醫(yī)學(xué)資料慢病訪視之中風(fēng)

1、慢病訪視之腦卒中莒南縣第二人民醫(yī)院莒南路鎮(zhèn)社區(qū)中心吳維凱2021/7/16 星期五1急性腦血管疾病概況急性腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一。5070%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。我國19861990年大規(guī)模人群調(diào)查顯示，腦卒中年發(fā)病率為109.7217/10萬，患病率為719745.6/10萬，死亡率116141.8/10萬。腦卒中發(fā)病率男：女比為1.31.7：1.發(fā)病率、患病率、死亡率歲年齡增長。45歲以后明顯，65歲以上人群增長更明顯。75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍。腦卒中發(fā)病率與環(huán)境、飲食習(xí)慣

2、、氣候有關(guān)。我國發(fā)病北高南低、西高東低。2021/7/16 星期五2腦卒中的病因血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因2021/7/16 星期五3心臟病和血流動力學(xué)改變高血壓、低血壓或血壓急驟波動，心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常特別是房顫。2021/7/16 星期五4血管壁病變動脈粥樣硬化和高血壓性動脈硬化最常見，其次是結(jié)核性、梅毒、結(jié)體組織病和鉤端螺旋體等所致的動脈炎，動脈瘤，血管畸形和先天性血管狹窄，外傷，手術(shù)以及藥物、毒物和惡性腫瘤等導(dǎo)致的血管病損。2021/7/16 星期五5血液成分和血液流變學(xué)改變高粘血癥（脫水、紅細(xì)胞增

3、多癥、高纖維蛋白原血癥和白血癥等），凝血機(jī)制異常（口服抗凝藥、口服避孕藥、DIC等）血液病及血液流變學(xué)異常，可導(dǎo)致血粘度增加和血栓前狀態(tài)。2021/7/16 星期五6其他病因包括（空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等）栓子，腦血管痙攣、受壓和外傷等。部分腦卒中病因不明。2021/7/16 星期五7腦卒中危險因素高血壓是最重要和獨(dú)立的危險因素心臟病：心瓣膜病、非風(fēng)濕性房顫、冠心病、心肌梗塞、二尖瓣脫垂、心臟粘液瘤等糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥其他2021/7/16 星期五8腦血管疾病分類腦血管疾病分類方法不同依據(jù)神經(jīng)功能缺失時間，不足24小時者稱短暫腦缺血發(fā)作（TIA），

4、超過24小時稱腦卒中。一句病情嚴(yán)重程度分類為：小卒中、大卒中和靜息卒中按病理分：出血性、缺血性腦卒中。2021/7/16 星期五9腦血管疾病分類顱內(nèi)出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、硬膜外出血、硬膜下出血腦梗塞：腦血栓形成、腦栓塞TIA：頸動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng)腦供血不足頸內(nèi)動脈瘤頸內(nèi)血管畸形腦動脈炎腦動脈盜血綜合癥顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成腦動脈硬化癥2021/7/16 星期五10缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)動脈粥樣硬化性腦梗塞多見于中老年，動脈炎以中青年多見。常在睡眠中或安靜時發(fā)病，部分病例有TIA史，局灶性體征多在發(fā)病后10H或12達(dá)高峰，病人意識清楚或輕度意識障礙。2021/7

5、/16 星期五11中國腦卒中防治指南主要內(nèi)容一級，二級預(yù)防院前處理卒中單元急性期處理并發(fā)癥處理康復(fù)外科及介入治療2021/7/16 星期五12急性腦卒中治療的主要措施非特異治療（對癥、支持、并發(fā)癥防治、康復(fù)）特異性治療中藥及針劑二級預(yù)防2021/7/16 星期五13非特異性治療卒中單元：證據(jù)充分。定義：組織化的住院病人治療。內(nèi)容：對癥、支持、并發(fā)癥防治、早期康復(fù)、盡早活動（坐、站、走），循證治療。2021/7/16 星期五14吸氧無缺氧表現(xiàn)的患者吸氧，尚無研究證據(jù)支持。吸氧應(yīng)僅用于缺氧的患者。監(jiān)測72小時，對SPO210mmol/L時處理血糖。國內(nèi)推薦11.1mmol/L時處理，控制在8.3m

6、mol/L以下。2021/7/16 星期五16腦卒中的血壓處理一級預(yù)防（防發(fā)?。鹤C據(jù)充分二級預(yù)防（防復(fù)發(fā)）：證據(jù)充分急性期治療（防死亡或致殘）2021/7/16 星期五17急性腦卒中血壓處理研究2021/7/16 星期五18急性腦卒中血壓處理研究研究發(fā)現(xiàn)：急性腦卒中患者中5070%住院時有高血壓，收縮壓大于140mmhg，一系列測量結(jié)果顯示大部分卒中患者入院后610小時內(nèi)的血壓將有自發(fā)的下降。自發(fā)血壓下降常發(fā)生在輕微卒中患者，而在中度卒中患者中血壓常常升高。研究還發(fā)現(xiàn)，收縮壓在140180mmHg的預(yù)后相對較好。2021/7/16 星期五19急性腦卒中血壓處理研究原因是低血壓能引起缺血帶的低

7、灌注，而高血壓可能促成腦水腫并且可有心臟并發(fā)癥。專家認(rèn)為：對患病前有高血壓病史，且一直服藥控制的患者，只要血壓不是很低可繼續(xù)服以前的藥物。對無高血壓病史或有高血壓病史沒服藥的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。對急性腦卒中患者緊急處理的高血壓：高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎功能衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞。2021/7/16 星期五20中國指南（2007）急性腦卒中血壓處理推薦意見（共識）:早期腦梗塞：血壓持續(xù)220/120mmHg時可緩慢降壓。出血性腦梗塞：血壓180/105mmHg時應(yīng)壓降溶栓治療前后：血壓180/105mmHg壓降腦梗塞恢復(fù)期：血壓200/110mmHg可降壓至略高于病前水平或180/10

8、5mmHg左右。SAH降至正常或起病前水平。2021/7/16 星期五21腦卒中的脫水治療無顱內(nèi)高壓時不需使用有顱內(nèi)高壓時可用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿。但并非一出現(xiàn)腦卒中就存在顱內(nèi)高壓，就應(yīng)用甘露醇，這樣非但無益，反而加重病情。對嚴(yán)重大血管梗死可行早期手術(shù)，開顱去骨片減壓術(shù)（中國指南）。2021/7/16 星期五22缺血性腦卒中的特異性治療改善血流：溶栓、抗血小板、抗凝、降纖神經(jīng)保護(hù)2021/7/16 星期五23溶栓治療建議（中國指南）對經(jīng)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3小時內(nèi)的腦梗塞者應(yīng)積極采取靜脈溶栓治療首選rt-PA無條件采用rt-PA時，可用尿激酶代替。發(fā)病36小時可采用尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)

9、更嚴(yán)格。對發(fā)病6小時以內(nèi)的腦梗塞者，在有經(jīng)驗和條件的單位可考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)癥可放寬超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。2021/7/16 星期五24溶栓適應(yīng)癥年齡1875歲發(fā)病6小時以內(nèi)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重。腦CT以排除腦出血，且無早期腦梗塞低密度改變及其他明顯早期梗塞改變?；颊呋蚣覍俸炞滞鈺?021/7/16 星期五25溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH近3個月有腦梗塞或心肌梗塞史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3個月有胃腸泌尿系統(tǒng)出血；近兩

10、周進(jìn)行大的外科手術(shù)；近一周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)，已服抗凝藥；48小時內(nèi)接受過肝素治療；血小板少于10萬；血糖小于2.7；血180mmHg,舒張壓100mmHg；妊娠；不合作。2021/7/16 星期五26溶栓治療方法尿激酶100150萬iu,溶于生理鹽水中，先靜脈推注10%，其余持續(xù)靜滴，30分鐘滴完。Rt-PA:劑量0.9mg/kg（最大劑量90mg），先推10%（1分鐘），其余劑量連續(xù)滴，60分鐘滴完。2021/7/16 星期五27溶栓治療注意事項將患者收入ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴

11、過程中，1次/15min,隨后6小時內(nèi)，1次/30min,此后1次/60min,直至24小時?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，急性血壓增高、惡心、嘔吐，應(yīng)停藥，緊急頭顱CT.血壓的監(jiān)測：溶栓最初2小時以內(nèi)，1次/15min，隨后6小時內(nèi)，1次/30min,此后1次/60min,直至24小時。如果收縮壓185mmHg,或舒張壓105mmHg更應(yīng)多次測壓，可酌情選用B受體藥，如拉貝洛爾，若收縮壓230mmHg,或舒張壓140mmHg可靜滴硝普。靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥24小時以后無禁忌癥者可用阿司匹林300mg/d，共10天。2021/7/16 星期五28抗血小板治療（中國

12、指南）多數(shù)無禁忌癥的不容雙患者在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林溶栓的患者在溶栓24小時以后使用阿司匹林，或氯比格雷，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量：阿司匹林150300mg/d,4周后改為預(yù)防量（50150mg/d）2021/7/16 星期五29抗凝治療2021/7/16 星期五30降纖治療2021/7/16 星期五31神經(jīng)保護(hù)胞二磷膽堿：中或重度急性缺血性腦卒中24小時內(nèi)使用胞二磷膽堿可增加3個月時全面恢復(fù)的可能性。2021/7/16 星期五32缺血性腦卒中的一級預(yù)防危險因素干預(yù)：調(diào)整生活習(xí)慣，多吃蔬菜水果，戒煙、適量飲酒、控制血壓在120/80mmHg控制血糖、血脂。阿司匹林可用于冠心病風(fēng)險高的患者，也可用于卒中風(fēng)險高的患者、年齡45歲的女