新生兒無創(chuàng)通氣CPAP合理應(yīng)用-PPT課件

1、新生兒無創(chuàng)通氣-CPAP合理應(yīng)用 彩虹醫(yī)院 康鵬講內(nèi)容一、新生兒無創(chuàng)通氣的基本概念二、常用的幾種CPAP三、CPAP的使用四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用一、新生兒無創(chuàng)通氣的基本概念有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的根本區(qū)別是人機連接界面選擇方式的不同，凡需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工呼吸道進行機械通氣的方式稱為有創(chuàng)機械通氣。而通過鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機連接或無需建立人工呼吸道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣的主要區(qū)別 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣連接方式 鼻罩、面罩、喉罩 氣管插管（切口）適應(yīng)范圍 輕-中癥 中-重癥壓力/容量 輔助較低 輔助較高控制模式 壓力控制 壓力控制/容量控

2、制主要優(yōu)點 使用簡單 通氣效果肯定 對患兒影響小 適應(yīng)癥廣 易脫機 通氣模式多主要缺點 易漏氣 對患兒影響大 通氣效果不肯定 并發(fā)癥多 適用于輕癥、早期經(jīng)鼻氣管插管鼻罩CPAP常見的幾種無創(chuàng)通氣方法（1）1、新生兒窒息復(fù)蘇幾種通氣模式 自動充氣式氣囊（250ml） 連接或不連接貯氧袋 持續(xù)氣流充氣式復(fù)蘇氣囊 提供持續(xù)正壓 T-組合復(fù)蘇器（T-Piece） 提供持續(xù)正壓（PEEP），另外可設(shè)置吸氣峰壓（PIP）值，提供間歇正壓呼吸，F(xiàn)iO2可調(diào)。 特點：復(fù)蘇氣囊安全閥設(shè)定的閥值為30-35cmH2O,病情平穩(wěn)后所用壓力15-20 cmH2O。T-組合復(fù)蘇器通氣優(yōu)于自動充氣或氣流充氣的氣囊自動充氣

3、式復(fù)蘇囊氣流充氣式復(fù)蘇囊T-組合復(fù)蘇器T-組合復(fù)蘇器常見的幾種無創(chuàng)通氣方法（2）2、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）3、雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）4、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）5、同步化無創(chuàng)通氣雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）雙水平持續(xù)氣流通氣包括吸氣相(高壓相)和呼氣相(低壓相)，與CPAP相比可使患兒呼氣阻力降低，更好地防止人一機對抗和二氧化碳儲留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用。在持續(xù)氣流支持下自主呼吸時，如果BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP，如果高壓和低壓均為0，則為常壓給氧。高壓吸氣相壓力設(shè)置：8-10cmH2O低壓吸氣相壓力設(shè)置：4-6

4、cmH2O觸發(fā)同步窒息后備通氣氧濃度可調(diào)、并監(jiān)測顯示雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）二、常用的幾種CPAP1.英國EME 2.阿拉丁 3.史蒂芬F120 4. 廣東鴿子5.氣泡式CPAP英國EME阿拉丁 史蒂芬F120廣東鴿子氣泡式CPAP常用幾種品牌CPAP特點比較 英國EME 阿拉丁 史蒂芬F120 廣東鴿子產(chǎn)地 英國 瑞士 北京 廣東工作模式 CPAP CPAP IMV、CPAP CPAPPEEP調(diào)節(jié) 鼻塞實現(xiàn) 鼻塞實現(xiàn) 調(diào)節(jié)閥 調(diào)節(jié)閥CPAP壓力 0-12 0-12 0-15（PEEP） 0-10（cmH2O） 15-60（吸氣壓） FiO2 21%-100% 21%-100% 21%

5、-100% 21%-100%流量 0-10LPM 0-10LPM 0-15LPM 0-18LPM整機配套 主機、鼻塞 主機、鼻塞 主機、濕化器 一體化 和回路 壓力監(jiān)測 0-50 cmH2O 0-50 cmH2O -10-60 cmH2O 0-25 cmH2O壓力顯示 主柱數(shù)碼 主柱數(shù)碼 模擬 德國WIKE壓力表FiO2 監(jiān)測 有 有 選配 選配壓力調(diào)節(jié) 不夠精確 不夠精確 較精確 較精確空氧混合裝置 空氧混合器 雙流量計混合器調(diào)整方式 連續(xù)可調(diào) 間隙可調(diào)FiO2 21-100% 30-95%精確度 3% 10%壓力影響 不影響 影響流量影響 不影響 影響FiO2計算 直接調(diào)整 需計算報警系統(tǒng)

6、 整體或差壓報警 分開式/沒報警STEPHAN CPAP設(shè)有人工手動通氣，空氧混合由雙流量表調(diào)節(jié)，決定混合氧濃度，入吸氣壓（平臺壓可調(diào)）15-60cmH2O，吸氣閥在手動通氣時作為限壓閥使用。三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證2.CPAP的禁忌證3.參數(shù)調(diào)節(jié)4. CPAP呼吸支持的目標(biāo)5.最佳PEEP的確定 6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題7. CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證(1)呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧濃度30。(2)頭罩吸氧時需要氧濃度40。(3)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫。(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停。一般來說，RD患兒在用CPAP時

7、，F(xiàn)iO23540都應(yīng)氣管插管、P應(yīng)用S和機械通氣。三、CPAP的使用2.CPAP的禁忌證(1)進行性呼吸衰竭不能維持氧合，PaCO260rnmHg，pH7.25。(2)先天畸形：先天性膈疝、氣管一食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等。(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓和心功能不全)。(4)呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。三、CPAP的使用3.參數(shù)調(diào)節(jié)(1)預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到46cmH20；供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍， 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3, 一般供氣流量為 57L/min，F(xiàn)iO2 與給 CPAP 以前相同1015 分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化(2)調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa0

8、2 仍低，可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過 8cmH20；同時可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02，使 Pa02 達到5080mmHg 三、CPAP的使用若 Pa02 不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣;若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05; 當(dāng) Fi02 0.40 時 ，Pa02 仍維持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度遞減壓力，直至降低到 2 3 cmH20三、CPAP的使用(3) CPAP的撤離當(dāng) CPAP 為23cmH20,病情穩(wěn)定及血氣保持正

9、常1 小時以 上可撤離 CPAP，改用頭罩吸氧;Fi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量防止 Pa02 降低然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低 Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩三、CPAP的使用CPAP所需FiO2和大氣的氧濃度大致相等患兒穩(wěn)定，護理過程中可以脫開CPAP一段時間觀察。三、CPAP的使用4. CPAP呼吸支持的目標(biāo)(1)呼吸窘迫不明顯，呼吸頻率下降，三凹征消失，胸廓正常(2)胸片：肺容積正常，透光度好轉(zhuǎn)(3)血氣：PH7.25-7.45 PO2 50-70mmHg PaCO245-55mmHg三、CPAP的使用5.最佳PEEP的確定 理論上最佳CPAP指氧合和

10、通氣最佳而未出現(xiàn)諸如心血管系統(tǒng)的副作用；當(dāng)CPAP超過最高壓力時，心輸出量會出現(xiàn)下降。CPAP的應(yīng)用壓力一般以46cmH2O開始，很少超過810cmH2O。臨床上以血氣分析、胸部x線攝片等評估CPAP的最佳水平。當(dāng)肺容量減少或肺水腫時應(yīng)增加壓力；而當(dāng)肺過度充氣或有氣體滯留時應(yīng)降低壓力。三、CPAP的使用在循環(huán)、肺臟可支持下，F(xiàn)iO260%， PaO260mmHg的最低PEEP水平，為最佳PEEP。 低水平 2-3 cmH2O 中水平 4-7 cmH2O 高水平 8-15 cmH2O 新生兒一般不主張使用高PEEP（6-10 cmH2O），一般8 cmH2O以內(nèi)?；加凶枞苑渭膊。鏜AS或毛

11、細支的嬰兒應(yīng)用應(yīng)謹慎。三、CPAP的使用肺容量的監(jiān)測方法（對PEEP設(shè)置的判斷）1、臨床表現(xiàn)： 胸廓外形，肋間隙正常否，聽診肺野各部位呼 吸音強弱。2、胸片（胸部CT） 肋間水平，膈肌水平，兩肺透亮度及充氣情況 ，要求膈肌7-8后肋水平。3、呼吸力學(xué)監(jiān)測VT、PEEPi P-V環(huán)三、CPAP的使用6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題（1）PEEP設(shè)置不當(dāng)：過低：肺泡萎陷，肺容量小過高：肺充氣過度，氣壓傷（氣胸），心、肺循環(huán)影響，肺順應(yīng)性下降，PaCO2三、CPAP的使用（2）FiO2 可與用CPAP前相同，或初設(shè)0.40-0.60根據(jù)血氣調(diào)節(jié),長時間高氧FiO20.50-0.60,盡早有創(chuàng)通氣無氧濃度監(jiān)測的

12、CPAP機,應(yīng)注意血氣PaO2、無創(chuàng)SPO2監(jiān)測三、CPAP的使用（3）流量充足流量保證通氣壓力，預(yù)防重吸入CO2，補償口鼻漏氣。理論上CPAP的氣體流量為：MV3-4，但由于鼻塞或口腔漏氣，常需更大的氣流量，以保證氣道壓及清除呼出的CO2。三、CPAP的使用新生兒 5-10L/min嬰兒 6-12 L/min兒童 8-20 L/min流量過低：肺不張，PaO2 PaCO2流量過高：肺過度膨脹，順應(yīng)性，呼吸阻力，PaO2 PaCO2三、CPAP的使用7. CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題（1）正確掌握CPAP的應(yīng)用時機： 早用！評估病情，根據(jù)適應(yīng)癥早期應(yīng)用，效果不佳時及時有創(chuàng)通氣。RDS患兒，可

13、適當(dāng)放寬指征，一般FiO20.4-0.5 不能維持PaO250-60mmHg時應(yīng)用CPAP，在應(yīng)用CPAP時，F(xiàn)iO20.40需考慮使用PS及有創(chuàng)通氣。三、CPAP的使用根據(jù)患兒生理，病理特點，充分認識新生兒呼吸障礙趨勢。正確把握早期干預(yù)原則，即在原發(fā)疾病可能出現(xiàn)血氣紊亂和臨床呼吸衰竭前給予呼吸支持干預(yù)，而不必等待血氣分析達到所謂紊亂標(biāo)準(zhǔn)，對早產(chǎn)、低出生體重兒尤其如此。三、CPAP的使用（2）CPAP應(yīng)用效果判斷效果不佳原因分析：a.檢查呼吸管路、鼻塞，脖子有無過度屈曲，呼吸道痰堵；加強護理，避免對無創(chuàng)通氣難度低，安全簡單的誤解。三、CPAP的使用b.參數(shù)調(diào)整辦法：低氧血癥未被糾正： 肺容量小

14、 PEEP； 肺泡彌散障礙時 FiO2； 通氣障礙時 吸痰，VT三、CPAP的使用PaCO2異常分析： PaCO2 通氣不足，保持氣道通暢，流量 PaCO2 通氣過度，鎮(zhèn)靜，減少刺激c.原發(fā)疾病加重；d.并發(fā)癥出現(xiàn)：氣漏三、CPAP的使用（3）副作用或并發(fā)癥：a.主要并發(fā)癥：氣胸、低血壓、吸入性肺炎b.其他：面罩相關(guān)的皮損，壓力及流量相關(guān)的鼻充血，干燥，胃脹氣，漏氣。三、CPAP的使用四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用CPAP臨床主要用于肺順應(yīng)性降低的肺部疾病:RDS肺水腫肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停呼吸機撤離后的過渡PEEP（cmH2O） FiO2 流量（L/min） PaO2mmhg/SPO2目標(biāo)RDS 4-8 0.4-0.5 6-12 50-70/85-93%呼吸暫停 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%拔管后 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%新生兒肺炎 3-4 0.5-0.6 6-8 60-80/90-95%MAS 肺實變 4-7 0.6 6-10 80-100/95-98% 肺氣腫 2-4 0.6 6-8 80-100/95-98%肺水腫/肺出血