醫(yī)學資料5-冠脈造影術(shù)后常規(guī)處理

1、冠狀動脈造影術(shù)后處理北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 吳小凡 成功的冠狀動脈造影檢查取決于規(guī)范的手術(shù)過程和準確的術(shù)后處理： 拔除鞘管 止血方式 術(shù)后監(jiān)測 并發(fā)癥處理 拔除鞘管和壓迫止血 拔管時機 絕大多數(shù)術(shù)后即刻拔管 術(shù)中肝素5000單位，ACT2mm病變：穿刺部位無畸形、動脈粥樣硬化或鈣化 Perclose 操作步驟準備：把生理鹽水注入輸送鞘管并看到鹽水 從標記入口流出把打結(jié)器泡于鹽水中清理及消毒手術(shù)部位，放進造影導絲， 確保導絲進入血管內(nèi)足夠長 2 置入縫合器 2.1 放“腳”：2.2 推針： 2.3 收“腳” ：3. 打結(jié)： 4.1 推“結(jié)”：4.2 止血： Perclose AT 縫線預設在鞘管中，

2、無需打結(jié)拉出縫合器時要確?！敖Y(jié)”拉出，必要時可手工拉出，注意要同時拉住綠線和白線，單拉綠線可致松結(jié)，單拉白線可致死結(jié) Perclose 操作要點及難點：適用于58F縫合前需行髂動脈造影，確認穿刺點在股動脈分叉近端2mm以上，并排除動脈畸形及穿刺部位有斑塊者 股總動脈距離分叉大于 2mm沒有病變合適的穿刺位點穿刺點位于血管分叉內(nèi)穿刺口附近有動脈粥樣硬化斑塊 Perclose 操作要點及難點：拉緊軌線(1號線)方向與股動脈走行一致收“腳”前將鞘管略推送入股動脈 Perclose 操作要點及難點：推結(jié)力度適中，過大可能損壞股動脈，過小會致縫合失敗，以推結(jié)器觸到股動脈搏動為準 Angioseal(mi

3、llennium) Angioseal置入條件： 位置：股總動脈 血管大小 ：4mm 以上血管 病變 ：穿刺部位無動脈粥樣硬化或鈣化 6F Angioseal 錨在9mm血管內(nèi) 錨=3.1%血管橫截面6F Angioseal 錨在6mm血管內(nèi) 錨=7.0%血管橫截面 Angioseal操作步驟： 1.準備 2. 送鞘 3.1 釋放“錨”安全帽與輸送鞘咬合“錨”伸出 3.2 釋放“錨”安全帽鎖止“錨”定位 4.1 閉合穿刺點Clear stop壓縮標記調(diào)節(jié)桿 4.2 閉合穿刺點 Angioseal操作要點及難點： 2種型號，6F適用于5F、6F鞘管，8F適用于7F、 8F鞘管 操作前行髂動脈造影

4、，確保穿刺點位于股動脈， 且血管直徑4mm，排除動脈硬化和鈣化者股總動脈血管尺寸大于 4mm沒有病變合適的病人 RAO 30OLAO 30O“低位穿刺” 動脈穿刺點靠近血管分叉部 血管直徑 4mm 靶血管有嚴重的周圍血管病變 重復操作應使新穿刺點距離舊穿刺點10mm 閉合穿刺點時，推送調(diào)節(jié)桿以黑色標記點暴露為 準，過度推送可能導致膠原吸水膨脹空間減少， 有可能使縫線繃斷致血腫并發(fā)癥增加Angioseal操作要點及難點 術(shù)后監(jiān)測 血壓、心率 心電圖 血常規(guī) 腎功能 術(shù)后一般血壓變化 術(shù)后1小時血壓升高: 焦慮、手術(shù)應激、疼痛 術(shù)后3小時血壓下降：造影劑、術(shù)前過度禁食 術(shù)后低血壓的常見原因：術(shù)前過

5、度禁食神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙：占50% 血管迷走反射：心率 ，血壓 疼痛源性休克：心率 ，血壓 出血：如穿刺部位出血、消化道出血、腹膜后血腫心包填塞：血壓 ，心率 術(shù)后低血壓的預防和處理： 術(shù)前避免過度禁食、水 術(shù)后嚴密觀察病情，注意生命體征變化，明確低血壓原因 術(shù)后多飲水，必要時積極補液，20003000ml/d 術(shù)后常規(guī)檢查血象，必要時檢查腹部B超，心臟彩超等 對癥處理 術(shù)后高血壓的常見原因：精神緊張，手術(shù)應激，激活RAS系統(tǒng)原有高血壓未有效控制 術(shù)后高血壓的預防和處理：對于精神過度緊張者，術(shù)前鎮(zhèn)靜處理術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，避免惡性腦血管事件的發(fā)生 血常規(guī)： 失血 感染：尤其使用縫合器者，

6、但抗感染不是常規(guī) 血小板減少：HIT 腎功能： 大多數(shù)冠脈造影術(shù)中造影劑用量少，對腎功能影響小 確認高風險患者：基礎Cr，糖尿病腎病，高齡 造影劑腎病： 概念：Cr水平較術(shù)前增加25%或絕對值增加大于 0.5mg/dl 處理：排除腎前性失血，補液 并發(fā)癥處理尿潴留血管迷走反射血管并發(fā)癥 肝素誘導的血小板減少癥 尿潴留 與不習慣床上臥位排尿和焦慮有關(guān) 防治措施： 術(shù)前心理教育 術(shù)前訓練床上排尿 3h，導尿 血管迷走反射 發(fā)生率：1.92% 短暫的，大多數(shù)為良性過程 多發(fā)生于穿刺和術(shù)后拔除鞘管、按壓止血時 機理：刺激因素（外傷、疼痛等）皮層中樞和下丘腦 膽堿能植物神經(jīng)張力，小血管反射擴張血壓， 心

7、率 易發(fā)因素： 禁食6h 精神過度緊張 疼痛 加壓過猛過大 防治措施： 禁食4h 穿刺力爭一次成功，避免血管損傷 必要時局麻，避免疼痛，尤其心功能不全患者 拔除鞘管前保持靜脈通道，一旦血壓下降迅速補液 壓力適當 緊急處理：快速補液, 靜脈應用阿托品、多巴胺治療 Ilia R, Cathet Cardilvasc Diagn, 1997,40(3):336 血管并發(fā)癥 出血和血腫 髂、股動脈夾層 假性動脈瘤 動靜脈瘺 動脈血栓形成 靜脈血栓和急性肺栓塞出血和血腫 出血和血腫 發(fā)生率：嚴重者0.1% 處理： 少量出血或小血腫，不予特殊處理 血腫較大伴失血過多引起血壓下降者，需重新包扎、補液 腹膜后

8、血腫： 發(fā)生率：0.74 原因：穿刺點過高，穿刺、插管損傷血管，抗凝劑 危害性：血腫或合并的感染易大面積擴散，很快出現(xiàn)失血性或感染性休克 低血壓伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明確有無腹膜后血腫，如有則 應立即停用抗凝及抗血小板藥物，補液輸血，必要時請外科處理 髂、股動脈夾層預防及處理： 穿刺針刺入時可見噴射血流，但鋼絲導入不暢，回撤穿刺 針時無血流，提示穿刺針刺入動脈前壁夾層，與刺穿股動 脈相反，此時切忌試驗性注射造影劑，以免夾層撕裂 無論是否確定穿刺針在血管腔內(nèi)，切忌試驗性注射造影劑“試驗”性造影 髂、股動脈夾層預防及處理： 導引鋼絲或?qū)Ч茉谕扑瓦^程中如遇阻力，切忌 “硬頂”， 最好用

9、超滑導絲 髂、股動脈夾層走行和動脈血流方向相反，只需對癥止 痛、降壓處理 假性動脈瘤特點： 血管外存在一個或多個瘤腔，內(nèi)部有血液流動，并經(jīng)過通 道（瘤頸部）與動脈相連，收縮期動脈血液經(jīng)過瘤頸部流 入瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到動脈內(nèi) 瘤壁的組成：瘤壁內(nèi)沒有動脈組織，急性期為新鮮血腫， 慢性期為機化血栓和纖維 假性動脈瘤 發(fā)生率：冠脈造影0.8%，PCI1.6% 危險因素： 與操作無關(guān)：高齡、肥胖、收縮壓過高、強化抗凝 和纖溶治療、術(shù)后過早活動 與操作相關(guān)：反復操作，穿刺部位偏低，動脈鞘管 型號過大（8F ），壓迫止血不當 假性動脈瘤 臨床表現(xiàn) 部位：股動脈，髂動脈，橈動脈（2%，后果嚴重） 癥狀：

10、局部疼痛，貧血，神經(jīng)功能障礙 體征：波動性腫塊，雙期血管雜音 可與動靜脈瘺并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞 假性動脈瘤 輔助檢查 彩色多普勒超聲：往復性血流信號 假性動脈瘤 后果： 瘤體擴大、破裂 形成血栓 壓迫鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu) 皮膚和皮下組織壞死 顯著失血 假性動脈瘤 防治： 準確的穿刺技術(shù)，有效的壓迫止血和加壓包扎 瘤體頸部最大直徑2mm，自發(fā)性血栓形成 超聲指導下壓迫：探頭置于PSA頸部上方，持續(xù)壓迫 2030分鐘緩慢減壓，彈力繃帶包扎1224小時 超聲引導下注射凝血酶 假性動脈瘤 防治： 介入治療：彈簧圈封堵，帶膜支架 外科手術(shù)修復 動-靜脈瘺 發(fā)生率：0.02-0.87% 危險因素：高齡、肥胖

11、、穿刺部位過低、收縮壓過高、 使用大號動脈鞘（7F）、強化抗凝及纖溶治療 表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，患側(cè)下肢增粗，連續(xù)性血管 雜音、震顫 確診：彩色多普勒血管超聲，血管造影 動靜脈瘺 動-靜脈瘺預防和處理 避免和減少危險因素 大部分病人在超聲指導下壓迫修復 14%的病人需外科手術(shù)矯正 動脈血栓形成發(fā)生原因 低滲非離子型造影劑促凝血作用 “膽固醇栓塞綜合癥”，導管操作致動脈粥樣硬化斑塊破裂 釋放脂質(zhì)垃圾足（trash foot） 長時間臥床，血液粘稠 動脈血栓形成 表現(xiàn) 疼痛伴肢體麻木 動脈搏動明顯減弱或消失 股動脈血栓 動脈血栓形成 預防和處理 下肢搏動弱者術(shù)前檢查血管多普勒，觀察穿刺部位血流情況

12、 術(shù)后嚴密監(jiān)測足背動脈搏動 一旦確診，立即溶栓、抗凝 外科手術(shù)矯正 深靜脈血栓形成 三大原因 靜脈壁損傷 靜脈血流滯緩 血液高凝狀態(tài) 深靜脈血栓形成 三大臨床表現(xiàn) 下肢腫脹 疼痛 淺靜脈曲張或紅斑 輔助檢查 彩色多普勒 靜脈造影 深靜脈血栓形成處理 溶栓，抗凝 下腔靜脈濾器 深靜脈血栓形成 危害 肺栓塞患者的栓子70%90%來自下腔靜脈 50%70%的DVT患者并發(fā)肺栓塞 25%30%的患者因未接受正確的治療而死亡 肺栓塞 急性肺栓塞（PTE） 臨床癥狀多樣，缺乏特異性： 多發(fā)生在術(shù)后長期臥床后突然下地活動時 不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克 常伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛 初步評

13、價：血氣分析、心電圖、胸片 確診：核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT、磁共振成像 急性肺栓塞（PTE） 處理：一般處理：絕對臥床，鎮(zhèn)靜，止痛 呼吸、循環(huán)支持： 吸氧 正性肌力藥物、血管活性藥物 擴容？ 急性肺栓塞（PTE） 處理： 溶栓： 大面積出現(xiàn)因栓塞所致的休克和(或) 低血壓 次大面積血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或 臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn) 小面積血壓和右室運動均正常，不主張溶栓 14d以內(nèi) 禁忌癥 急性肺栓塞（PTE） 處理： 溶栓方案： 尿激酶：4400IUkg- 1 0.9 %氯化鈉溶液20ml，靜脈注射10min， 隨后以2200IUkg- 1 h - 1 0.9 %氯

14、化鈉溶液250500 ml，以 輸液泵持續(xù)靜脈滴注12 h rt - PA:：50100 mg 注射用水50100 ml , 以輸液泵持 續(xù)靜脈滴注2 h , 輸注完畢后注意用0.9 %氯化鈉溶液將輸液管路 內(nèi)藥液沖洗入靜脈 急性肺栓塞（PTE） 處理： 抗凝治療： 不伴肺動脈高壓或血流動力學障礙的急性PTE和深部靜脈血栓 肝素：首劑負荷量80IU/kg 靜脈注射，繼以18IUkg - 1h - 1持續(xù)靜脈滴注， 監(jiān)測ACT在200S左右 低分子肝素：克賽1mg/kg，iv，iH 華法林：在肝素、低分子肝素應用后的第2448h加服華法林36個月，初 始劑量為35mg/d，與肝素、低分子肝素重疊

15、應用至少45d，當連續(xù)2d測 定的INR達到2.5(2.03.0)時即可停止使用肝素、低分子肝素 急性肺栓塞（PTE） 預防： 識別高危病人：高齡、下肢靜脈曲張 避免長時間臥床 肝素誘導的血小板減少癥（HIT） HIT分型：（非免疫介導）;（免疫介導） 發(fā)生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40% 臨床表現(xiàn)： 肝素治療后的514d 血栓栓塞/出血 血小板計數(shù)通常低于50-70 109/L,或下降超過50% 肝素誘導的血小板減少癥（HIT）鑒別診斷： 其他出血并發(fā)癥 ：全血減少 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀和腎功能損害 其他原因所致血小板減少：免疫性、風濕性、骨髓異常 肝素誘導的血小板減少癥（HIT）處理策略： 立即停用肝素，血小板通常在停用肝素后24-48小時開始 增加，在4-5天內(nèi)增至100 109/L 1 不可用低分子肝素替代普通肝素21Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27:138-149 2Chest2004 Sep;126(3 Suppl):311S-37S.肝素誘導的血小板減少癥（HIT）處理策略： 糖皮質(zhì)激素：一線用藥，不能縮短病程，通過減低血管 脆性而緩解出血癥狀 Hemato