(nèi)存在RAAS的各個(gè)成分，稱為腎內(nèi)RAAS 1. 血管緊張素對(duì)尿生成的調(diào)節(jié) 腎素分泌部位：腎小球旁器的近球細(xì)胞或稱球旁細(xì) 胞 對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)： 1血管平滑?。?a. 增加總外周阻力，升高動(dòng)脈血壓 b. 使出球小動(dòng)脈收縮，系膜細(xì)胞收縮 2直接刺激近端小管對(duì)NaCl的重吸收 3刺激醛固酮的合成和分泌，增加遠(yuǎn)曲小管和集 合管重吸收鈉

4、、水，分泌鉀 4使垂體后葉釋放的ADH增加，使水的重吸收增 加，尿量減少。 醛固酮腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II肺腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) A血壓 腎近球細(xì)胞 腎血流 灌注 腎素 血管緊張素原（肝臟合成） AI（十肽） 肺轉(zhuǎn)換酶AII （八肽）血管緊張素酶AAIII（七肽）腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮分泌 腎保鈉、保水 排鉀、尿少血管收縮等作用 （-） （-）2.腎素分泌的調(diào)節(jié)1腎內(nèi)機(jī)制 腎血流灌注減少或腎動(dòng)脈狹窄時(shí)腎素分泌 a. 動(dòng)脈血壓下降腎血流灌注減少入球小A 牽張感受器的刺激減弱。 （有人認(rèn)為致密斑和球旁細(xì)胞接觸時(shí)，腎素分 泌減少，腎血流灌注減少時(shí)不能接觸，所以分

5、 泌增多） b. 流經(jīng)致密斑的Na+（或GFR ） （流經(jīng)致密斑的Na+、或小管液的量減少時(shí)腎 小管口經(jīng)小和球旁細(xì)胞接觸少腎素分泌 ） 血Na+ 濃度降低時(shí)腎素分泌 2神經(jīng)機(jī)制 腎交感神經(jīng)興奮時(shí)NE激活近球細(xì)胞受體腎素 分泌 3體液機(jī)制 腎臟合成的前列腺素PGE2和PGI2、 E, NE分泌 增加時(shí)腎素分泌 A、ADH、內(nèi)皮素、心房鈉尿肽、內(nèi)皮舒張因 子抑制腎素釋放3. 醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié) 醛固酮的分泌部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶 作用： 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管的主細(xì)胞重吸收Na+和排出K+，具有保Na+排K+的作用 作用機(jī)制： 醛固酮的作用機(jī)制醛固酮（類固醇激素）進(jìn)入主細(xì)胞和胞漿內(nèi)的受體結(jié)合，形成

6、激素-受體復(fù)合物激素-受體復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核調(diào)節(jié)特異性mRNA轉(zhuǎn)錄合成多種醛固酮誘導(dǎo)蛋白 醛固酮誘導(dǎo)蛋白的作用1可能是管腔膜的Na+通道2增加線粒體中ATP生成， 為Na+泵提供能量3增強(qiáng)基側(cè)膜Na+泵的活性， 有利于 Na+的重吸收（使 管腔電位變負(fù)）和K+ 的分 泌以及Cl-的重吸收，同時(shí) 水的重吸收增加ATPNa+K+K+Na+ 小管液 組織間液 Tubular CellATPNa+Na+ Cl-Cl-K+H2O醛固酮分泌的調(diào)節(jié)1 受血管緊張素調(diào)節(jié)（RAA系統(tǒng)） 近球細(xì)胞分泌的腎素A、A生成腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮合成和分泌2 受血K+血Na+濃度的調(diào)節(jié)（負(fù)反饋調(diào)節(jié)） 血K+ 或血Na+腎上

7、腺質(zhì)球狀帶醛固酮分泌 遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的重吸收和對(duì)K+ 的分泌 血K+ 或血Na+ 腎上腺質(zhì)球狀帶醛固酮分泌 遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的重吸收和對(duì)K+ 的分泌 （血K+變化的調(diào)節(jié)作用較為靈敏） （二）腎內(nèi)激肽釋放酶 激肽系統(tǒng) 腎臟內(nèi) 激肽原 血管舒張素 緩激肽 緩激肽的作用： 1. 使腎臟小血管舒張 2. 抑制集合管上皮對(duì)鈉和水的重吸收，利鈉、利 尿作用 激肽釋放酶 氨基肽酶（三）心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP) 概念：是心房肌合成和釋放的一種多肽（28個(gè)氨基酸）激素。ANP具有促進(jìn)腎臟NaCl和水排出的作用 作用機(jī)制 1腎小球：使入球小動(dòng)脈和

8、出球小動(dòng)脈舒張（尤其前者） 腎血漿流量、腎小球?yàn)V過率 尿量增加 2集合管：a. ANP和遠(yuǎn)曲小管、集合管管周膜上的ANP受體 相結(jié)合激活鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度使管 腔膜上的Na+通道關(guān)閉 NaCl和水的排出 b.抑制ADH對(duì)集合管的作用 3近球細(xì)胞：抑制腎素分泌 4腎上腺：抑制醛固酮分泌 5腦：抑制ADH分泌 （四）內(nèi)皮素 作用 1. 使小動(dòng)脈收縮 2. 腎血流量減少、系膜細(xì)胞收縮（Kf 減?。?GFR 3. 輕度抑制集合管上皮鈉泵鈉的重吸收減少 4. 刺激心房肌細(xì)胞釋放心房鈉尿肽（五）NO 使入球和出球小動(dòng)脈舒張腎小球毛細(xì)血管壓 升高GFR（六）抗利尿激素 抗利尿激素(antidiu

9、retic hormone,ADH) 即血管升壓素( vasopressin,VP)。 1. ADH的合成和釋放 下丘腦視上核、室旁核合成、經(jīng)軸漿運(yùn)動(dòng)以囊泡的形式儲(chǔ)存在神經(jīng)末梢（位于神經(jīng)垂體），神經(jīng)元興奮時(shí)囊泡釋放，ADH進(jìn)入到血液循環(huán)中 血管升壓素有兩種受體 V1 受體: 分布在血管平滑?。ㄑ苁湛s） 中樞也有分布 V2 受體：分布在集合管（調(diào)節(jié)形成水通道） 2. ADH的作用 (1) 主要是提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性,增加水的重吸收, 使尿液濃縮,尿量減少(抗利尿) (2) 增加髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收和內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性 血液中濃度較低時(shí)主要是抗利尿作用

10、血液中濃度較高時(shí)主要是縮血管作用 （縮血管作用已經(jīng)介紹） 3. ADH的作用機(jī)制 血液中的ADH進(jìn)入細(xì)胞與遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞上的V2受體結(jié)合激活膜上興奮性G蛋白激活A(yù)C胞漿cAMP濃度增加 激活PKA使位于管腔膜附近的含有水通道的小泡鑲嵌在管腔膜上增加管腔膜對(duì)水的通透性 反之，ADH減少時(shí)，管腔膜上的水通道返回到原來的位置 4. ADH分泌的調(diào)節(jié) (1) 血漿晶體滲透壓 血漿晶體滲透壓（主要是NaCl濃度升高）刺激下丘腦前部位于室周器（見圖8 -15）的滲透壓感受器 ADH的合成和釋放 遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性 水的重吸收 尿液濃縮, 尿量 血漿晶體滲透壓（負(fù)反饋調(diào)節(jié)） 例如，大量出

11、汗時(shí) 血漿晶體滲透壓降低時(shí),引起相反的變化 水利尿：大量飲用清水后引起尿量增多的現(xiàn) 象，稱為水利尿。 (2) 血容量 循環(huán)血量的改變,能反射性地影響ADH的合成和釋放 血容量 或壓強(qiáng) 刺激心房、心室、肺循環(huán)大血管壁上容量感受器迷走N傳入纖維傳入沖動(dòng)增多抑制下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)元 垂體后葉ADH的分泌減少遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性 水的重吸收減少、尿量增加、血容量減少動(dòng)脈血壓降低（負(fù)反饋調(diào)節(jié)） 反之，血容量 或壓強(qiáng) 對(duì)心房、心室、肺循環(huán)大血管壁上容量感受器的刺激 迷走N傳入纖維傳入沖動(dòng)減少對(duì)下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)元的抑制作用減弱垂體后葉ADH的分泌增多 第七節(jié) 尿的排放 一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配（參考后面） 大腦皮層 +或- 膀胱內(nèi)壓 膀胱壁牽張 盆神經(jīng) 脊髓骶部初 感受器