中醫(yī)體質(zhì)健康管理服務(wù)記錄表

1、中醫(yī)體質(zhì)健康管理服務(wù)記錄表個(gè)人基本信 姓名 性別 出生日期 聯(lián)系電話 婚姻狀況: 未婚 口已婚請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問題。（ 1 （根本不/從來沒有）2 （有一點(diǎn)/偶爾）3 （有些/少數(shù)時(shí)間）4 （相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間）5（非常/每天）您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）1 2 3 4 5您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累）1 23 4 5您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？ 1 2 3 4 5您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）1 2 3 4 5您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？（指心情不愉快，情緒低落）1 2 3 4 5您容易精神緊張、焦慮不安嗎？（指

2、遇事是否心情緊張）1 2 3 4 5您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？ 1 2 3 4 5您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？ 1 2 3 4 5 您感到身體超重不輕松嗎？（感覺身體沉重）BMI指數(shù)二體重（kg）/身高）/身高 （m） 。1（BMIV24） 2（24WBMIV25） 3（25WBMIV26） 4 （26WBMIV28） 5（BMIN28）您眼睛干澀嗎？ 1 2 3 4 5您手腳發(fā)涼嗎？（不包含因周圍溫度低或穿得少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）1 2 3 4 5您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或 多處怕冷）1 2 3 4 5您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人

3、容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）1 2 3 4 5您容易患感冒嗎？（指每年感冒的次數(shù)）1 一年V2次2年感冒2-4次3年感冒5-6 次4一年8次以上5幾乎每月都感冒您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？ 1 2 3 4 5您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ 1 2 3 4 5您容易過敏（對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí)）嗎？ 1從來沒有2 一年1、2次3年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏您的皮膚容易起蕁麻疹嗎?（包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）1 2 3 4 5您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎？（指沒有外傷時(shí)出現(xiàn)青紫的情 況）1 2345您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)

4、抓痕嗎？（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）1 2 3 4 5您皮膚或口唇干嗎？ 1 2 3 4 5您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？ 1 2 3 4 5您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？（指臉上或鼻子）1 2 3 4 5您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎？ 1 2 3 4 5您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ 1 2 3 4 5您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ 1 2 3 4 5您感到口苦或嘴里有異味嗎？（指口苦或口臭）1 2 3 4 5您吃涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃涼的東西嗎？（指不喜吃涼的食物，或吃了涼 的食物后會(huì)不舒服）1 2 3 4 5您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?（大便容易粘在馬桶或

5、便坑壁上）1 2 3 4 5您容易大便干燥嗎？ 1 2 3 4 5您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）1 2 3 4 5您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）1 2 3 4 5氣虛質(zhì)：氣虛質(zhì)是肺、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣的化生不足，容易累，經(jīng)常氣短、心 慌、出虛汗。陽虛質(zhì)：這種人火力不夠，陽氣不足，怕冷，要吃熱，穿暖。陰虛質(zhì)：是指人體精、血等陰液虧損。痰濕質(zhì)：多發(fā)于生活富足、缺乏運(yùn)動(dòng)的人。濕熱質(zhì)：高發(fā)人群為南方人群，但濕熱體質(zhì)并不完全是氣候的因素，自身的飲食、生 活習(xí)慣等因素才是關(guān)鍵。血瘀質(zhì)：主要表現(xiàn)于瘀阻在上焦，偏于血瘀阻滯在腦竅，還會(huì)表現(xiàn)在

6、下焦。老少男女 都常見。氣郁質(zhì)：是由于長期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成的以性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏 感多慮為主要表現(xiàn)的體質(zhì)。特稟質(zhì)：是指由于遺傳因素和先天因素所造成的特殊狀態(tài)的體質(zhì)，主要包括過敏體質(zhì)、 遺傳病體質(zhì)、胎傳體質(zhì)等。平和質(zhì)：這種人形體比較勻稱，通常不會(huì)太胖也不會(huì)太瘦，很少彎腰駝背，體重適中， 且波動(dòng)不大。體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表體質(zhì)類型及對應(yīng)條目條件判定結(jié)果各條目得分相加N11分是氣虛質(zhì)(2) (3) (4) (14)陰虛質(zhì)(10) (21) (26) (31)濕熱質(zhì)(23) (25) (27) (30)氣郁質(zhì)(5) (6) (7) (8)平和質(zhì)(1) (2) (4) (5) (13)陽虛質(zhì)(11) (12) (13) (29)痰濕質(zhì)(9) (16) (28) (32)血瘀質(zhì)(19) (22) (24)特稟質(zhì)(15) (17) (18) (20)各條目得分相加N17分，