1型糖尿病的診斷課件

1、1型糖尿病臨床診斷中所面臨的困惑1案例: 32歲，男性患者主訴: 近2周出現(xiàn)乏力口渴既往史: 高血壓1年，超重家族史： 母親57歲，患高血壓; 父親60歲，患2型糖尿病個(gè)人史: 單身，不吸煙，每周飲酒23次查體: 身高 1.5 米, 體重 63 kg; BMI 28；血壓138/86 mmHg；其他未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖 (非空腹) 15 mmol/L尿酮 +2Q1：您的診斷是什么？1型糖尿病2型糖尿病LADA糖尿病，分型待查3自身免疫性T1DM早期不會(huì)出現(xiàn)胰島素依賴(lài)性，早期確診難自身免疫介導(dǎo)的1型糖尿病早期不會(huì)出現(xiàn)胰島素依賴(lài)性，難以及早診斷Joslino糖尿病學(xué).第14版4T1DM診斷與治

2、療/預(yù)后密切相關(guān)，需積極關(guān)注隨著T1DM進(jìn)展，疾病可預(yù)測(cè)性增高，而臨床干預(yù)效果降低Endocrinol Metab Clin North Am. 2010; 39(3): 527539.Yang Lin, et al. World J Gastroenterol. 2005;11(19):2900-2905細(xì)胞質(zhì)量預(yù)防干預(yù)方案的有效性較差預(yù)測(cè)疾病的準(zhǔn)確性較低預(yù)測(cè)疾病的準(zhǔn)確性較高預(yù)防干預(yù)方案的有效性較好1型糖尿病發(fā)病預(yù)測(cè)疾病的準(zhǔn)確性預(yù)防干預(yù)方案的效能診斷后約4年會(huì)發(fā)生細(xì)胞衰竭5T1DM可發(fā)生于任何年齡，臨床篩查診斷不能僅局限于青少年2010年在中國(guó)廣東省89家醫(yī)院進(jìn)行的注冊(cè)調(diào)查研究顯示中國(guó)T1D

3、M發(fā)病年齡高峰為2029歲（平均27.3歲）美國(guó)T1D Exchange注冊(cè)調(diào)查研究顯示T1DM發(fā)病年齡從1歲到93歲Beck RW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012,97(12):4383-4389Li Jin, et al. 2011 47th EASD poster.年齡（N25833例患者）6T1DM合并危險(xiǎn)因子情況存在變異性，增加診斷難度T1DM合并危險(xiǎn)因子與T2DM患者存在顯著差異（P30歲不依賴(lài)胰島素治療者陽(yáng)性率5.9% IA-2A中國(guó)人群陽(yáng)性率低于高加索人群ZnT8A中國(guó)人群陽(yáng)性率低于高加索人群IAA中國(guó)人群大樣本研究：初診臨床2型糖尿

4、病患者者陽(yáng)性率3.39%ICA UKPDS研究：不需要胰島素治療者陽(yáng)性率達(dá)21%，中國(guó)小樣本研究：門(mén)診T1DM患者陽(yáng)性率顯著高于T2DM患者9聯(lián)合多項(xiàng)胰島自身抗體檢測(cè)有助提高T1DM檢出率胰島自身抗體單項(xiàng)檢測(cè)有助T1DM診斷，而GADA與ICA聯(lián)合檢測(cè)對(duì)1型糖尿病診斷更敏感：聯(lián)合檢測(cè)診斷T1DM的敏感性顯著提高達(dá)62.5%，單測(cè)ICA僅為26.7%(P0.005)；單測(cè)GADA為48.9%(P0.05)張國(guó)超,等.循證醫(yī)學(xué).2002,2(1):19-20研究在廣東省中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科納入70例1型糖尿病患者，平均病程6.7個(gè)月，對(duì)照組為50例健康體檢人群，評(píng)估GADA和ICA檢測(cè)對(duì)T

5、1DM的診斷價(jià)值。vs.GADA P0.05vs.ICA P0.00510胰島自身抗體滴度不同，T1DM患者臨床特征不同Zhiguang Zhou, et al. Diabetes. 2013;62:543-550中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2012,4(11):641-647臨床特征GADA高滴度（180U/ml）GADA低滴度（180U/ml18U/ml）P值HbA1c10.17%9.19%0.05FCP（nmol/L）0.320.510.001高脂血癥（%）5066.80.05高血壓（%）21.138.90.01超重和肥胖（%）19.741.70.001合并代謝綜合征（%）3

6、9.570.10.001診斷年齡（歲）48.112.351.211.50.0511權(quán)威指南明確：胰島細(xì)胞自身抗體檢測(cè)的價(jià)值8590%空腹高血糖的T1DM患者可檢測(cè)出自身免疫病理過(guò)程的血清學(xué)標(biāo)志物，包括胰島細(xì)胞，GAD，IA-2，IA-2或胰島素自身抗體胰島素抵抗指征和自身免疫標(biāo)志物，例如GAD，ICA2，IA2B有助于鑒別糖尿病診斷，但作為診斷標(biāo)準(zhǔn)效能尚不充分。2013年加拿大糖尿病指南2009年IDF/ISPADi治療指南臨床診斷的T1DM患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胰島自身抗體的檢測(cè)以明確病因2013年中國(guó)1型糖尿病診治指南在臨床研究中對(duì)1型糖尿病的直系親屬用抗體檢測(cè)進(jìn)行篩查（E類(lèi)推薦）2013年A

7、DA糖尿病指南T1DM胰島素絕對(duì)缺乏可能通過(guò)檢測(cè)GADA, IA-2 和/或胰島素證實(shí)（A類(lèi)推薦，1級(jí)證據(jù)）2011年AACE糖尿病指南胰島自身抗體作為胰島細(xì)胞的自身免疫標(biāo)志物，可區(qū)分LADA與2型糖尿病2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于LADA診療的共識(shí)建議用抗體檢測(cè)確診1型糖尿?。˙類(lèi)推薦）2014年ADAT1DM專(zhuān)家共識(shí)122022/7/18LADA臨床表現(xiàn)早期臨床表現(xiàn)貌似2型糖尿病，而以胰島細(xì)胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征，胰島功能衰退速度三倍于2型糖尿病發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒的比例高于2型糖尿病而低于經(jīng)典1型糖尿病微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥患病率及代謝綜合征的比例更類(lèi)似2型糖尿病；大血

8、管及微血管并發(fā)癥尚待研究常伴與典1型糖尿病關(guān)聯(lián)的其他自身免疫病，包括自身免疫甲狀腺病、乳糜瀉、Addison病等。132022/7/18LADA診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類(lèi)型糖尿病，并具備下述3項(xiàng)：(1)胰島自身抗體陽(yáng)性(GADA)為首先推薦檢測(cè)的抗體，聯(lián)合IA2A、IAA、ZnT8A可提高檢出率)；(2)年齡18歲如年齡50%，18個(gè)月時(shí)達(dá)25%，72個(gè)月時(shí)達(dá)93.8%T2DM患者胰島功能損傷速度較緩慢，至隨訪(fǎng)末僅30%胰島功能損傷50%Yang Lin, et al. World J Gastroenterol. 2005;11(19):2900-2905胰島功能

9、損傷較基線(xiàn)50%的患者比例（%）15C肽水平在T1DM和T2DM患者中存在顯著差異C肽是臨床常用評(píng)價(jià)胰島功能的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)T1DM和LADA患者C肽水平顯著低于T2DM患者ISRN Pharmacol. 2012;2012:580202. doi: 10.5402/2012/580202.T1DMvs.T2DM, 顯著更低， P0.05T1DMvs.T2DM, 顯著更高，P0.05LADAvs.T2DM, 顯著更低， P0.05印度一項(xiàng)流行病學(xué)研究隨機(jī)入選500例患者，評(píng)估發(fā)病年齡、DM病程、性別、BMI、C肽、家族史、HbA1c、治療情況等指標(biāo)。162022/7/18LADA的治療原則嚴(yán)格

10、控制血糖，保護(hù)胰島細(xì)胞功能，減少慢性血管并發(fā)癥，是糖尿病治療的共同目標(biāo)；干預(yù)自身免疫以阻止免疫性胰島細(xì)胞破壞或促進(jìn)胰島細(xì)胞再生修復(fù)，是LADA的病因治療 減少胰島自身免疫損害 保留殘存細(xì)胞功能 延緩胰島素依賴(lài)階段出現(xiàn) 減少酮癥酸中毒發(fā)生 172022/7/18LADA早期治療措施 減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)l小劑量胰島素l勿用磺脲類(lèi)降糖藥 免疫抑制l雷公藤甙 保護(hù)胰島細(xì)胞l 維生素D 免疫調(diào)節(jié)噻唑烷二酮類(lèi)藥物182022/7/18特發(fā)性1型糖尿病 (1型糖尿病)病因尚不明確、發(fā)病機(jī)理與自身免疫無(wú)關(guān)的1型糖尿病，也稱(chēng)非典型糖尿病（idiopathic type 1diabetes)2000年, Imaga

11、wa等報(bào)道了一組日本人表現(xiàn)為暴發(fā)起病，高血糖癥狀出現(xiàn)幾天就發(fā)生酮癥酸中毒、血清胰島自身抗體陰性伴胰酶增高，認(rèn)為其為新型的特發(fā)性1型糖尿病。繼之提出特發(fā)性1型糖尿病根據(jù)其臨床特征和病理改變的不同，存在暴發(fā)型和非暴發(fā)型。192022/7/18FTlDM流行病學(xué)FTlDM確切的患病情況尚不清楚，黃種人的發(fā)病率高于白種人，根據(jù)現(xiàn)有的報(bào)道以日本人的發(fā)病率最高。男女患病比例相當(dāng)，男性患病率隨著年齡的增加而增加，女性發(fā)病年齡往往較男性小，且多數(shù)與妊娠相關(guān)，大多在孕中晚期及產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病。近年各地區(qū)患病率有所增加可能與臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)提高有關(guān)，但真正的發(fā)病率及患病率有待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)。202022/7/18F

12、TlDM病因及發(fā)病機(jī)制遺傳易感性：與人類(lèi)白細(xì)胞相關(guān)抗原型（HLA ）基因多態(tài)性有關(guān)，有研究報(bào)道FT1DM易感基因與1型糖尿病有差異。病毒感染：如皰疹病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等。免疫應(yīng)答：與T1DM表現(xiàn)為胰島炎不同，特發(fā)性1型糖尿病無(wú)胰島炎，也無(wú)胰腺外分泌腺的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)FT1DM也缺乏胰島炎表現(xiàn)，但在胰腺的外分泌腺存在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，因此可能有免疫因素參與了FT1DM的發(fā)病妊娠：妊娠女性本病的高危人群，妊娠期新發(fā)生的1型糖尿病幾乎都是FTlDM，具體機(jī)制有待進(jìn)一步明確212022/7/18FT1DM臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：70患者發(fā)病前常有類(lèi)感冒樣癥狀或胃腸道不適，多在發(fā)病前2周內(nèi)出現(xiàn)；高血糖及代謝

13、紊亂表現(xiàn)：幾乎所有患者在高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)即發(fā)生DK，其中大約90為DKA，其酸中毒程度明顯較lA型嚴(yán)重。起病時(shí)血糖很高而HbA1c多接近正常，大約一半患者HbA1c62，胰島素、c肽水平顯著降低；其他系統(tǒng)表現(xiàn)：98患者血清胰酶水平升高，胰腺CT及超聲檢查多無(wú)明顯異常；多數(shù)患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高：相當(dāng)部分患者可出現(xiàn)血清心肌酶譜異常，心電圖一過(guò)性改變，甚至心力衰竭，在老年患者更多見(jiàn)；本病合并急性肺水腫、腦水腫、橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎衰竭等也有報(bào)道。222022/7/18FT1DM診斷必須滿(mǎn)足以下3點(diǎn)才可確診FT1D：(1)高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)即發(fā)展為DK或DKA(首診時(shí)血或尿酮

14、體升高)(2)首診時(shí)血糖288mgdl(160mmoLL)且HbA1c85(3)發(fā)病時(shí)尿c肽值10mgd，或FCP0、3ng/ml(0.1nmol/L)且刺激后(胰高糖素或進(jìn)食)05ng/ml(0.17nmol/L)另外其他常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)有：(1)70患者發(fā)病前有感冒樣癥狀或胃腸道癥狀：(2)在前驅(qū)癥狀出現(xiàn)12周內(nèi)出現(xiàn)血糖升高；(3)98患者血清胰酶(淀粉酶、脂肪酶、彈性蛋白酶-1及磷脂酶)水平升高：(4)胰島自身抗體常陰性；(5)可于妊娠期或產(chǎn)后發(fā)病。232022/7/18FT1DM治療抓住搶救時(shí)機(jī)：應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，一路胰島素持續(xù)靜脈滴注，另一路擴(kuò)容及其他抗感染等治療。同時(shí)做好心跳驟

15、停的準(zhǔn)備，隨時(shí)進(jìn)行早期心肺復(fù)蘇；及時(shí)治療合并癥：注意患者是否有肌肉乏力、腫痛以及茶色尿，常規(guī)檢測(cè)血清血肌酸激酶CK，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化，早期診斷和處理橫紋肌溶解癥；注意鑒別診斷：注意與糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎相鑒別?；颊唠m有胰酶水平升高，但腹部CT和B超檢查無(wú)胰腺水腫壞死，且隨著酮癥酸中毒的好轉(zhuǎn)，胰酶在2-3周內(nèi)能恢復(fù)正常；妊娠相關(guān)FT1DM患者及時(shí)治療：縮短高血糖時(shí)間及時(shí)糾正酮癥酸中毒并及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)可能是挽救胎兒生命的關(guān)鍵；重視酮癥酸中毒糾正后的血糖控制：患者酮癥酸中毒糾正后，長(zhǎng)期的降糖治療方案一般需要速效或超短效胰島素聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素皮下泵強(qiáng)化治療；部分患者應(yīng)使用持續(xù)皮下胰島素輸注以改善控

16、制血糖。24胰島自身抗體檢測(cè)已被列入2010年中國(guó)1型糖尿病臨床路徑1型糖尿病臨床路徑（2010年版）診斷依據(jù)：具備1型糖尿病特點(diǎn)：空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。住院期間必需的檢查項(xiàng)目：糖化血紅蛋白，胰島細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），C肽激發(fā)試驗(yàn)(病情允許時(shí))，空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽25中國(guó)1型糖尿病診治指南：T1DM診斷流程，需關(guān)注胰島功能疑診1型糖尿病自身免疫性特發(fā)性1型糖尿病臨床特征和胰島功能隨訪(fǎng)依賴(lài)胰島

17、素治療或C肽迅速降低胰島素自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性陰性中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).糖尿病天地臨床刊.2012,6(11):488-493.26T1DM發(fā)病的地域異質(zhì)性，增加診斷標(biāo)準(zhǔn)化難度不同國(guó)家T1DM發(fā)病率差異顯著1The DIAMOND project group. Diabetic Medicine.2006;23:857-866王克安，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志。1999;15(1):3-7中國(guó)不同城市T1DM發(fā)病率差異顯著227T1DM發(fā)病的人種異質(zhì)性，增加診斷標(biāo)準(zhǔn)化難度中國(guó)不同民族1型糖尿病發(fā)病率差異可達(dá)12倍1王克安，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志。1999;15(1):3-728中國(guó)T1DM患者特征不同于非中國(guó)人群，需探索適合中國(guó)人群的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)Meta分析顯示：中國(guó)人群T1DM與HLADA的某些等位基因具有關(guān)聯(lián)性，且存在區(qū)別于其他非中國(guó)人群的特殊性:DQB1*04