醫(yī)學(xué)資料大皰性皮膚病1

1、大皰性皮膚病1患者女性，22歲，漢族，已婚。主訴：口腔潰瘍1年，全身紅斑、糜爛3個(gè)月，加重2周?，F(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因口腔出現(xiàn)潰瘍，伴持續(xù)性燒灼樣疼痛，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“口腔潰瘍”，給予青霉素、維生素C、地塞米松5mg/d治療1.5個(gè)月，效果差。3個(gè)月前腹部出現(xiàn)紅斑、水皰。糜爛。滲出，伴有燒灼樣疼痛及瘙癢，迅速累積胸部、背部、雙上肢。 下一步診療?2就診于山東省皮膚病醫(yī)院，行組織病理及免疫熒光檢查，診斷為“天皰瘡”。3 是一組發(fā)生在皮膚粘膜，以水皰、大皰為基本損害的皮膚病。定義4 分類5 分類6天皰瘡(Pemphigus)7一組由表皮細(xì)胞松解引起自身免疫性慢性大皰性皮膚病。天皰瘡8

2、 病因不明； 可能因素：藥物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遺傳、腫瘤等。 病因9 是一種自身免疫性疾病 表皮棘細(xì)胞間免疫球蛋白（天皰瘡抗體）沉積 血循環(huán)中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動(dòng)性平行 血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解 皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動(dòng)物模型 天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮膚片棘細(xì)胞間松解 免疫抑制劑治療有效發(fā)病機(jī)制10 以橋粒的結(jié)構(gòu)蛋白即橋粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)為抗原的自身免疫性損傷（包括免疫球蛋白沉積的直接損傷、激活纖維蛋白溶酶原及補(bǔ)體激活的間接損傷）。 橋粒（光學(xué)顯微鏡） 橋粒（結(jié)構(gòu)示意圖）發(fā)病機(jī)制11 Dsg3-尋常型、增殖型 Dsg1-落

3、葉型、紅斑型Immunohistochemistry-Paraffin: Desmoglein 1 Antibody - Human skin tissue using anti-DSG1Formalin-fixed and paraffin embedded rat tongue labeled with Anti-Desmoglein 3 DSG3 Polyclonal Antibody發(fā)病機(jī)制抗原12 尋常型天皰瘡（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天皰瘡（Pemphigus Vegetans） 落葉型天皰瘡（Pemphigus Foliaceus，PF） 紅斑型天皰瘡

4、（Pemphigus Erythematosus） 特殊類型天皰瘡： 副腫瘤性天皰瘡 藥物誘導(dǎo)性天皰瘡 IgA型天皰瘡 皰疹樣天皰瘡臨床分型13臨床表現(xiàn)以尋常型天皰瘡為代表14 粘膜受累常見(jiàn)； 在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰； 皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂； 皮損愈合后不留疤痕； 尼氏征（Nikolsky sign）陽(yáng)性。尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)15 累及部位： 全身各部位，以頭面部、 軀干與四肢近端為突出。尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)16 口腔等粘膜部位受累出現(xiàn)于多數(shù)患者，甚至可為僅有表現(xiàn)。尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)17 皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂。尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)18 尼氏征陽(yáng)性在水皰上擠壓，皰內(nèi)

5、液體向周邊滲透牽拉破潰之皰壁，周圍表皮進(jìn)一步剝脫外觀正常皮膚用力摩擦可剝脫尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)19 病程：遷延、反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈。 癥狀：伴或不伴有瘙癢、灼痛。 全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、不適、組織液丟失水電平衡紊亂、消耗。尋常型天皰瘡的臨床表現(xiàn)20 尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位皮膚的特殊表現(xiàn)。 臨床特點(diǎn)：好發(fā)生在脂溢部位 頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝。皮損特點(diǎn)： 皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳頭狀增生。增值性天皰瘡的臨床表現(xiàn)21增值性天皰瘡的臨床表現(xiàn)22 臨床特點(diǎn)：皰壁極薄，容易破潰；常見(jiàn)紅斑和糜爛面上結(jié)痂、脫屑；尼氏征陽(yáng)性；好發(fā)于頭面部、軀干，逐漸擴(kuò)大到全身；口腔粘膜損害較少；

6、病情相對(duì)較輕，預(yù)后較好。落葉型天皰瘡的臨床表現(xiàn)23落葉型天皰瘡：此患者有廣泛糜爛、結(jié)痂，重癥患者有一定病死率。落葉型天皰瘡的臨床表現(xiàn)24 臨床特點(diǎn)： 好發(fā)部位：頭面、軀干上部與上肢等暴露或皮脂腺豐富部位，下肢及粘膜少見(jiàn)。 皮損特點(diǎn)：除糜爛、水皰外，紅斑鱗屑性損害更常見(jiàn)，可類似脂溢性皮炎。紅斑型天皰瘡的臨床表現(xiàn)25紅斑型天皰瘡的臨床表現(xiàn)26組織病理和免疫病理棘層松解及表皮內(nèi)裂隙為基本病理改變27組織病理及免疫病理28尋常型天皰瘡 表皮內(nèi)基底細(xì)胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基底細(xì)胞；水皰內(nèi)見(jiàn)棘層松解細(xì)胞，皰底可見(jiàn)“絨毛”；真皮上部及水皰內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞與嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。組織病理及免疫病理29直接免疫

7、熒光早期未形成水皰的皮損取材；棘細(xì)胞之間可見(jiàn)免疫球蛋白沉積；主要是IgG，少數(shù)為IgM和IgA；可以有補(bǔ)體C3沉積。間接免疫熒光底物：兔唇、猴食道上皮；大部分活動(dòng)期患者血液循環(huán)中存在自身抗體；主要是IgG，個(gè)別為IgM，IgA；抗體滴度與病情活動(dòng)的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。組織病理及免疫病理30Direct immunofluorescence showing intercellular immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.組織病理及免疫病理31增殖型天皰瘡 基底層上松解，但多輕

8、微，而鱗狀上皮增生顯著； 炎癥浸潤(rùn)明顯，表皮內(nèi)膿腫常見(jiàn)；組織病理及免疫病理32落葉型天皰瘡水皰發(fā)生在顆粒層及其下方，形成刺細(xì)胞松解、裂隙與大皰；陳舊皮損角化過(guò)度、角化不全、棘層肥厚、乳頭瘤樣增生；顆粒層內(nèi)棘細(xì)胞松解形成角化不良的谷粒細(xì)胞；真皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞較多的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。組織病理及免疫病理33紅斑型天皰瘡血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體；表皮棘細(xì)胞間IgG和C3沉積；面部等暴露部位基底膜帶存在IgG和C3線狀沉積。組織病理及免疫病理34正常皮膚或紅斑上發(fā)生松馳性水皰、大皰，壁薄易破，形成糜爛面、結(jié)痂，常伴粘膜損害，尼氏征陽(yáng)性。 皰液皰底涂片查到棘層松解細(xì)胞。組織病理主要為表皮內(nèi)水皰和棘層松解

9、。免疫病理示棘層細(xì)胞間有IgG、C3或IgA呈網(wǎng)狀沉積。診斷35大皰性類天皰瘡:老年人，皰壁緊張，尼氏征陰性。組織病理為表皮下水皰。免疫熒光基底膜帶有IgG、C3呈線狀沉積。線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚病:兒童和成年人，弧形或環(huán)形排列的緊張性水皰、大皰，尼氏征陰性。組織病理表皮下水皰。免疫病理IgA呈線狀沉積于基底膜帶。皰疹樣皮炎:中青年，以水皰為主的多形性損害簇集成群或呈環(huán)狀排列，皰壁緊張，尼氏征陰性，瘙癢劇烈。組織病理表皮下水皰及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫病理示真皮乳頭層有IgA、C3呈顆粒狀沉積。天皰瘡口腔粘膜損害需與阿弗他口腔炎和扁平苔蘚鑒別。鑒別診斷36治 療以阻斷自身免疫性損傷為核心37一般治療

10、:高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水電解質(zhì)平衡。必要時(shí)輸血漿或鮮血。局部護(hù)理:預(yù)防感染系統(tǒng)用藥：首選糖皮質(zhì)激素，次選其他免疫抑制劑:硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、環(huán)孢菌素、雷公藤多甙及大劑量丙種球蛋白等。其他療法：血漿置換等。治療38首選治療糖皮質(zhì)激素根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇劑量潑尼松劑量0.52mg/公斤體重日病情未控制可加量或加用其他免疫抑制劑，直至控制病情病情平穩(wěn)1周后逐漸減量皮損消退后可小劑量潑尼松（7.5mg/d），長(zhǎng)期維持，直至停止治療。常用藥物：強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍：口服氫化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基強(qiáng)的松龍：口服或靜脈給藥治療39并發(fā)癥的治療主要為使用大劑量激素引起的并發(fā)癥感染

11、：肺部感染，皮膚感染類固醇糖尿病類固醇性高血壓消化性潰瘍與消化到出血精神癥狀治療40次選治療主要選用的免疫抑制性藥物環(huán)磷酰胺：6001000mg，每月一次，靜脈注射。其它免疫抑制性藥物硫唑嘌呤：50200mg/d。甲氨蝶呤1025mg，每周口服一次環(huán)孢素A25mg/（kg.d）治療41使用免疫抑制劑的指針：?jiǎn)为?dú)使用較大劑量糖皮質(zhì)激素不能夠控制病情，增加劑量受限。存在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期感染、嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等。使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，減量困難。治療42靜脈注射人血丙種免疫球蛋白 既能抑制天皰瘡抗體的致病作用和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，又能作為調(diào)理素中和病原微

12、生物。 劑量400mg/（kg.d)，連續(xù)3天一療程，一個(gè)月左右可重復(fù)使用。治療43其它治療輔助用藥：補(bǔ)充鈣、鉀等電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂；補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素及熱量；病情控制后定期隨診，調(diào)整藥物劑量，及時(shí)控制合并癥與并發(fā)癥。治療44局部治療清潔治療：1：8000高錳酸鉀溶液泡浴，清除分泌物、結(jié)痂及微生物；使用撲粉、膏劑、油劑等保護(hù)皮膚和口腔、眼睛、外陰等粘膜；防治感染。45病例患者女性，22歲，漢族，已婚。主訴：口腔潰瘍1年，全身紅斑、糜爛3個(gè)月，加重2周。現(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因口腔出現(xiàn)潰瘍，伴持續(xù)性燒灼樣疼痛，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“口腔潰瘍”，給予青霉素、維生素C、地塞米松5mg/

13、d治療1.5個(gè)月，效果差。3個(gè)月前腹部出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛、滲出，伴有燒灼樣疼痛及瘙癢，迅速累積胸部、背部、雙上肢，就診于山東省皮膚病醫(yī)院，行組織病理及免疫熒光檢查，診斷為“天皰瘡”，給予潑尼松40mg/d治療，效果差，仍有新發(fā)紅斑、水皰，瘙癢、疼痛加重。與我院就診，門診以天皰瘡收入院治療，住院期間給予甲強(qiáng)龍120mg/d，環(huán)孢素300mg/d，治療好轉(zhuǎn)后出院。繼續(xù)應(yīng)用甲強(qiáng)龍80mg/d，美卓樂(lè)24mg/d，環(huán)孢素300mg/d，1周后復(fù)診美卓樂(lè)減為8mg/d，環(huán)孢素300mg/d治療，皮疹控制可，無(wú)新發(fā)皮疹。2周前自行停用環(huán)孢素治療，皮疹逐漸增多，面部、軀干出現(xiàn)散在分布紅斑、水皰，水皰易破形

14、成潰瘍面；1周前于我科門診就診，調(diào)整為甲強(qiáng)龍80mg/d，美卓樂(lè)24mg/d，環(huán)孢素300mg/d，效果不佳，仍有新發(fā)皮損。2天前復(fù)診調(diào)整為甲強(qiáng)龍120mg/d，美卓樂(lè)24mg/d，環(huán)孢素300mg/d。患者自發(fā)病以來(lái)，飲食差，睡眠差，大小便正常，體重增加約15公斤。46治療甲強(qiáng)龍 120mg/d環(huán)孢素 300mg/d利塞膦酸鈉 5mg/d龍珠軟膏潰瘍軟膏47大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)48 一種好發(fā)于中老年人的自身免疫性表皮下大皰病。大皰性天皰瘡49 皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質(zhì)改變；抗原定位于半橋粒上的BPAG1和BPAG2；機(jī)體免疫細(xì)胞激活并產(chǎn)生抗基底帶抗

15、體；形成的抗原-抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體；介質(zhì)釋放、細(xì)胞趨化、細(xì)胞溶酶體酶釋放等；基底膜帶中連接表皮與真皮的結(jié)構(gòu)受破壞。發(fā)病機(jī)制50 正常皮膚粘膜或紅斑上大皰，皰壁緊張，尼氏征（Nikolsky sign）陰性； 皮損主要分布在四肢、腋下、腰際、下腹部等屈側(cè)面，嚴(yán)重時(shí)可以泛發(fā)全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情遷延，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈； 多發(fā)生在中老年患者； 可有不同程度瘙癢，可伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀臨床表現(xiàn)51大皰性類天皰瘡：皰壁緊張性大皰；尼氏征陰性；可見(jiàn)血皰。52 病理組織學(xué)檢查：表皮下大皰形成，真皮內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 直接免疫熒光檢查：IgG或C3沿皮膚基底帶沉積，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD線狀沉積。 間接免疫熒光檢查：部分患者循環(huán)中檢測(cè)到抗基底膜IgG抗體，少數(shù)患者為IgE或IgA。組織病理及免疫病理53類天皰瘡：表皮下大皰，內(nèi)有嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)組織病理及免疫病理54類天皰瘡：皮膚基底膜帶IgG沉積。組織病理及免疫病理55 疤痕性類天皰瘡 獲得性大皰表皮松解癥 妊娠皰疹 線狀I(lǐng)gA大皰性皮病 大皰