成人still’s病推薦資料

1、成人stills病Adult Onset Stills Disease，AOSD鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱亞娟Stills病幼年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ 男性，男：女=1：2 年齡：16 35歲 (75% 40C,持續(xù)24小時(shí)通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見長期發(fā)熱，但全身情況良好（2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上患者。典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹,不伴瘙癢。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。手臂處的典型皮疹橘紅色斑疹或斑丘疹肘部一過性紅斑皮疹特征本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服

2、、被褥皺折、搔抓等機(jī)械刺激或熱水浴，使得相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即Koebner現(xiàn)象，約見于1/3的患者。皮膚活檢：血管周圍單核細(xì)胞浸潤，角朊細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞浸潤（3）關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎 幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)炎在90%以上。膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。肌痛肌肉疼痛常見，約占80%以上。多數(shù)患者發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。關(guān) 節(jié) 受 累-特征可能被系

3、統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋與其他癥狀可不平行病初易出現(xiàn)可能僅短暫出現(xiàn)表現(xiàn)：局部腫脹、發(fā)熱、功能障礙數(shù)目：15個，一般3個，少數(shù)5個關(guān)節(jié)受累 受累關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)頸部顳頜關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端趾關(guān)節(jié)發(fā)生頻率847457504743341918141183最常受累腕骨僵直性關(guān)節(jié)炎（4）咽 痛多在發(fā)病初有咽痛，也可出現(xiàn)在整個病程中發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解（與發(fā)熱伴發(fā)）咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大咽拭子培養(yǎng)陰性抗生素治療無效（5）其他臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大（最常見于頸部，其次腋下、腹股溝、鎖骨上）、肝脾大（見于約50%患者）、腹痛（少數(shù)似急

4、腹癥）、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛發(fā)熱 (39C)肌痛關(guān)節(jié)炎咽痛皮疹淋巴結(jié)腫大脾臟腫大發(fā)生頻率98 - 100%83 - 100%84 - 98%88 - 94%50 - 92%87 - 90%48 74%45 - 55%實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī) 在疾病活動期，90%以上患者中性粒細(xì)胞增高，80%左右的患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15109/L。約50%患者血小板計(jì)數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無改變。可合并正細(xì)胞正色素性貧血。幾乎1

5、00%患者血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，但少數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體可呈低滴度陽性。血補(bǔ)體水平正常或偏高。（5）血清鐵蛋白（serum ferritin, SF） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動呈正相關(guān)。SF顯著增高提示本病可能性。（6）滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（）ESR（50）白細(xì)胞增加12 40109/L96 - 10071 - 97貧血59 - 92中性粒細(xì)胞增加( 80%)55 - 88低白蛋白血癥44 - 85肝酶升高35 - 85血小板增多52

6、 - 62鐵蛋白（SF）一種由24 個非共價(jià)鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450 000 的大球形蛋白 強(qiáng)大的鐵結(jié)合和儲備能力，顯示鐵儲備的標(biāo)志SF 升高機(jī)制：尚不清楚:(1)肝臟損害時(shí)由肝細(xì)胞釋放(2)由細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生(3)鐵蛋白受體下降 和CRP一樣，可作為全身炎性反應(yīng)中由肝臟產(chǎn)生的一種陽性反應(yīng)蛋白鐵蛋白 AOSD 患者SF 水平顯著高于其他炎癥性疾病 SF 大于1 500 g/ L 時(shí),有助于排除其他發(fā)熱性炎性疾病血清鐵蛋白顯著升高( 1000 ng/ml)，同時(shí)糖基化鐵蛋白 20%（ 正常值 50 - 80% ） 更為特異血清鐵蛋白顯著升高( 1000 ng/ml)，同時(shí)糖基化鐵

7、蛋白 20%（ 正常值 50 - 80% ）IL-18IL-18未來可能用于診斷和監(jiān)測病情活動組織病理學(xué)檢查非特異性反應(yīng)，診斷價(jià)值不大。、真皮出現(xiàn)輕、中度的血管周圍多核白細(xì)胞或單核細(xì)胞浸潤；皮膚膠原纖維水腫、血管周圍有炎細(xì)胞浸潤、淋巴結(jié)活檢：少見壞死性淋巴結(jié)炎，多數(shù)為反應(yīng)性增生。、肝臟活檢：門脈區(qū)主要由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成的炎性浸潤。4、滑膜：非特異性滑膜炎 5、肌肉：水腫影像學(xué)檢查 多數(shù)正常 受累關(guān)節(jié)可有軟組織腫脹，隨病情發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨可破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄 5%33% 患者可迅速出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的破壞腕、頸椎、髖、膝均可受累 5%33%的患者進(jìn)展迅速M(fèi)RI有助于早期診斷診斷目前對于AOSD

8、的分類診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)國際上常用的一些診斷標(biāo)準(zhǔn)均是通過對不同人群的回顧性分析,總結(jié)出主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)如美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)標(biāo)準(zhǔn)、Calabro標(biāo)準(zhǔn)、Cush標(biāo)準(zhǔn)、Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)、Goldman標(biāo)準(zhǔn)和Kahn標(biāo)準(zhǔn)、Fautrel標(biāo)準(zhǔn)等其中Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)的敏感性最高(93. 5%), 其次為Calabro標(biāo)準(zhǔn)(80. 6%) 和Cush標(biāo)準(zhǔn)(80. 6%)診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國Cush標(biāo)準(zhǔn)）必備條件 體溫39 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕因子1:80 抗核抗體1:100另具備下列任何兩項(xiàng) 白細(xì)胞 15109/L 皮疹 胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴結(jié)腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本1992年）主要指標(biāo)1.

9、發(fā)熱39并持續(xù)一周以上2.關(guān)節(jié)痛持續(xù)二周以上3.典型皮疹4.白細(xì)胞增高10109/包括中性粒細(xì)胞0.80次要指標(biāo)1.咽痛2.淋巴結(jié)和/或脾大3.肝功能異常4.RF(-)和ANA(-)排 除1.感染性疾病(尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥) 2.惡性腫瘤(尤其是惡性淋巴瘤、白血病)3.其他風(fēng)濕病(尤其是多發(fā)性動脈瘤，有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)比較診斷要點(diǎn)如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)疑及本病。 （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，一般每日1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。（3）通

10、常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學(xué)檢查：多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性。（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效。AOSD的臨床量表Crispin等提出的一個對不明原因發(fā)熱診斷為AOSD的臨床量表注意事項(xiàng)須強(qiáng)調(diào)指出的是成人still病是一種排除性疾病，至今仍無特異的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷屬臨床性診斷。即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時(shí)調(diào)整藥物，以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，改變治療方案。鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)注意排除下列疾?。?（

11、1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆?。↙yme?。?，梅毒和風(fēng)濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤等。（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾?。貉宀。Y(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克羅恩氏?。–rohn氏?。┑取Ｖ委熤委熈鞒桃痪€治療- NSAIDsNSAIDs sometimes, prednis

12、one oftenNSAIDs，僅20%可有效控制病情，80%以上需要加用激素。急性發(fā)熱炎癥期可單獨(dú)使用，一般用來較大，病情緩解后再減量定期復(fù)查，注意不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素Prednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等劑量的糖皮質(zhì)激素對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好者可迅速控制癥狀，但臨床緩解后缺乏一致的停藥計(jì)劃，療程沒有標(biāo)準(zhǔn)，因此需要緩慢減量超過6-12個月避免復(fù)發(fā)。有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用中到大劑量糖皮質(zhì)激素，也可用甲潑尼龍沖擊治療DMARDs最早只用于NSAIDs聯(lián)合激素治療無效者和激素依賴者，現(xiàn)已主張?jiān)缙趹?yīng)用以減少關(guān)節(jié)破壞。激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)

13、炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用DMARDs。包括：MTX、來氟米特（LEF）、抗瘧藥、硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP)、環(huán)孢素A（CsA）其他藥物環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤、金制劑、青霉胺、嗎替麥考酚酯(驍悉)、羥氯喹和環(huán)磷酰胺等均有臨床治療有效的報(bào)道，但療效僅約40左右。二線治療甲氨蝶呤（MTX）優(yōu)于上述藥物，70的患者可達(dá)到完全或部分緩解，對激素和其他DMARDs治療失敗的患者仍有效。在控制AOSD疾病活動和減少激素劑量是有效的。然而是否可以如治療RA預(yù)防和控制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害還不確定。三線治療包括生物制劑和試驗(yàn)用藥：IL-1受體拮抗劑（開發(fā)用于RA）TNF-抑制劑等生物制劑目前仍有相當(dāng)比例AOSD對傳統(tǒng)治療無效或不滿意，人們嘗試使用生物制劑，包括：TNF-抑制劑(etanercept、infliximab、adalimumab)IL-l受體抑制劑(anakinra)IL-6受體單克隆抗體（tocilizumab）抗CD20單克隆抗體（rituximab）AOSD治療總結(jié)轉(zhuǎn)歸自限型（monocyclic）：患者多系統(tǒng)表現(xiàn)，在1年內(nèi)緩解，一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，4050反復(fù)發(fā)作型（polycyclic）：有或無關(guān)節(jié)表現(xiàn)，患者緩解后再次出現(xiàn)病情反復(fù)，可以在緩解數(shù)年后發(fā)生，每次發(fā)作時(shí)病情要輕于首次發(fā)