中醫(yī)內(nèi)科學--黃疸

1、第一節(jié)黃疸【概述】一、定義：黃疸是指外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食、勞倦或病后，導致濕熱困阻脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢，或血敗不華于色，引發(fā)目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病癥。其中 目睛黃染是本病的重要特征。二、沿革：（1）內(nèi)經(jīng)即有關于黃疸病名和主要癥狀的記載；（2）金匱要略把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種，并對各種 黃疸的形成機理、癥狀特點進行探討。其創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的 重要方劑。（3）程鐘齡醫(yī)學心悟創(chuàng)制茵陳術附湯，至今仍為治療陰黃的代表方劑。（4）清沈金鰲沈氏尊生書對黃疸可有傳染性及嚴重的預后轉歸有所認識。三、與現(xiàn)代醫(yī)學的關系本證可涉及西醫(yī)學中肝細胞性黃疸、阻塞性

2、黃疸和溶血性黃疸。如臨床常見的急慢性肝 炎、肝硬化、膽囊炎、膽結石、鉤端螺旋體病及某些消化系統(tǒng)腫瘤等。凡出現(xiàn)黃疸者，均可 參照本篇辨證施治。【病因病機】一、病因1、外感濕熱疫毒；2、內(nèi)傷飲食、勞倦：（1）過食酒肉甘肥或飲食不潔（2）飲食饑飽、生冷或勞倦后傷脾3、病后繼發(fā)（脅痛，積聚或其他疾病后）。二、病機1、基本病機：濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；2、病理因素：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、血瘀；（關鍵是濕邪為患）3、病位：脾胃肝膽；4、病理表現(xiàn)：（1）濕熱（陽黃/急黃）（2）寒濕（陰黃）5、病理演變：濕熱蘊結化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營血，內(nèi)陷心肝，發(fā)為急黃；陽黃誤治失治，遷延日久，脾陽

3、損傷，濕從寒化，則可轉為陰黃；陰黃復感外邪，濕郁化熱，又可呈陽黃表現(xiàn)?！驹\查要點】1、目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。2、常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。3、常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癮積等病史?！颈孀C論治】一、辯證要點黃疸的辨證，應以陰陽為綱（1、辨陽黃與陰黃；2辨陽黃之濕熱輕重。）。陽黃以濕熱 疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱和疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主， 注意有無血瘀。二、治療原則：化濕邪，利小便。三、證治分類（一）陽黃熱重于濕證主癥：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘

4、結。舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。治法：清熱通腑，利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減。常用藥：茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、車前草。濕重于熱證主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或 大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。常用藥：藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車前子、茯苓、薏苡仁、黃苓、連翹。膽腑郁熱證主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口 苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。治法：疏肝泄熱，利膽退黃。代表方：大柴胡

5、湯加減。常用藥：柴胡、黃苓、半夏、大黃、枳實、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草。疫毒熾盛證（急黃）主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏檐語， 煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。治法：清熱解毒，涼血開竅。代表方：千金犀角散加減。常用藥：犀角（水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓。（二）陰黃1、寒濕阻遏證主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡 不渴，舌淡，苔膩，脈濡緩或沉遲。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術附湯加減。常用藥：茵陳、附子、白術、

6、干姜、茯苓、澤瀉、豬苓。脾虛濕滯證主癥：面目肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短大便溏薄，舌質淡苔薄，脈濡細。治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃芪建中湯加減。常用藥：黃芪、桂枝、生姜、白術、當歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓。（三）黃疸后期濕熱留戀證主癥：脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，舌苔膩，脈濡數(shù)。治法：利濕清熱，以除余邪。代表方：茵陳四苓散加減常用藥：茵陳、黃苓、黃柏、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、蘇梗、陳皮。肝脾不調(diào)證癥狀：脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠佳，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈細弦。治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。常用藥：當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術、茯苓、山藥、陳皮、山楂、 麥芽。氣滯血瘀證癥狀：脅下結塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點，脈 澀。治法：疏肝理氣，活血化瘀。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥：柴胡、枳殼、香附、當歸，赤芍、丹