三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用

1、質(zhì)量改善三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用摘要目的：構(gòu)建三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式，并評價其在臨床護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用 效果。方法：將護理臨床質(zhì)量控制檢查、不良事件管理、患者滿意度調(diào)查結(jié)果進行綜合分析， 篩選重點問題組成專項質(zhì)量管理項目，護理部、科護士長、護士長混編組成聯(lián)動組織，每2 3周按照“入科調(diào)研一一分析評估一一查找問題一一計劃改進一一效果評價”的模式進行 一輪專項質(zhì)量管理，直至所有入選的問題項目均得到整改落實。結(jié)果：實施12輪三級聯(lián) 動專項質(zhì)量管理，共有2403條問題被整改、落實，有13項護理相關(guān)制度、3項護理流程、 1項管理規(guī)范被修訂并標(biāo)準化。實施后5項I級護理質(zhì)量評價得分、患者滿意

2、度調(diào)查得分 均高于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 0.05）。結(jié)論：實施三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理， 加強了對重點問題、薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，促進了護理質(zhì)量持續(xù)改進與穩(wěn)步提高。護理質(zhì)量管理是護理管理的核心和重點，是保障患者安全的重要屏障，也是體現(xiàn)護理工 作價值的重要手段。目前三級醫(yī)院護理質(zhì)量管理多采用三級質(zhì)控管理體系，各級質(zhì)控組織的 工作范圍通常涵蓋質(zhì)量管理的各個方面，不僅增加管理者的工作任務(wù)，而且多源的質(zhì)量指導(dǎo)、 多方的工作考核造成護士較強烈的逆反心理，進而影響護理質(zhì)量。我院自2012年10月開始實施三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式，針對重點問題進行重點 管理，將現(xiàn)場指導(dǎo)、反饋、落實整改與制度流程修訂融為一

3、體，密切了上下級關(guān)系，簡化了 反饋回路，縮短了溝通渠道，使醫(yī)院護理質(zhì)量管理由點到面，呈網(wǎng)狀輻射鋪開，實現(xiàn)了護理 質(zhì)量的持續(xù)改進?，F(xiàn)將具體做法報告如下。1三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式的構(gòu)建1.1確立組織結(jié)構(gòu)三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理組織由護理部主任擔(dān)任總負責(zé)人，下設(shè)2個小組：計劃組和實 施組。計劃組共有6名成員，分別為護理部分管質(zhì)量成員4名、分析員2名，負責(zé)擬訂 查檢表、時間與人員安排、結(jié)果匯總分析與反饋。實施組成員共83名，由護理部成員、大 科護士長、護士長組成，負責(zé)具體實施質(zhì)量管理工作。每次專項檢查前，計劃組將所有實施 組成員進行隨機分組，每組3人，每個小組負責(zé)23個科室的質(zhì)量檢查，小組成員和負 責(zé)科

4、室均不固定。1.2 篩選重點問題實施三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理前護理部對各臨床科室進行一次全面的質(zhì)量檢查，查檢依據(jù) 為我院自制的質(zhì)量評價標(biāo)準，包含護理組織管理、人力資源管理、病區(qū)管理、臨床護理服務(wù)、 護理文書書寫、消毒隔離6個I級指標(biāo)，27個細化的II級指標(biāo)及155項具體的III級指標(biāo)。 計劃組成員對檢查結(jié)果進行分析，以155項I級指標(biāo)為計數(shù)基礎(chǔ)，科室有1項不符合就計 “問題出現(xiàn)1次”，計算問題出現(xiàn)的總頻次，依據(jù)二八定律，篩選問題出現(xiàn)頻次累積百分 率在80%區(qū)間內(nèi)的項目，共計有19項高頻次問題入選。收集全院護理不良事件上報材料， 計算各類型護理不良事件的例數(shù)，發(fā)現(xiàn)每季度不良事件的類型較為均衡，于是將

5、“不良事 件管理，作為一個重點問題入選。分析住院患者對護士工作滿意度調(diào)查結(jié)果，篩選不滿意次 數(shù)累積百分率在80%區(qū)間內(nèi)的項目，“患者對護士健康教育不滿意”1項入選。綜合上述 19項質(zhì)量控制問題，共確定20項重點問題。1.3設(shè)計“專項”內(nèi)容從重要性、迫切性、高頻率、高風(fēng)險、組織能力5個方面進行評價，每個評價指標(biāo) 均采用15分5級評分法，按照最終得分將20項重點問題分為高分組和低分組。在高 分組和低分組分別任選一項重點問題作為每一輪三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理的“專項”內(nèi)容。 計劃組成員根據(jù)“專項”內(nèi)容制定查檢表（一式兩份），在具體實施過程中，“專項” 內(nèi)容可以根據(jù)臨床實際情況靈活掌握，如果某個“專項”存

6、在問題比較多，可以在下一輪 專項質(zhì)量控制中再次查檢。1.4實施程序每一輪三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理采用“入科調(diào)研一一分析評估一一查找問題一一計劃改進 效果評價”的模式實施。具體程序為：擬定查檢表及時間人員安排，并提前一周公 示；護士長組織科室護理人員進行為期一周的準備；實施組入科調(diào)研，本科室的護士 長和護士跟隨學(xué)習(xí)，將發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)場反饋，并記錄；計劃組將所有結(jié)果進行匯總、分 析；召開專項護理質(zhì)量反饋與推進會，針對共性問題及重大質(zhì)量安全隱患及流程缺陷進 行原因分析，擬訂改進措施；確定下次專項質(zhì)量管理的計劃與重點；組織落實改進措施； 大科護士長追蹤科室整改結(jié)果，直到問題糾正為止；間隔23周，進行第二輪專

7、項質(zhì) 量管理，直至完成20項重點問題的專項質(zhì)量控制和整改。實施程序見圖1。2評價方法2.1質(zhì)量管理評價指標(biāo)得分變化實施前、后依據(jù)同一質(zhì)量評價標(biāo)準對各護理單元進行一次全面檢查，比較實施前、后I 級指標(biāo)得分的變化，同時匯總并分析每季度各類型護士不良事件上報數(shù)量的變化趨勢。 2.2住院患者對護士工作的滿意度比較將實施前、后住院患者對護士工作的滿意度進行比較。調(diào)查對象入選標(biāo)準：在同一科室 住院35天，出院4周以內(nèi)；12歲以下患兒選擇父母或監(jiān)護人；患者有意識不清、語言 模糊等情況選擇主要照顧者；排除院內(nèi)死亡患者。樣本選擇方法：在網(wǎng)絡(luò)中心調(diào)取每個病 房當(dāng)月出院的患者資料，篩選符合要求的調(diào)查對象，采用系統(tǒng)抽

8、樣方法從中抽取10%15% 作為調(diào)查樣本。滿意度調(diào)查采用自行設(shè)計的項目為依據(jù)，護理部統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，采用電話 隨訪的方式進行。實施前滿意度電話調(diào)查646例，有效應(yīng)答率為100.0%，實施后電話調(diào)查 665例，有效應(yīng)答率為100.0%。2.3半結(jié)構(gòu)式訪談采用目的抽樣法選取護士進行半結(jié)構(gòu)式 訪談，納入標(biāo)準：參與過三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理的護士長、護士，自愿參加本研究者。抽 樣以受訪者的資料飽和、無新的主題出現(xiàn)為停止標(biāo)準。訪談主要內(nèi)容為“護士對三級聯(lián)動 專項質(zhì)量管理機制的看法”。訪談過程中視具體情況采用不同提問方式。在獲得知情同意 后，對每一位受訪者的談話內(nèi)容全程記錄，記錄資料被編碼同步進行資料收集與分

9、析。以方 便受訪者為原則，所有訪談均事先預(yù)約，訪談結(jié)束后24小時內(nèi)采用內(nèi)容分析法將文本資料 逐句從含義層面分類整理，統(tǒng)計頻次。3 結(jié)果3.1 實施結(jié)果匯總2012年10月至2013年8月實施三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理12輪，共有2403條問題被 逐一整改，有13項護理相關(guān)制度、3項護理流程、1項管理規(guī)范被修訂 并標(biāo)準化。3.2實施三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理前、后護理質(zhì)量評價結(jié)果比較除護理組織管理外，5項I級護理質(zhì)量評價指標(biāo)得分優(yōu)于實施前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意 義（P 0.05）。見表 2。3.3實施三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理后護理不良事件上報數(shù)量（圖2）3.4實施三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理前、后住院患者對護理工作滿意度

10、比較三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理后住院患者對護理工作滿意度 （95.98 + 3.99）%優(yōu)于實施前（94.42+4.48）%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t =-1.996，P =0.048）。3.5 護士長、護士訪談結(jié)果共有14位受訪者（6位護士長、8位護士）接受訪談。結(jié)果顯示，受訪者認為三級 聯(lián)動專項質(zhì)量管理機制有助于加強科室之間的溝通，互相學(xué)習(xí)，促進提高（13人，92.86%）； 提高護士參與科室管理的積極性（13人，92.86%）；發(fā)現(xiàn)科室護理工作中出現(xiàn)的共性問 題，便于重點整改（12人，85.71%）；提前準備能提升護士的自信心（12人，85.71%）； 提高護士長管理能力（11人，78.57%，

11、包括6位護士長）；促進臨床護理工作規(guī)范化、標(biāo) 準化（10人，71.43%）；提高護士應(yīng)對檢查的能力（8人，57.14%）；促進護士發(fā)現(xiàn) 新的問題（6人，42.86%）；促進科室對標(biāo)準的細節(jié)把握（2人，14.29%）。4討論4.1三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式重視過程控制，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進三級聯(lián)動專項質(zhì)量 管理模式的構(gòu)建改變了傳統(tǒng)的三級質(zhì)量控制各負其責(zé)的格局，將現(xiàn)場指導(dǎo)、反饋、落實整改 與制度流程修訂融為一體，減少了管理等級，縮短了管理周期，不僅提高了決策的科學(xué)性和 正確性，亦提高了管理效率和管理執(zhí)行力度。專項質(zhì)量管理注重過程控制與現(xiàn)場控制，避免 了以結(jié)果控制為主的弊端。通過深入病房督導(dǎo)，各級護

12、理管理者在第一時間掌握第一手資料， 發(fā)現(xiàn)問題及時與護士長及護士討論分析，將存在的隱患問題消滅于萌芽狀態(tài)，并將解決不 了的問題進行整理記錄，借助科學(xué)的數(shù)據(jù)分析方法和手段，發(fā)現(xiàn)全院各臨床科室存在的共性 問題，通過“專項護理質(zhì)量反饋與推進會”的舉行，借助群體決策的力量提出有效的質(zhì)量 改進方案和下一階段的質(zhì)量改進計劃，并及時推廣先進的管理經(jīng)驗和創(chuàng)新舉措，科護士長協(xié) 助護士長進行有針對性的整改、落實，監(jiān)管改進效果，整個三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理的實施過 程環(huán)環(huán)相扣，形成“入科調(diào)研一一分析評估一一查找問題一一計劃改進一一效果評價”的 質(zhì)量控制環(huán)，實現(xiàn)了過程控制及全面質(zhì)量控制，使護理質(zhì)量得到了持續(xù)改進，患者滿意度

13、也 隨之提高。4.2三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式實現(xiàn)全員參與，防范護理缺陷三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理模式的 構(gòu)建基于護理部領(lǐng)導(dǎo)的充分授權(quán)，護理部授予實施組成員對全院臨床科室進行護理質(zhì)量監(jiān)管 的權(quán)利和責(zé)任，且給予充分的自主權(quán)，強化了護士長的質(zhì)量管理意識，激發(fā)了護士長的工作 熱情，增強了組織的凝聚力和戰(zhàn)斗力。“三級聯(lián)動”的組織形式為護士長提供了相互學(xué)習(xí) 的平臺，讓護士長之間取長補短，通過學(xué)習(xí)其他科室先進的護理質(zhì)量管理方法，提高自身的 科學(xué)管理水平。每位護士長本身既是“質(zhì)控者”，又是“被質(zhì)控者”，角色互換的過程 同時也是學(xué)習(xí)提高的過程，3人一組的群體決策能引導(dǎo)護士長重視管理的薄弱環(huán)節(jié)，充分發(fā) 揮護士長的職能作

14、用。本研究中92.86%受訪者認為三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理有助于加強科 室之間的溝通，6位護士長均認為有助于提高護士長的管理能力。三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理實 施過程中，科室護理人員和檢查者一起觀察、分析、判斷問題，同時在護士長的指導(dǎo)幫助下 落實整改措施，充分調(diào)動了護士的自我質(zhì)量管理意識，提高了護士參與管理的積極性，強化 了護理服務(wù)意識和團結(jié)協(xié)作的精神。護士積極參與科室質(zhì)量管理，通過持續(xù)不斷地監(jiān)督與評 價，增強了工作的自律性和工作責(zé)任心，規(guī)范了護理工作行為，較好地控制了科室的不安全 隱患和不規(guī)范行為，有效防范了護理缺陷的發(fā)生。4.3三級聯(lián)動專項質(zhì)量管理營造良好的組織氣氛，提高護士工作投入水平三級聯(lián)動專項質(zhì)量 管理只記錄出現(xiàn)的問題，不計分，不排序，大大減輕了護士長及護士的精神壓力，而且查檢 表內(nèi)容提前一周公布，讓護士有足夠的時間去準備，準備的過程同時也是護理質(zhì)量不斷完善 的過程?，F(xiàn)代管理學(xué)認為，員工都有愿意參與領(lǐng)導(dǎo)過程的心理，都有希望自己的勞動、成績、 艱辛得到領(lǐng)導(dǎo)承認的心理，充分的準備讓護士在應(yīng)對檢查時更加從容自信，與檢查者的 討論交流讓護士不僅參與了領(lǐng)導(dǎo)過程，更使護士感知到管理者的支持和認可，體驗到護理工 作本身的責(zé)任和意義，激