品管圈-降低留置胃管病人非計劃性拔管率-PPT課件

1、降低留置胃管病人非計劃性拔管率科室簡介圈名：護衛(wèi)圈圈長：鄒艷梅圈員：馬月 伍小芳 謝娟 蔣美金 鄧蕊 文麗婷 輔導員：伍秀珠成立時間：2015年1月圈的組成編號圈名投票數(shù)排名結(jié)果1暢想圈222護胃圈313舒暢圈224快樂圈05無阻圈1本次投票征集5個投票圈名，全體圈員投票后（每人限投一票），“護胃圈”獲得票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為“圈”護胃圈。圈名的征集全州縣人民醫(yī)院泌尿外科圈徽征集編號圈徽投票數(shù)排名結(jié)果122241304413513本次投票征集5個投票圈徽，全體圈員投票后（每人限投一票）， 獲得票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為 。 我們的圈員成員名單職稱學歷年齡性別分工鄒艷梅護師本科26

2、女監(jiān)督 指導 培訓馬月護師本科29 女計劃 領導 組織蔣美金護士本科29 女記錄 整理 交流謝娟護士大專24 女協(xié)調(diào)配合其他成員伍小芳護士大專23 女設計 編輯 資料收集鄧蕊護士大專23 女參與實施文麗婷護士大專24 女文字輸入圈員簡介 護衛(wèi)圈-就是護胃的諧音，做到管住嘴護好胃， 我們是您的護衛(wèi)隊。圈名的意義圈：代表我們是一支為科室發(fā)展而團結(jié) 一致，永不停歇，生機勃勃的護理團隊。 心：代表我們用愛心、誠心、細心、耐心為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務。胃：代表我們的胃腸外科。手：代表我們擁有精湛技術的雙手，托起病人的生命與希望。圈徽寓意：0品管圈基本步驟1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標

3、設定5.解 析6.對策擬定8.效果確認9.標 準 化10.檢討與改進7.對策實施與檢討計 劃 Plan實 施 Do確 認 Check處 置 Action無效果有效果選定主題主題評價題目上級政策可行性迫切性 圈能力總分順序選定1、降低留置胃管非計劃拔管發(fā)生率54.64.24.618.412、降低胸腔閉式引流管非計劃拔管發(fā)生率53.42.13.213.733、降低尿管非計劃拔管發(fā)生率54.02.83.014.824、降低T管非計劃拔管發(fā)生率53.42.02.412.855、降低腹腔引流管非計劃拔管發(fā)生率53.82.82.013.64評分標準 1、上級政策：沒聽說過1分，偶爾告知3分，常常提醒5分

4、2、可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分； 3、迫切性：半年后再說吧1分，明天再說3分；分秒必爭5分； 4、圈能力：需多數(shù)單位配合1分，需一個單位配合3分，能自行解決5分。主題選定 留置胃管患者非計性拔管的原因分析與對策郭彩霞(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院十一上海200021)護理【摘要】留置胃管患者非計劃性拔管一直是困擾臨床各科室的護理安全問題之一，針對不同原因，盡早采取有效護理防范措施，能有效避免或減少非計劃性拔管的發(fā)生。本文從胃管非計劃性拔管的危險因素和護理對策等方面綜述相關護理研究進展。 非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員

5、同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管l。研究表明意外脫管的發(fā)生率由高至低分別為胃管、氣管插管、靜脈插管、導尿管、引流管【2】。胃管是臨床各科最為常見的導管之一，在患者胃腸減壓以及鼻飼營養(yǎng)等的過程中都起著至關重要的作用。胃管非計劃性拔管不僅增加了患者的痛苦和再次插管的風險，延誤病情，增加患者的醫(yī)療費用，甚至導致死亡。因此，對留置胃管非計劃性拔管的發(fā)生原因及對策的研究有著重要意義。 胃管非計劃性拔管的原因11患者方面111舒適改變留置胃管是一種侵入性操作，胃管對咽喉部的刺激很容易出現(xiàn)惡心、咽喉腫痛、痰多等不適，而且禁食水致咽喉部干燥，分泌物容易黏稠難于咳出，長時間留置胃管更易出現(xiàn)上

6、述情況13。有關資料統(tǒng)計98的留置胃管患者感覺鼻咽部不適、惡心，自拔管發(fā)生率一般為16t41。胃管留置患者長期禁食、胃管刺激胃黏膜、術中牽拉臟器均可以造成患者胃部不適，如燒灼感、惡心、呃逆等。胃管刺激局部黏膜致出血、潰瘍等并發(fā)癥，也是患者拒絕放置及自行拔管的原因之一嘲。還有部分患者因反復咳嗽，惡心、嘔吐，將胃管咳出或嘔出16。112年齡因素趙清麗等17研究表明非計劃性拔除胃管的意外事件中，老年人的發(fā)生率為58。因為老年人情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)和適應性差等，置管不適無法忍受時就可能自行拔管。而且老年患者在睡與醒交替期容易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，增強對異物刺激的敏感性，產(chǎn)生一過性認識混亂并發(fā)生不穩(wěn)定行為碑】。11

7、-3認知不清通常當班護士是在術前O扣10 h向患者宣教留置胃管的相關知識，這時患者精神緊張、精力多不集中，從而影響了宣教效果，致使患者對留置胃管的目的及重要性不了解，從而造成自行拔管嗍。還有的患者因拒絕治療而拔出胃管嘲。114意識狀況Moons等19的研究顯示：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風險就越高，GCS指數(shù)在8分以上的患者為UEX的高危人群。劉碉妨等“川研究的4例胃管滑脫中有2例腦出血昏迷患者煩躁，將胃管拔出。錢淑清叫指出非計劃性拔管發(fā)生率夜間高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，心率降低，呼吸頻率減慢，肺泡通氣不足，血氧飽和度比清

8、醒時低，容易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神癥狀。絕大多數(shù)患者是在夜間睡眠狀態(tài)時，無意識地拔除胃管，醒后對拔管行為不知。12醫(yī)護方面121宣教不到位醫(yī)護人員沒有耐心、細致地向患者及家屬解釋留置胃管的目的、重要性，沒能教會患者保護胃管及應對胃管留置期間不適的方法(61。個別護理人員在與患者交流過程中過多的使用醫(yī)學術語，存在溝通障礙，造成患者對置管的重要性不清楚而導致非計劃性拔管。122缺乏適當?shù)闹w約束萬建紅等is)研究的脫管病例中，有2例在術后麻醉清醒初期返回病房，未給予適當?shù)闹w約束，患者煩躁不適將胃管強行拔管。少數(shù)患者由于護理人員約束四肢時操作不正確，患者煩躁掙脫約束帶，也是導致拔管的重要原因之

9、一，國外有研究表明，對身體的約束還可能增加非計劃性拔管事件的發(fā)生，這是由于約束可能造成患者身心疲憊，產(chǎn)生憤怒情緒，從而行為失去理智，躁動不安而拔管n”。在發(fā)生非計劃性拔管的調(diào)查人群中，約束者占47-6714】。護理人員正確使用約束顯得尤為重要。 3小結(jié)對于手術患者，胃管非計劃性拔管可能因再次盲目置入導致吻合口破裂出血、吻合口瘺等；對于胃管鼻飼或者胃管中殘留有液體的患者，由于沒有專業(yè)人員的指導，胃管內(nèi)的液體往往會誤吸人氣管，導致窒息或者肺部感染，從而加重病情，相應的住院費用也會增加。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，非計劃性拔管患者若處置不當還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。充分認識胃管非計劃性拔管的危

10、險因素，及時采取積極有效的護理防范措施，制定科學的風險應急預案是保證患者置管安全、降低非計劃性拔管發(fā)生率的有效手段。在當前全面施行優(yōu)質(zhì)護理服務的新形勢下，這也必將成為評價護理工作質(zhì)量的重要指標。界定標準 非計劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管.入選標準： 1.未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行拔除胃管 2.胃管意外脫出 3.醫(yī)護人員操作不當致胃管拔除非入選標準：1.其他管道的非計劃性脫落 2.經(jīng)醫(yī)護人員同意后胃管的拔除選題理由UEX的發(fā)生率排位順序胃管排在首位WHAT時間 活動項目WHENWHOW

11、HEREHOW2015年1月2月3月4月5月6月 1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周負責人開會地點品管工具 P主題選定 全體圈員 辦公室頭腦風暴法計劃擬定 伍秀珠 辦公室甘特圖現(xiàn)狀把握 全體圈員 辦公室檢查表目標設定 馬月、鄒艷梅 辦公室直方圖、柏拉圖原因分析 全體圈員辦公室系統(tǒng)圖、魚骨圖對策擬定 全體圈員 辦公室對策評價表、頭腦風暴法D對策實施 全體圈員 辦公室PDCAC效果確定 全體圈員 辦公室柱狀圖A標準化 蔣美金 辦公室流程圖檢討改進 全體圈員辦公室頭腦風暴法發(fā)表整理 伍小芳、鄧蕊 辦公室表示實施線表示計劃線圈活動計劃表現(xiàn)狀

12、把握流程圖2014年9月12月我科留置胃管共148人次，其中非計劃性拔管9人，非計劃性拔管率為：國外研究顯示：UEX的發(fā)生率大概在10%，從2.8%20.6%不等。非計劃性拔管率=非計劃性拔管例數(shù)留置胃管置管例次100%=100%14896.08%現(xiàn)狀調(diào)查1留置胃管2014年非計劃性拔管事件回顧性分析影響因素例數(shù)百分比累計百分比患者自行拔管950%50%不慎滑脫 633.3%83.3%管道堵塞 316.67%100%合 計18現(xiàn)狀調(diào)查2？現(xiàn)狀調(diào)查3留置胃管患者的問卷調(diào)查留置胃管患者負性體驗排名前三位是 惡心嘔吐 咽喉干燥 疼痛不適帶管期間有過自行拔管念頭的比率達67% 留置胃管護理質(zhì)量查檢分析

13、不良項目不良項目例數(shù)百分比累計百分比未評估并改善患者的不舒適 60 40 % 40.0%UEX風險評估不準確 21 14% 54%固定欠規(guī)范 18 12% 66%宣教不到位 15 10% 76%未定期巡視 13 8.6% 84.6%導管材質(zhì)及型號選擇不當 12 8% 92.6%其它 11 7.4% 100%合計 150現(xiàn)狀調(diào)查4臨床不規(guī)范的現(xiàn)象不規(guī)范固定不規(guī)范約束現(xiàn)狀調(diào)查5目標設定目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值改善重點圈能力） =6.08%-（6.08% 76.0% 92.0%） =1.83%2015年6月30日留置胃管非計劃拔管發(fā)生率目標值設定：留置胃管非計劃拔管發(fā)生率降低至1.83目標圖4.25

14、原因分析？原因分析拔管指征不嚴謹非計劃拔管因果關聯(lián)分析圖分析結(jié)果原因一：帶管患者不舒適P 計劃1、提高護士的人文關懷意識和能力2、降低留置胃管患者的不舒適體驗D 實施1、制定留置胃管患者負性體驗評估量表，篩選高危拔管人群2、制定留置胃管護理指引，組織培訓，規(guī)范留置胃管護理行為3、組織護理人員對關懷護理學中十大關懷要素的培訓4、護士長定期督查留置胃管規(guī)范化護理落實情況C 檢查1、查證負性體驗量表是否實用2、護理指引的落實是否減輕了帶管患者的負性體驗3、護士的關懷護理學知識掌握情況A 評價1、患者的不舒適體驗降低，則將負性體驗評估量表和留置胃管護理指引標準化實施日期2015年2月2015年6月負責

15、人伍秀珠對策實施原因二：風險評估不到位P 計劃1、提高護士對意外拔管風險評估能力D 實施1、改進并制作意外拔管風險評估量表2、組織護理人員對UEX風險評估相關知識的培訓3、應用UEX風險評估量表落實留置胃管的風險評估4、護士長加大對留置胃管患者非計劃拔管防范措施的督查力度C 檢查1、查證UEX風險評估量表的實用性2、考核護士對留置胃管患者的UEX評估的準確性3、檢查非計劃拔管護理措施落實情況A 評價1、UEX風險評估量表的臨床實用性較強，則進行標準化并在全院內(nèi)推廣使用實施日期2015年2月2015年6月負責人伍秀珠對策實施原因三：固定欠規(guī)范P 計劃1、提高管道固定的有效性2、提高肢體約束的有效

16、性D 實施1、改進固定材質(zhì)2、培訓管道固定方法3、設計制作約束手套4、制定約束護理指引5、組織約束技巧的培訓C 檢查1、查證約束手套的臨床實用性2、抽查護士對約束護理指引的規(guī)范落實情況3、考核護士管道固定技巧及肢體約束技巧的掌握情況A 評價1、新型約束手套臨床實用性強則在全院內(nèi)推廣2、約束護理指引在全院內(nèi)推廣實施日期2015年2月2015年6月負責人伍秀珠對策實施原因四：宣教不到位P 計劃1、提升護士對留置胃管系統(tǒng)宣教的能力2、提高護士對留置胃管健康教育的落實率3、改善患者對留置胃管重要性的認知水平D 實施1、制定留置胃管患者健康教育指引2、組織護士學習掌握留置胃管宣教指引C 檢查1、對比檢查

17、患者對留置胃管重要性的認識水平改善情況2、抽查護士對留置胃管宣教工作的落實情況A 評價1、留置胃管患者健康教育規(guī)范化模板實用性好，則在全院范圍內(nèi)推廣實施日期2015年2月2015年6月負責人伍秀珠對策實施應用關懷護理學十大關懷要素的理論，鼓勵患者消極情緒的表達對策實施全州縣人民醫(yī)院普外科意外管風險評估表篩選高危拔管人群對策實施留置胃管護理指引身體狀況：評估患者有無高血壓，心臟病等慢性病史專項評估：評估患者有胃管置入經(jīng)歷，無鼻腔疾病史，鼻腔有無紅腫、鼻中隔偏曲，有無假牙，預期胃管留置時間，根據(jù)病人的身高及體型選擇合適的胃管材質(zhì)及型號。心理評估：評估患者置管前的負性情緒，有無恐懼，緊張、焦慮等負性

18、情緒。置管的評估:置管的宣教：置管目的：包含胃腸營養(yǎng)、胃腸減壓；置管配合：神志清醒的患者在胃管置入過程中須配合護士做吞咽動作，有惡心嘔吐時，可通過深呼吸減輕不適癥狀注意事項：胃管置留時間，若有口干舌燥、異物感、惡心嘔吐伴吞咽疼痛等不適，請及時告知醫(yī)護人員，不得自行拔出胃管。置管中技巧：置管后護理：小兒：當胃管到達咽部時由助手喂牛奶或糖水，在患兒吞咽時快速插入胃管。 成人：采用先慢后快置入法插管，既胃管插入到10-15cm時教患者做吞咽動作則快速插 入胃管，當患者出現(xiàn)呼吸困難，等不適應立即拔出胃管，教患者深呼吸，當患者出現(xiàn)惡心嘔吐時可暫停插入，緩解后再行插管。 昏迷患者：胃管插入15cm時，托起

19、患者頭部，使下顎靠近胸骨柄，加大咽部與食道的弧度，便于胃管插入。導管固定：鼻部采用“人字型”或“工字型”固定。臉頰都采用高舉平臺法固定。巡視觀察：每2-4小時應用注射器抽吸胃液，判斷導管通暢情況，并檢查口鼻腔有無紅腫、炎癥、潰瘍，并評估患者的負性體驗。對負性體驗明顯者須有針對性的給予處理。 置管護理：對留置胃管患者落實更換鼻部及面頰的膠布Qd 口腔護理Bid 口鼻腔霧化吸入 Tid 。對策實施留置胃管宣教指引對策實施胃管型號選擇指引對策實施留置胃管操作流程對策實施約束護理指引約束前評估：約束前直教：約束技巧：約束后護理：身體狀況：評估患者病情、意識狀態(tài)、肢體活動度。評估患者需要使用約束的時間，

20、約束部位（手部約束，肩部約束，膝部約束等）。約束帶的種類，約束部位的皮膚有無破損、紅腫、 管道。 心理評估：評估患者有無負性情緒，有無恐懼、緊張，焦慮。 約束目的：防止神志障礙病人的興奮，沖動行為或嚴重消極等導致個人或他人的傷害，保證不合作病人的治療和護理操作能順利進行。注意事項：能不使用約束的盡量不使用，使用前告知病人或家屬約束的目的和必要性，取得理解和配合后才能使用，約束期間不能自行解開約束帶，有需要時及時告知醫(yī)務人員協(xié)助處理，家屬要配合護士做好約束管理工作。 （1）約束帶固定：約束帶固定于床上的結(jié)頭要隱蔽，以病人看不到，摸不到為宜，翻身時解開約束帶后要抓住病人的手，翻身后要記得約束。（2

21、）巡視觀察：每15-30分鐘巡視病房，觀察約束部位皮膚有無損傷，皮膚顏色、溫度，約束肢體末梢循環(huán)，但又能限制活動為原則，每1-2小時松解一次，約15-20分鐘。（3）約束護理：約束期間保持肢體功能位，隨時關心病人，及時滿足需要，做好基礎護理，做好記錄及交接班，隨時評估病情及肢體行動情況，及時解除約束。操作要點:不要將病人的2個手約束在同側(cè)，以免自行解開約束帶，不要將刺激物和管道放置在病人視線范圍內(nèi)，增加病人拔管的欲望，約束帶在床欄上繞一圈后再打結(jié)，打結(jié)時要將“結(jié)”放在離病人的手較遠的地方，以防病人用一只手解開約束帶，約束手部時使用硬底的約束手套。對策實施對策實施科內(nèi)胃管固定理論培訓科內(nèi)胃管固定

22、技巧培訓對策實施三層設計，中間為光滑硬皮材料，有效避免患者抓握管道！側(cè)面拉鏈設計，便于觀察末梢血循及血氧監(jiān)測中間加厚設計防止壓瘡發(fā)生對策實施約束手套的制作與改良對策實施效果確認無形效果通過這次活動后我科2015年78月共留置胃管56人次，非計劃性拔管1人。非計劃性拔管率=非計劃性拔管例次留置胃管置管例次100=156100=1.78效果確認-有形效果效果確認-有形效果 活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定充分結(jié)合實際情況選定了目前急需解決的問題，把促進病人康復房子首位要進一步挖掘以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務內(nèi)涵活動計劃擬定基本能依預定進度進行各項工作希望下次能更好的根據(jù)圈員特點進行工作安排現(xiàn)狀把握通過魚骨圖對意外脫管的各環(huán)節(jié)有了比較深的認識，做到實事求是的分析情況，并尋求解決方法收集數(shù)據(jù)的效率有待提高目標設定目標符合本圈實際情況，目標值適中目標應進一步提高解析對