第7章職業(yè)性致癌因素與職業(yè)腫瘤

1、第7章職業(yè)性致癌因素與職業(yè)腫瘤腫瘤對健康危害和基本知識回顧1健康危害全球死亡首要病因，目前，低收入和中等收入國家的癌癥死亡占總死亡數的63%。大部分腫瘤目前沒有有效的治療方法。2020年預計新發(fā)病例2000萬，死亡病例1200基本概念腫瘤：特點：分類：腫瘤和癌第 一 節(jié) 職 業(yè) 性 致 癌 因 素一、概念職業(yè)性致癌因素（ occupational carcinogen）是指與職業(yè)有關的，在一定條件下能使正常細胞轉化為腫瘤細胞，且能發(fā)展為可檢出腫瘤的致病因素。二、職業(yè)性致癌因素的分類按性質分類物理性化學性生物性IARC的分類(109卷)1組：對人類是致癌物Carcinogenic to huma

2、ns，113種） 對人類致癌性證據充分，流行病學資料證明是致癌物，如砷、石棉、苯 等。2組：2A組：很可能對人致癌的物質Probably Carcinogenic to humans ，66種） 系指對人類致癌性流行病學資料有限，但是動物實驗致癌性資料充足的物質，也稱可疑致癌物 2B組：可能對人致癌物質 Possibly Carcinogenic to humans ，285種） 對人類致癌性流行病學資料不足,但動物實驗致癌性資料充足,或對人類致癌性流行病學資料有限,動物實驗致癌性資料不足的物質，也稱為潛在致癌物3組：對人致癌性暫無法分組的物質（505種）4組：可能無致癌性的物質（1種）按致癌

3、作用機制分類遺傳毒性致癌物非遺傳毒性致癌物三、職業(yè)性致癌因素的識別與判定 （一）臨床觀察 臨床觀察和診斷是發(fā)現職業(yè)腫瘤的重要途徑，分析和探索腫瘤發(fā)生的環(huán)境因素，是識別和判定職業(yè)性致癌因素的重要方法。 陰囊癌與掃煙囪工作；家具制造與鼻竇癌；品紅染料與膀胱癌等。 臨床病例觀察和分析是識別職業(yè)癌的第一性線索。（二）實驗研究用可疑致癌物作動物誘癌試驗或體外試驗，觀察能否誘發(fā)與人類相似的腫瘤或判定是否具有致突變或誘導染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。目前實驗研究主要以動物實驗和體外試驗為主。 1動物實驗 目前，已有標準化的動物誘癌實驗研究程序優(yōu)點：設計良好、按標準化誘癌實驗程序、有質量控制的動物實驗經

4、常得到可靠的結果，如能進一步被流行病學調查證實，一般可確認職業(yè)性致癌因素。將動物實驗結果外推到人時應考慮的問題：（1）是否已證實能使動物致癌的化學物也能引起人類癌癥。（2）導致動物致癌的劑量是否對人也同樣致癌。如能滿足這兩點要求，說明動物實驗結果與人類致癌有較好的相關性。但也有例外。*缺點：將結果外推到人有種屬差異，以及高劑量向低劑量外推的不確定性 2體外試驗 是指用體外試驗的方法，不需長期觀察或隨訪就可檢測某些化學物質是否具有致突變或誘導染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。其優(yōu)點是快速、花費少。依據是，腫瘤的發(fā)生是由于DNA突變引起，故用短期試驗檢測該化學物是否具致突變性，以判斷該化學物致癌

5、的可能性。缺點：結果僅有初篩意義，有致突變性僅提示有致癌的可能性，尚需做整體動物實驗。較常用的體外試驗有： (1) Ames試驗，檢測化學物質誘導DNA基因突變； (2) DNA修復試驗，可用來證明DNA暴露于一種化合物時發(fā)生的損傷； (3) 染色體結構畸變分析，可檢測化學物質對細胞染色體的損傷作用； (4) 姊妹染色單體互換試驗，用之判定化學物質對遺傳物質的影響； (5) 哺乳細胞惡性轉化試驗，用于判定化學物質是否具有使培養(yǎng)的細胞向惡性轉化的能力。（三）流行病學調查對于判斷致癌性最重要的，是識別和判定某種物質對人的致癌性最確切的證據。要確定某種腫瘤是否單純由職業(yè)因素所引起，必須要有充分的流行

6、病學依據，大量隊列研究或病例對照研究的陽性結果是判定某種物質對人的致癌性最確切的證據。 （三）流行病學調查確定流行病學研究的陽性結果是否表明是因果關系，應遵循以下標準：病因聯系強度足夠大；接觸后果呈一致性；對某種職業(yè)因素，在不同接觸情況下，其致癌的結論一致。存在接觸水平反應關系；生物學合理性：時間的依存性：接觸在前，效應在后。第 二 節(jié) 職 業(yè) 性 腫 瘤 職業(yè)性腫瘤（occupational tumor）是指工作環(huán)境中長期接觸職業(yè)性致癌因素，經過一定的潛伏期所引起的某些特定腫瘤。一、概念 1775年，英國Pott醫(yī)生發(fā)現掃煙囪工人中陰囊癌發(fā)病率高，認為可能與煙囪中的煙塵有關，第一次提出職業(yè)與

7、癌的關系。石棉所致肺癌、間皮瘤聯苯胺所致膀胱癌苯所致白血病氯甲醚所致肺癌砷所致肺癌、皮膚癌氯乙烯所致肝血管肉瘤焦爐工人肺癌鉻酸鹽所致肺癌我國規(guī)定的職業(yè)性腫瘤名單1、職業(yè)性腫瘤的病因病因明確，有明確致癌因素及接觸史。2、職業(yè)性腫瘤的潛伏期潛伏期是指首次接觸致癌物質到腫瘤發(fā)生的間隔期。大多數職業(yè)性腫瘤潛伏期較長。二、職業(yè)性腫瘤的特征3、職業(yè)性腫瘤的劑量閾值對于大多數毒物來說其毒性作用存在閾值或閾劑量，即超過這個劑量時才可引起健康損害。在預防工作中，閾劑量可作為安全接觸劑量的依據。但是對職業(yè)性致癌物來說，是否存在閾值尚有爭論。主張致癌物無閾值的學者提出“一次擊中”學說(one hit theory)

8、，既在一個細胞內單個細胞DNA改變就可能啟動腫瘤發(fā)生，那么這個細胞只要一次小劑量接觸致癌物，甚至一個致癌物分子就可能導致DNA改變，啟動腫瘤發(fā)生。按照這種觀點，致癌作用不存在安全接觸劑量，人類不應該接觸任何致癌物。無閾值學說有閾值學說即使單個致癌物分子可能誘導細胞基因改變，但在小劑量時到達靶器官的可能性很小。致癌物分子還可以與細胞其他親核物質如蛋白質或DNA的非關鍵部位作用而被代謝。細胞有修復DNA的能力，免疫系統(tǒng)有清除癌變細胞的能力。如DNA損傷被修復，或癌變細胞被殺滅，就可能存在無作用水平。大多數致癌物的致癌過程都有前期變化，如增生、硬化，腫瘤是繼發(fā)產物；這就使確定致癌閾值成為可能二、職業(yè)

9、性腫瘤的特征4. 職業(yè)性腫瘤的好發(fā)部位一般都有比較固定的好發(fā)部位或范圍皮膚和肺是職業(yè)致癌物進入機體的主要途徑和直接作用的器官，故皮膚和呼吸系統(tǒng)是職業(yè)性腫瘤的好發(fā)部位。5. 職業(yè)性腫瘤的病理類型一般惡性度較高，多為未分化型。6. 影響職業(yè)性致癌物作用的因素理化特性進入途徑接觸劑量和時間機體的狀態(tài)及其易感性協(xié)同因素環(huán)境中存在促癌劑或抑癌劑1、腫瘤診斷明確必須是原發(fā)性腫瘤腫瘤的發(fā)生部位與所接觸致癌物的特定靶器官一致經細胞病理或組織病理檢查，或臨床影象檢查，或內窺鏡檢查等確診。三、職業(yè)性腫瘤的診斷總則2、有明確的職業(yè)性致癌物接觸史接觸致癌物的年限符合診斷細則的相關規(guī)定腫瘤發(fā)病潛伏期符合診斷細則的相關規(guī)

10、定結合工作場所有關致癌物接觸狀況綜合判斷第 三 節(jié)職 業(yè) 性 腫 瘤 的 預 防 原 則一、嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生標準和法律法規(guī)二、建立健全醫(yī)學監(jiān)護制度開展職業(yè)性腫瘤的流行病學調查研究建立快速致癌性篩檢方法建立職業(yè)腫瘤早期發(fā)現、早期診斷的方法健全體格檢查制度三、建立預測致癌危險性相應管理辦法四、加強對職業(yè)性致癌因素的控制和管理改革工藝流程 加強衛(wèi)生技術措施對致癌物采取嚴格管理措施替代、嚴格控制接觸水平五、健康促進六、化學預防第 四 節(jié)常 見 的 職 業(yè) 性 腫 瘤（一）職業(yè)性呼吸道腫瘤在職業(yè)性腫瘤中，呼吸道腫瘤占極高比例。目前已知呼吸道致癌物有：砷、石棉、煤焦油類物質、氯甲醚類、鉻、鎳、芥子氣、異丙

11、油、放射性物質等。吸煙已被證明是肺癌發(fā)生的最危險因素，吸煙對職業(yè)性呼吸道腫瘤的發(fā)生有明顯影響或相乘作用。如調查發(fā)現，吸煙者肺癌死亡的相對危險度為11，接觸石棉的工人為5，而接觸石棉同時吸煙者則為50以上。1.砷 人群調查證明，接觸無機砷化合物可引起肺癌。同時，砷化物暴露，包括飲高砷水還可致皮膚癌。 含砷有色金屬冶煉，特別是銅冶煉工人因接觸氧化砷，肺癌發(fā)病率比常人顯著增高。 湖南省開采和冶煉砷的某雄黃礦，肺癌發(fā)病率高達234.210萬，比該省省會居民高出25.1倍，比所在縣居民高101.8倍。肺癌大體標本2.石棉 石棉可致肺癌及胸、腹膜間皮瘤。 1934年首次報道，1955年被確認；大量的調查證

12、明肺癌是威脅石棉工人健康的一種主要疾病，占石棉工人總死亡的20。從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為20年，并呈明顯的接觸水平反應關系。 其致癌作用強弱與石棉種類及纖維形態(tài)有關。肺 間 皮 瘤 3.鉻 人群流行病學調查已證明，鉻，特別是六價鉻可致呼吸道腫瘤。 從事鉻酸鹽生產的工人的肺癌發(fā)病率比一般人高，其肺癌死亡約占全部死亡的2045(一般人群僅為12)；鉻酸鹽生產工人發(fā)生肺癌死亡的危險度比一般人高出330倍。鉻鐵合金生產也見類似情況。 （二）職業(yè)性皮膚癌職業(yè)性皮膚癌是最早發(fā)現的職業(yè)腫瘤，約占人類皮膚癌的10。職業(yè)性皮膚癌經常發(fā)生在暴露部位和接觸局部。能引起皮膚癌的主要物質: 煤焦油、瀝青、蒽、木餾油、頁巖油、