ARDS與肺復(fù)張PPT課件

1、ARDS與肺復(fù)張內(nèi)容提綱ARDS的診斷ARDS的病理及病理生理ARDS機械通氣原則肺復(fù)張方法肺復(fù)張療效評估肺復(fù)張的影響因素肺復(fù)張后PEEP的選擇歐美診斷標準(Am J Respir Crit Care Med 1994) Diagnostic Criteria for Acute Lung Injury(ALI)and ARDS Onset Oxygenation* Chest Radiograph PAOPALI Acute PaO2/FiO2300 Bilateral interstitial 18mmHg if measured or mmHg or alveolar infiltrat

2、es no clinical evidence of left atrial hypertension ARDS Acute PaO2/FiO2200 Bilateral interstitial 18mmHg if measured or mmHg or alveolar infiltrates no clinical evidence of left atrial hypertension * Regardless of level of positive end-expiratory ressure(PEEP)中華呼吸病分會診斷標準(草案)有發(fā)病的高危因素急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或)呼吸

3、窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300 mmHg）；ARDS時PaO2/FiO2200 mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會, 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000, 23:203急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEE

4、P或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OARDS的病理改變肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷 彌漫性肺泡毛細血管膜損害肺毛細血管通透性肺順應(yīng)性肺容積肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細胞破壞PS 肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2ARDS的病理改變Light micrograph of diffuse alveolar damageARDS的病理改變分期 1.滲出期 24-96h 2.增生期 3-7d 3.纖維化期 7-10dARDS的病理改變病變特征 1.病變部位不均一 2.

5、病變過程不均一 3.病因相關(guān)的病理改變多樣性HEARTSP病變的非均一性重力依賴區(qū)域的肺不張ARDS的病理生理肺容積明顯降低 (a)肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足 (c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管ARDS的病理生理肺順應(yīng)性明顯降低Volume (mL)設(shè)置 PIPVT水平Paw (cm H2O)順應(yīng)性增加正常降低壓力目標通氣500ml400ml300mlARDS的病理生理肺順應(yīng)性明顯降低VolumePressureNORMALARDSARDS的病理生理通氣/血流比例失調(diào) V/Q 及V/Q 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院A .低氧血癥 ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷

6、明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。 -2007急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南PressureVolumePressure wedgeShear forceB.剪切力-萎陷傷C.過度膨脹-容積傷19VALI對肺組織的影響正常肺組織峰壓 45cmH2O，5min峰壓 45cmH2O，20minDreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.VILIFu Z, et al. 1992: J. Applied Phys; 73:12321ARDS與VALIARDS是VALI的高危因素而

7、VALI又促進ARDS病情的加重形成惡性循環(huán)22減少VALI 肺保護性通氣的實施限制潮氣量和平臺壓 ，避免肺容積和壓力傷潮氣量的調(diào)節(jié)減少肺萎陷傷肺復(fù)張，PEEP的調(diào)節(jié)肺容積傷肺萎陷傷ARDS的機械通氣1.肺保護性通氣(小潮氣量)-肺容積傷2.肺復(fù)張-肺萎陷傷ALI/ARDS患者肺保護性通氣策略的RCT研究研 究例數(shù)潮氣量（ml/kg PBW）平臺壓（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.

8、136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS為肺保護性通氣策略；CVS為傳統(tǒng)性通氣策略；PBW為預(yù)計理想體重。肺保護性通氣策略腹部手術(shù)后肺不張及增加氣道內(nèi)正壓的肺復(fù)張作用將大鼠常規(guī)鎮(zhèn)靜肌松通氣參數(shù) : Vt 8 ml/kg; f 38 40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21 剖腹術(shù)(series1) 非剖腹術(shù) (series2) 復(fù)張組: 復(fù)張方法： (PEEP 增加到 8 cm H2O，1

9、0個呼吸周期, 每 30 分鐘一次). PEEP 降至2 cm H2O 通氣 無復(fù)張組 : 0 PEEP 不采取任何肺復(fù)張手法Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.肺泡塌陷與復(fù)張對預(yù)后影響的實驗研究Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.持續(xù)肺泡塌陷-預(yù)后不良20406080100Pressure cmH2O1020304060

10、50inflation volume %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R = 0%R = 59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” Units肺復(fù)張是時間依賴性過程 40 SECONDS肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)PCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved VentilationCPAP模式: PS 0,

11、PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20- 40s控制性肺膨脹(SI)法不同RM方法的肺復(fù)張效應(yīng)不同PCVVolume increments at 15 min Post-RM in VILI Model對于VILI模型PCV是最佳的RM方法其他模型結(jié)果相似PEEP 8PEEP 12PEEP 16Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Inte

12、rcomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377肺泡完全復(fù)張的臨床標準氧合標準CT標準EIT標準肺泡完全復(fù)張的臨床標準-PaO2/FiO2PaO2/FiO2400 PaO2 + PaCO2 400 （FiO2=1.0）2.PaO2/FiO2變化 400 (at 100% oxygen): 維持肺開放的可靠指標達到PaO2 + PaCO2 400時： CT顯示只有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 400對

13、塌陷肺泡的預(yù)測： ROC曲線下面積 0.943Borges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006肺泡完全復(fù)張的臨床標準-CT肺泡復(fù)張的影響因素(1):肺內(nèi)vs肺外源性ARDS 1998年，Gattinoni等首先發(fā)現(xiàn)了因肺炎導(dǎo)致ARDS和因腹部疾病導(dǎo)致ARDS在病理改變和應(yīng)用PEEP的療效方面均有明顯差異。國外學(xué)者在動物實驗中發(fā)現(xiàn)， ARDSp早期的病理改變局限在肺泡腔內(nèi)，而ARDSexp相對來說肺間質(zhì)水腫則更為明顯。Goodman等對33例ARDS患者（22例ARDSp，11例ARDSexp）的肺部進行

14、CT掃描法發(fā)現(xiàn)，ARDSexp患者肺部毛玻璃樣改變是肺實變的2倍，而ARDSp患者肺部毛玻璃樣改變與肺實變基本相當。ARDSexp患者與ARDSp患者比較，肺部毛玻璃樣改變多40%，而肺實變則少50%。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院毒血癥所致ARDSexp的CT影像重癥肺炎所致ARDSp的CT影像麻醉導(dǎo)致的非炎癥性肺泡塌陷肺泡復(fù)張的影響因素(2): 病理特征Rothen HU. Dynamics of reexpansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth1999; 82: 5516Lim, et, al. Anes

15、thesiology 2003; 99:71ARDS導(dǎo)致的炎癥性肺泡塌陷SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation(modified from Gattinoni)Regional Spectrum of Opening Pressures肺泡復(fù)張的影響因素(3): 壓力與時間實現(xiàn) open the lung and keep the lung open in the 24/26

16、 patsBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006肺泡復(fù)張的影響因素(4):ARDS病程(早期vs 后期) N=17 ARDS with a lung protective ventEarly ARDS (n=9) vs Late ARDS (n=8, 7d)RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PLIPAm J Respir Crit Care Med, 2002, 165:165170Paw cmH2O %Opening and Closing Pressures

17、0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI / ARDSFrom Crotti et alAJRCCM 2001.Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!肺泡復(fù)張的影響因素(5): 循環(huán)耐受情況肺泡復(fù)張的影響因素(6):可復(fù)張性Clinical exp of Gattinonii 低可復(fù)張的ARDS患者Higher PEEP: little benefit and may actually be harmful. 多數(shù)肺泡( 60 %)處于開放狀態(tài)高PEEP和肺復(fù)張對開放的肺泡可能是有害的高可復(fù)張