上肢：臂前部、肘前部和前臂前部

1、上肢：臂前部、肘前部和前臂前部一、皮膚和淺筋膜臂和前臂前面的皮膚較薄，移動性大，淺筋膜薄而松弛，內(nèi)含兩條重要的淺靜脈和 多條皮神經(jīng)。淺靜脈（一）頭靜脈cephalic vein起自手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，在橈腕關(guān)節(jié)近側(cè)轉(zhuǎn)到前臂前 面，沿前臂橈側(cè)上行，經(jīng)肘窩前面，再沿肱二頭肌外側(cè)上行，行經(jīng)三角肌胸大肌間 溝，穿鎖胸筋膜匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈。在肘窩中該靜脈通過肘正中靜脈與貴要 靜脈吻合。（二）貴要靜脈basilic vein起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，止行漸轉(zhuǎn)至前臂前面，沿 前臂尺側(cè)上行，經(jīng)肘窩前面，再沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)上行，至臂中部穿深筋膜注入肱靜 脈或伴肱靜脈上行，在腋腔與肱靜脈合成腋靜脈。此二淺靜脈與下肢

2、的大隱靜和小隱靜脈相當(dāng)。（三）肘正中靜脈median cubital vein粗而短，位于肘窩前面，變異甚多，通 常連于頭靜脈和貴要靜脈之間，有時(shí)還接受前臂正中靜脈的匯入。此外，肘正中靜 脈與深靜脈間有吻合支。（四）前臂正中靜脈median antebrachial vein位于前臂前面中線，為一不甚恒 定的細(xì)支，起于手掌靜脈叢，至肘窩匯入肘正中靜脈，或分兩頭分別匯入貴要靜脈 和頭靜脈（圖26-1）。圖26-1上肢淺靜脈和皮神經(jīng)淺淋巴管和淺淋巴結(jié)上肢的淺淋巴管引流皮膚和皮下組織的淋巴，可分為內(nèi)側(cè)組和外側(cè)組。內(nèi)側(cè)組收納 手和前臂尺側(cè)部淋巴，伴隨貴要靜脈走行，注入肘淋巴結(jié)cubital lymph

3、 nodes， 肘淋巴結(jié)的輸出管匯入腋淋巴結(jié)外側(cè)群。外側(cè)組收納手和前臂橈側(cè)部的淋巴，伴隨 頭靜脈上行，一部分匯入腋淋巴結(jié)外側(cè)群，另一部分匯入鎖骨下淋巴結(jié)。皮神經(jīng)臂部前面的皮神經(jīng)有臂外側(cè)上、下皮神經(jīng)，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。前臂前面 有前臂內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮神經(jīng)。（一）臂外側(cè)上皮神經(jīng) superior lateral bracnial cutaneous nerve為腋神經(jīng)的 皮支、在三角肌后緣穿深筋膜，分布于臂上外側(cè)部皮膚。（二）臂外側(cè)下皮神經(jīng) inferior lateral brachial cutaneous nerve為橈神經(jīng)的 皮支，在橈神經(jīng)溝內(nèi)發(fā)出，于三角肌止點(diǎn)下方淺出，分布于臂下外側(cè)

4、部皮膚。（三）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)medial brachial cutaneous nerve在腋腔起自臂叢內(nèi)側(cè)束， 居于最內(nèi)側(cè)，下行至臂中部穿筋膜淺出，分布于臂下部內(nèi)側(cè)面皮膚。（四）肋間臂神經(jīng)intercostobrachial nerve已述于胸壁前部。為第二肋間神經(jīng) 的外側(cè)皮支，分布于腋窩底及臂上部內(nèi)側(cè)面皮膚。（五）前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)medial antebrachial cutaneous nerve起自臂叢內(nèi)側(cè)束， 在腋動、靜脈之間下行，繼而沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行，居于肱動脈的內(nèi)側(cè)，在臂中 部貴要靜脈穿深筋膜處淺出，隨即分為前，后兩支，分布于前臂內(nèi)側(cè)面。（六）前臂外側(cè)皮神經(jīng)lateral ant

5、ebrachial cutaneous nerve為肌皮神經(jīng)的末支， 在肘窩稍上方，肱二頭肌外側(cè)溝處穿深筋膜淺出，隨即分為前，后兩支，前支伴頭 靜脈走行，分布于前臂外側(cè)面（圖26-1）。二、深筋膜臂部深筋膜包于臂肌表面，向上與三角肌筋膜、胸部筋膜和腋筋膜相續(xù)，向下移行 于前臂筋膜。筋膜向深部插入，附于肱骨兩側(cè)的骨嵴，形成內(nèi)、外側(cè)肌間隔，將臂 部分隔為前、后兩區(qū)，前區(qū)含臂屈肌群、神經(jīng)和血管等。前臂深筋膜包裹前臂各肌，并向深部伸入，內(nèi)側(cè)附于尺骨后緣，外側(cè)附于橈骨，將 前臂分隔為前、后兩區(qū)。肘部深筋膜較細(xì)密，有肱二頭肌腱膜編織，同時(shí)為前臂前 面淺層肌提供了起點(diǎn)。前臂深筋膜在腕部增厚形成腕掌側(cè)韌帶，以

6、約束前臂前群肌。三、臂前群肌臂前群肌包括淺層的肱二頭肌和深層的肱肌、喙肱肌。本群肌肉均受肌皮神經(jīng)支配。臂前群肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配名稱起點(diǎn)止點(diǎn)作用神經(jīng)支配肱二頭肌長頭：肩胛骨盂上粗隆 短頭：肩胛骨喙突橈骨粗隆屈肘、前臂旋后肌皮神經(jīng)喙肱肌肩胛骨喙突尖肱骨中分前內(nèi)面內(nèi)收、前屈肩關(guān)節(jié)肱肌肱骨下半前面尺骨粗隆協(xié)助肱二頭肌屈肘四、前臂前群肌前臂前群肌按其作用可分為屈腕、屈指和前臂旋前的肌肉，按其排列由淺入深可分 為四層。前臂前群肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配層次名稱起點(diǎn)止點(diǎn)作用神經(jīng)支配第* 肱橈肌肱骨外上髁上方橈骨莖突屈肘并使前臂旋前橈神經(jīng)旋前圓肌肱骨內(nèi)上髁橈骨中部前外側(cè)面 屈肘并使前臂旋前 正

7、中神經(jīng)橈側(cè)腕屈肌第二掌骨底前面屈肘、屈腕手外展掌長肌掌腱膜屈腕緊張掌腱膜尺側(cè)腕屈肌豌豆骨屈腕、使手內(nèi)收尺神經(jīng) 第層指淺屈肌肱骨人上髁第25指中節(jié)指骨體的兩側(cè)屈近側(cè)指關(guān)節(jié)、屈掌指關(guān)節(jié)、屈腕正中神經(jīng)（指深屈肌內(nèi)側(cè)半受尺神經(jīng)支配）第層拇長屈肌橈骨中1/3、骨間膜前面拇指末節(jié)指骨底屈拇指指深屈肌尺骨前面及骨間膜第25指末節(jié)指骨底屈遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)、屈掌指關(guān)節(jié)、屈腕第四層旋前方肌尺骨下1/4前面橈骨下1/4前面前臂旋前五、臂和前臂前面的血管肱動脈brachial artery腋動脈在背闊肌下緣易名為肱動脈（圖26-2），在臂 部伴正中神經(jīng)行于肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，肱動脈上段居于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)，繼則經(jīng)正中神 經(jīng)的后方轉(zhuǎn)

8、到其外側(cè)。經(jīng)肱二頭肌腱膜深面至肘窩，在橈骨頸高度分為橈動脈和尺 動脈。肱動脈在肘窩位置表淺，能清楚地摸到搏動，臨床上常做為測血壓時(shí)的聽診 部位。肱動脈的主要分支有：（一）肱深動脈deep brachial artery在大圓肌下緣的稍下方起于肱動脈后內(nèi) 壁，與橈神經(jīng)一起經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間轉(zhuǎn)入臂后區(qū)的橈神經(jīng)溝中。肱骨 中部骨折時(shí)，易損傷肱深動脈和橈神經(jīng)。（二）尺側(cè)上副動脈superior ulnar collateral artery在肱深動脈起點(diǎn)稍下方 自肱動脈發(fā)出，伴隨尺神經(jīng)穿過內(nèi)側(cè)肌間隔行向內(nèi)上髁背側(cè)面，與尺側(cè)返動脈和尺 側(cè)下副動脈吻合。（三）尺側(cè)下副動脈inferior uln

9、ar collateral artery在肱骨內(nèi)上髁上方約34 厘米處起于肱動脈，分布于內(nèi)上髁的前、后面，參加肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的構(gòu)成。橈動脈radial artery為肱動脈的終支之一，在橈骨頸高度分出（圖26-2，3a， 3b）。于起點(diǎn)不遠(yuǎn)處發(fā)出橈側(cè)返動脈，經(jīng)外上髁前面上行，參與肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的組 成。本干先行于肱橈肌深面，后經(jīng)肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，在該處位置 淺表，可以摸到脈搏，橈動脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過拇長展肌和拇短伸肌腱 深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。橈動脈在橈腕關(guān)節(jié)稍上 方發(fā)出掌淺支入手掌，與尺動脈末支吻合構(gòu)成掌淺弓。尺動脈ulnar artery為肱

10、動脈較大的終支，發(fā)出后斜向內(nèi)下方走行，經(jīng)旋前圓 肌深面和指淺屈肌的深面，繼而行于前臂淺、深屈肌之間至尺側(cè)腕屈肌深面的橈側(cè)， 沿該肌垂直下降，到豌豆骨橈側(cè)經(jīng)腕掌側(cè)韌帶和腕橫韌帶之間達(dá)手掌。尺動脈在前 臂下2/3處與尺神經(jīng)伴行，位于神經(jīng)的外側(cè)。尺動脈在前臂除發(fā)出肌支外，尚發(fā)出 下列分支。圖26-2前臂前面（淺層）圖26-3a前臂前面（深層）圖26-3b前臂前區(qū)深層結(jié)構(gòu)圖26-4臂前內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)圖26-5手掌（淺層）（一）尺側(cè)返動脈ulnar recurrent artery橈動脈分出不遠(yuǎn)處即發(fā)出該支，該動 脈再分為掌側(cè)支和背側(cè)支，上行至內(nèi)上踝的附近，與尺側(cè)上、下副動脈吻合，參與 肘關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的構(gòu)成。

11、（二）骨間總動脈common interosseous artery該動脈為一短而粗的十，平橈骨 粗隆高度由尺動脈發(fā)出，經(jīng)指深屈肌和拇長屈肌之間達(dá)前臂骨間膜掌側(cè)面的上緣， 分為骨間前動脈和骨間后動脈。后者穿過前臂骨間膜上緣進(jìn)入前臂后面。骨間前動 脈在指深屈肌和拇長屈肌之間沿前臂骨間膜掌側(cè)面下降至旋前方肌上緣，穿骨間膜 進(jìn)入前臂后部。在骨間前動脈的上端，該動脈還發(fā)出一細(xì)小的正中動脈，伴隨正中 神經(jīng)下降并營養(yǎng)該神經(jīng)。上肢的深靜脈 從橈腕關(guān)節(jié)上方至腋腔的深靜脈均與同名動脈伴行。橈靜脈、尺 靜脈和肱靜脈均為兩條，兩條并行的靜脈之間有許多吻合支，同時(shí)與淺靜脈亦有吻 合。兩條肱靜脈通常于胸大肌下緣處合成一

12、條腋靜脈。六、臂和前臂前面深層的神經(jīng)肌皮神經(jīng)musculocutaneous nerve（C57）發(fā)自臂叢外側(cè)束，行向外下方，斜 穿喙肱肌，至肱二頭肌和肱肌之間下降，發(fā)出肌支支配臂前群肌，終支在肘窩上方 自深筋膜穿出，延續(xù)為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，伴頭靜脈走行，分布于前臂外側(cè)面皮膚。正中神經(jīng)（median nerve （C5T1 ）首先在肱動脈的外側(cè)與之伴行，至臂中部經(jīng) 過動脈的前方轉(zhuǎn)到動脈的內(nèi)側(cè)下行，經(jīng)肱二頭肌腱膜深面入肘窩，繼而穿過旋前圓 肌淺、深兩頭之間于指淺屈肌與指深屈肌之間下行。在腕上方位于橈側(cè)腕屈肌腱與 掌長肌腱之間，經(jīng)腕管入手掌。正中神經(jīng)的肌支支配除尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè) 半以外的前臂

13、前群肌。尺神經(jīng)ulnar nerve（C8,T1）由內(nèi)側(cè)束發(fā)出，在肱動脈的內(nèi)側(cè)下降，與尺側(cè)上 副動脈伴行，在三角肌止點(diǎn)下方高度穿過內(nèi)側(cè)肌間隔至后面，繼行于尺神經(jīng)溝（此 位置淺表且貼近骨面，故易損傷），再下行穿過尺側(cè)腕屈肌兩頭之間，進(jìn)入前臂前 面，在尺側(cè)腕屈肌和指淺屈肌之間、尺動脈的內(nèi)側(cè)下降，經(jīng)腕橫韌帶淺面和掌腱 膜深面，豌豆骨的橈側(cè)進(jìn)入手掌。遲神經(jīng)在臂部無分支，在肘關(guān)節(jié)處發(fā)出分支至肘關(guān)節(jié)，并發(fā)出肌支支配尺側(cè)腕屈肌 和指深屈肌尺側(cè)半。尺神經(jīng)在前臂中下1/3交界處發(fā)出手背支，行于尺側(cè)腕屈肌深 面，在尺骨小頭上方穿出深筋膜，分布于手背。橈神經(jīng)radial nerve （C5T1） 是臂叢后束發(fā)出的一

14、條粗大神經(jīng)，在腋腔內(nèi) 位于腋動脈的后方，在背闊肌下緣和肱深動脈伴行向下，經(jīng)肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭 之間，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段轉(zhuǎn)向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔至肱橈肌 與肱肌之間，分為淺、深二支。淺支為皮支，沿橈動脈下行，在前臂中下1/3交界 處轉(zhuǎn)向背面，并下行至手背，分布于手背橈側(cè)半皮膚。深支為肌支，經(jīng)橈骨頭外側(cè) 穿旋后肌至前臂背面，行于前臂伸肌群淺，深層之間，并支配前臂背側(cè)各肌。此外， 橈神經(jīng)本干發(fā)出臂后皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)，分布于臂和前臂后部皮膚；還發(fā)出肌 支，支配臂部的肱三頭肌和前臂的肱橈?。▓D5 14a. b）.。七、肘窩（cubital fossa）位于肘關(guān)節(jié)前面，為一底朝上，尖

15、向下的三角形凹陷區(qū)，上界為肱骨內(nèi)、外上髁的 連線，外側(cè)界為肱橈肌，內(nèi)側(cè)界為旋前圓肌，窩底為肱肌的下部和旋后肌的前部， 頂為深筋膜復(fù)蓋。窩內(nèi)的結(jié)構(gòu)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)為肱二頭肌腱，肱動脈及其分支，正中 神經(jīng)。窩內(nèi)充填以脂肪組織，淋巴結(jié)。八、前臂間隙（antebracnial space）前臂間隙 又稱為屈肌后間隙，位于前臂下段，指深屈肌、拇長屈肌與旋前方肌和 骨間膜之間，為疏松結(jié)締組織所充填。前臂膿腫時(shí)，該間隙往往積存大量膿液，常 向下蔓延到手掌的掌中間隙。臂和前臂前面解剖步驟與方法切口及翻皮瓣在前述的肘上部橫切口正中點(diǎn)向下作一縱切口至腕部；在腕橫紋處作一橫切口，沿 縱切口向兩側(cè)翻剝皮膚，切勿過深，以免

16、損傷皮神經(jīng)及皮靜脈。清理淺結(jié)構(gòu)沿已解剖出的頭靜脈上段往下清理，在前臂找出與該靜脈伴行的前臂外側(cè)皮神經(jīng)， 追蹤并修潔靜脈和神經(jīng)。在肘窩前面查找肘正中靜脈，它多連于頭靜脈與貴要靜脈 之間，尋找有無前臂正中靜脈。向上清理貴要靜脈至臂內(nèi)側(cè)中點(diǎn)稍下方穿深筋膜處， 此處附近尋找穿出深筋膜的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，向下追蹤并修潔淺靜脈和皮神經(jīng)。觀察深筋膜保留貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及各皮神經(jīng)，修去淺筋膜，顯露深筋膜。在肘 窩前面尋找肱二頭肌及其腱膜，該腱膜在前臂內(nèi)側(cè)與深筋膜融合，縱切深筋膜并翻 向兩側(cè)（保留肱二頭肌腱膜），在臂部觀察內(nèi)，外側(cè)肌間隔。解剖及觀察臂前群肌鈍性分離臂部前群肌，觀察：（一）喙肱肌，追蹤至

17、肱骨中點(diǎn)，可見肌皮神經(jīng)穿入 肌腹；（二）肱二頭肌，短頭在喙肱肌外側(cè)起于喙突，長頭腱位于外側(cè)，被包于肩 關(guān)節(jié)囊內(nèi)，自結(jié)節(jié)間溝下降，兩頭合成一個(gè)肌腹，向下止于橈骨粗隆，并有腱膜越 過肘窩與前臂深筋膜相續(xù)；（三）肱肌位于肱二頭肌深面，喙肱肌的下方。清理臂部血管、神經(jīng)（一）追蹤觀察肱動脈及其分支：在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝找出肱動脈及其伴行靜脈，注 意觀察它與正中神經(jīng)的位置關(guān)系，正中神經(jīng)起初位于動脈外側(cè)，至臂中部經(jīng)動脈前 方轉(zhuǎn)至其內(nèi)側(cè)。肱動脈于背闊肌腱下緣處發(fā)出肱深動脈，伴橈神經(jīng)行于橈神經(jīng)溝內(nèi)。 在臂中部發(fā)出尺側(cè)上副動脈，在肱骨內(nèi)上髁上方發(fā)出尺側(cè)下副動脈，二者均參加肘 關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的組成。（二）在喙肱肌處找到穿過

18、它的肌皮神經(jīng)，向上追蹤至臂叢外側(cè)束，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤其 穿喙肱肌行于肱二頭肌與肱肌之間，在肱二頭肌腱外側(cè)緣處淺出，易名前臂外側(cè)皮 神經(jīng)。（三）在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝找到正中神經(jīng)，向上追蹤其二根，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤時(shí)注意它 與肱動脈的交叉，直追至肘窩（圖26-4）。（四）在肱動脈的內(nèi)側(cè)找到尺神經(jīng)，向上追蹤至臂叢內(nèi)側(cè)束，向下追蹤可見它與尺 側(cè)上副動脈伴行穿過內(nèi)側(cè)肌間隔，下行至肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)。（五）在肘關(guān)節(jié)上方肱肌與肱橈肌之間找出橈神經(jīng)，可見它由臂后部穿外側(cè)肌間隔 至臂前部，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤至其分為淺、深二支即可（圖26-3b）.清理肘窩確認(rèn)肘窩的境界，切斷肱二頭肌腱膜附著于前臂深筋膜處，向上翻起，注意觀察并 去除肘淋巴結(jié)。清理和分離前臂前群淺層肌淺層肌由外側(cè)向內(nèi)側(cè)排列依次為肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌，掌長肌和尺側(cè)腕 屈肌，清理它們的起點(diǎn)，在它們的深面還可見指淺屈肌，向遠(yuǎn)側(cè)分為4條腱入手掌 （圖26-2）。分離追蹤橈動脈及橈神經(jīng)淺支向外側(cè)牽開肱橈肌，可見一血管神經(jīng)束，為橈神經(jīng)淺支和橈動、靜脈