(中醫(yī)護理查房)上消化道出血查房課件

1、上消化道出血的護理查房主查護士：被查護士：查房目的1.熟悉上消化道出血的病因及發(fā)病機制 2.掌握上消化道出血臨床表現(xiàn)及常見的并發(fā)癥觀察3.掌握上消化道出血的臨床護理及辯證施護4.掌握上消化道出血的護理重點及難點查房流程責任護士匯報病史1234病情分析闡述相關(guān)知識鏈接提問、討論查房小結(jié) 簡要病史(一)一般情況：患者 、9床、男、34歲、住院號：1408 醫(yī)保病人、海南人，自由職業(yè)、已婚已育、配偶及孩子體健、家庭支持良好。 入院日期：2014-10-2 出院日期：2014-10-12中醫(yī)診斷：嘔血（濕熱內(nèi)蘊）西醫(yī)診斷：上消化道出血 簡要病史 （二）主訴：嘔血，排柏油樣便4小時現(xiàn)病史：患者4小時前因

2、飲酒后出現(xiàn)嘔出暗紅色血性液150ml，排柏油樣稀爛便70ml。伴有心悸，頭暈，四肢乏力，無伴有呼吸困難，無發(fā)熱畏寒。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“上消化道出血”收入院。即往史：患者患有乙肝10年余家族史：無特殊 簡要病史 （三） 體 格 檢 查:T:36.5，P:100次/分，R:16次/分 BP:106/64mmHg望：舌質(zhì)紅聞：無氣味問：無特殊切：脈滑 簡要病史 （四）?？茩z查：腹部稍膨隆，未見胃腸型，劍突下有輕度壓痛，未觸及包塊，肝脾無腫大。雙腎區(qū)無叩擊痛，膽囊觸痛征（-），麥氏點無壓痛，腸鳴音4-5次/分。輔助檢查:1.隨機血糖：7.1mmol/L。（餐后） 2.輸血全項：正常

3、 簡要病史 （五）治療經(jīng)過：給予西咪替丁抑酸護胃，血凝酶止血，頭孢呋辛抗炎及營養(yǎng)支持治療。護理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)?；顒訜o耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關(guān)。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。潛在并發(fā)癥：窒息。查房流程責任護士匯報病史1234病情分析闡述相關(guān)知識鏈接提問、討論查房小結(jié)一、概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 。上消化道大出

4、血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量的 部位與范圍二、病因消化性潰瘍（常見）食管胃底靜脈曲張破裂（常見)急性糜爛出血性胃炎（常見)胃癌(常見）膽道出血胰腺疾病全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管性疾病、風濕性疾病、應激相關(guān)胃粘膜損傷胃潰瘍并出血十二指腸潰瘍并出血食管靜脈曲張破裂出血急性糜爛性胃炎胃癌三、臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別三、臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便2

5、.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)。2、程度隨出血量多少而異。3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)。4、老年人死亡率高。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便2.失血性循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便2.失血性循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)3-5天；

6、2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。三、臨床表現(xiàn)1.嘔血、黑便2.失血性循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1、失血性貧血，正細胞正色素性2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時，白細胞可達10-20109/L；血止后2-3天恢復正常.四、輔助檢查1.實驗室檢查：血象的變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無出血。2.血象檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應盡早在出血24-48小時內(nèi)進行急診檢查。3.X線劑造影

7、檢查：在出血停止前且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜。與下消化道出血鑒別鑒別要點 1.上消化道出血既往史 多曾有潰瘍病肝 膽疾患病史或有嘔血史出血先兆 上腹部悶脹，疼 痛或絞痛，惡心出血方式 嘔血伴柏油樣便便血特點 柏油樣便，稠或 成形，無血塊。2.下消化道出血 多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史 中、下腹不適或下 墜，欲排大便便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀， 不成形，大量出血時 可有血塊 失血量估計大便潛血陽性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml 嘔血： 出血量250ml失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快100次/分不降低500-1500ml心悸、

8、尿少、暈厥100mmhg100次/分70-100g/l1500ml休克80mmhg120次/分70g/l出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止五、治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。2、監(jiān)測血壓、脈搏。3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能。五、治療一、一般治療二、病

9、情觀察三、補充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血1、嘔血與黑便情況。2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量。4、定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮。5、必要時進行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護。五、治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血1、積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡

10、快補充血容量3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量五、治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血 一、一般止血藥1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4

11、、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物五、治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血 二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑五、治療一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血 1、藥物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血 三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧、施它寧4、心得安 氣囊壓迫止血優(yōu)點

12、:止血徹底缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高食管囊(3545mmHg)三腔二囊管胃囊(5070mmHg)三腔二囊管的應用三腔二囊管的應用三腔二囊管的應用六、護理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。2.治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當回快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以。免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護理：急性大出血

13、伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。4.心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。六、護理措施5.病情監(jiān)測：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓

14、降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量30毫升每小時。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。6.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血

15、試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血。7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。六、護理措施8.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士

16、；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護9.生活護理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護。查房流程責任護士匯報病史1234病情分析闡述相關(guān)知識鏈接提問、討論查房小結(jié)食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護理1.飲食護理：活動性出血時應禁食。止血后12天漸進高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予降低門脈壓力的藥物：垂體后葉素、酚妥拉明、普奈洛爾等。注意藥物副作用，如垂體后葉素滴速不宜過快，以防腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死及高血壓等。普奈洛爾對心動過緩、心功能不全、哮喘病