園林工程安全監(jiān)督備案申報表資料(共26頁)

1、 監(jiān)督(jind)備案號：A 3201014- - - 園林工程安全(nqun)監(jiān)督備案申報表工程(gngchng)名稱： 申報單位： （蓋章）申報日期： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 南京市園林工程安全質(zhì)量監(jiān)督站印制申報(shnbo)說明 一、申報(shnbo)程序1、申報單位（建設(shè)(jinsh)單位或其委托的項目管理單位）登陸“e路園林”監(jiān)督下載本表，按要求填報。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊。3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的在法定時間內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，退回備案資料并說明理由。4、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)20089

2、1號文件要求填寫。 5、建設(shè)單位應(yīng)如實逐項填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)。6、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。7、園林工程安全監(jiān)督備案申報表一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1 園林工程安全監(jiān)督備案申請書南京市園林工程安全(nqun)質(zhì)量監(jiān)督站： 今有我單位(dnwi)建設(shè)的 工程，按照(nzho)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料證書（合同）號1園林工程

3、開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（古建筑施工企業(yè)）3納入LBS無線定位管理的人員信息4項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書5施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施6施工現(xiàn)場平面布置圖7施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表8園林工程挖掘作業(yè)地下管線設(shè)施保護(hù)措施登記表9危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施10超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單11保險繳納憑證12安全文明施工措施費支付計劃或憑證13文明施工承諾書14標(biāo)化現(xiàn)場及文明工地創(chuàng)建計劃15施工現(xiàn)場文明施工及揚塵管控專項方案16工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案17其它需要提供的文

4、件聯(lián) 系 人： 建設(shè)單位(dnwi)（蓋章）： 聯(lián)系電話： 年 月 日1-2 工程概況(gikung)及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程分類園林工程綠化工程 園路、廣場地面鋪裝 園林小品假山、疊石、置石 園林理水 園林安裝 園橋 其他古建筑修繕工程地基基礎(chǔ)天然地基 條基 整板基礎(chǔ) 獨立地基 箱型基礎(chǔ) 結(jié)構(gòu)類型框架 砌體 木結(jié)構(gòu)磚木 其他：層 次 層建筑面積 1、新建；2、擴(kuò)建；3、改建1、政府投資項目；2、非政府投資項目；3、外資項目工程總面積 其中1、綠化面積 2、園林附屬工程面積 3、園林景區(qū)內(nèi)配套單體建筑 棟，其中： 單體建筑 面積 ， 層;單體建筑 面積 ， 層;單體建筑 面積 ，

5、 層;4、園橋 座，其中： 園橋 單跨 m; 園橋 單跨 m; 園橋 單跨 m;工程造價（合同價） 萬元計劃開、竣工日期建設(shè)單位名 稱地 址法定代表人組織機(jī)構(gòu) 代碼證項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位名 稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機(jī)構(gòu) 代碼證項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話資格證書號總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話資格證書號監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號施工總承包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人

6、安全考核證號企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代

7、表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號擬進(jìn)場的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量123我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見施工單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 園林工程開工安全生產(chǎn)(shngchn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)(jinsh)單位：施工單位： 項目經(jīng)理：監(jiān)理(jin l)單位： 項目總監(jiān)：序號審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)

8、定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項方案是否有計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項審查結(jié)論：項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件(

9、fjin)材料。1-4 納入LBS無線定位管理的人員信息工程(gngchng)名稱： 工程(gngchng)地址： 項目(xingm)所在地經(jīng)緯度： 單位名稱 （全稱）姓名職務(wù)手機(jī)號碼身份證號備注建設(shè)單位 項目負(fù)責(zé)人項目總監(jiān)理工程師安全監(jiān)理工程師施工單位 項目經(jīng)理項目專職安全生產(chǎn)人員項目專職安全生產(chǎn)人員填報人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日1-5 施工現(xiàn)場平面布置圖 建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理項目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合(fh)“邊界清晰

10、(qngx)、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、文明有序”的總體要求(yoqi)，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-6 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下(dxi)設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起

11、重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另附頁1-7 園林(yunln)工程挖掘(wju)作業(yè)地下管線設(shè)施保護(hù)措施登記表工程名稱工程地點工程規(guī)模挖掘作業(yè)計劃施工日期該工程可能影響的地下管線設(shè)施（共 類）1管線類別及型號管線位置是否明確是 否權(quán)屬單位負(fù)責(zé)人（簽字）2管線類別及型號管線位置是否明確是 否權(quán)屬單位負(fù)責(zé)人（簽字）3管線類別及型號管線位置是否明確是 否權(quán)屬單位負(fù)責(zé)人（簽字）施 工 前 條

12、 件 審 查建設(shè)單位是否向管線權(quán)屬單位通報工程實施情況是 否建設(shè)單位是否向施工單位提交工程范圍內(nèi)的管線現(xiàn)狀資料。（管線位置圖需附后）是 否建設(shè)單位是否組織施工、監(jiān)理、管線權(quán)屬單位召開地下管線保護(hù)專題會議。會議時間： 年 月 日；會議地點： 是 否會議是否形成書面會議紀(jì)要，并向施工單位書面交底。 （會議資料需附后）是 否建設(shè)單位是否需要委托第三方勘測單位對地下管線進(jìn)行探測和跟蹤監(jiān)測。是 否施工單位是否對管線資料進(jìn)行復(fù)核。是 否施工單位是否制定保護(hù)地下管線的技術(shù)措施，并報建設(shè)單位、監(jiān)理單位審定。（相關(guān)報審資料需附后）是 否挖掘作業(yè)前地下管線保護(hù)措施是否落實。（要求作業(yè)時建設(shè)、施工、監(jiān)理、管線權(quán)屬單

13、位到位監(jiān)護(hù)）是 否各 方 責(zé) 任 主 體 簽 章建設(shè)單位（公章）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日施工單位（公章）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日監(jiān)理單位（公章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日注：本表應(yīng)在挖掘作業(yè)前填寫完畢(wnb)，并報送至相關(guān)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。1-8 危險性較大的分部分(b fen)項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽

14、）的土方開挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工

15、程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)

16、打“”1-9 超過一定規(guī)模(gum)的危險性較大的分部分(b fen)項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，

17、承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建

18、筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒

19、有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”1-10 文明(wnmng)施工承諾書為進(jìn)一步強(qiáng)化建設(shè)工程施工現(xiàn)場揚塵治理工作，落實項目部文明施工管理(gunl)責(zé)任，提高參建單位文明施工管理水平，本項目就文明施工管理作出以下承諾：一、建設(shè)(jinsh)單位應(yīng)成立施工現(xiàn)場安全管理機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)的管理制度及考核辦法；對施工現(xiàn)場揚塵(yn chn)整治負(fù)總責(zé)，明確專人負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場文明施工的協(xié)調(diào)管理。二、相關(guān)單位的文明施工責(zé)任 （一）建設(shè)單位：1、建設(shè)單位是文明施工的組織責(zé)任單位，應(yīng)明確工程項目文明施工負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)文明施工各項措施的落實。2、建設(shè)單位與施工單位在簽訂施工承發(fā)包合同時須明確施工單位文明施工的責(zé)任，合理

20、安排工期，將文明施工措施費用列入工程概算，確保文明施工措施費按規(guī)定支付到位。3、建設(shè)單位應(yīng)督促施工、監(jiān)理單位按文明施工管理標(biāo)準(zhǔn)做好現(xiàn)場管理，特別在工程開工、收尾、綠化等施工階段，要做好組織協(xié)調(diào)工作，不得降低文明施工標(biāo)準(zhǔn)。4、建設(shè)單位在項目開工前必須完成圍擋設(shè)置、施工現(xiàn)場道路硬化、沖洗平臺的設(shè)置，并報工程監(jiān)督機(jī)構(gòu)驗收。5、建設(shè)單位在工程開工前必須明確一家在施工現(xiàn)場的施工企業(yè)負(fù)責(zé)駛出車輛的清洗及工地內(nèi)外道路的清掃保潔，并與施工企業(yè)簽訂相關(guān)協(xié)議，協(xié)議應(yīng)明確雙方責(zé)任、義務(wù)、費用支付及賦予施工企業(yè)的管理權(quán)限，此協(xié)議作為建設(shè)單位與工地內(nèi)所有施工企業(yè)簽訂合同的附件；工地內(nèi)各施工企業(yè)應(yīng)主動配合服從負(fù)責(zé)工地清潔

21、保潔的施工企業(yè)的管理。6、工程涉及影響道路交通的，建設(shè)單位應(yīng)確保施工期間道路交通設(shè)施完善，施工結(jié)束后應(yīng)按要求及時恢復(fù)或增設(shè)交通設(shè)施。 （二）監(jiān)理(jin l)單位： 1、監(jiān)理單位是文明施工(sh gng)的監(jiān)理責(zé)任單位，應(yīng)加強(qiáng)日常檢查，嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，建立程序檢查及巡查制度。督促施工單位做好施工現(xiàn)場文明施工管理工作。2、對未按標(biāo)準(zhǔn)和要求執(zhí)行的工程應(yīng)及時下達(dá)監(jiān)理通知單或暫停(zn tn)令；對拒不整改或情節(jié)嚴(yán)重的，及時報告建設(shè)單位和監(jiān)管部門。 （三）施工單位： 1、施工單位是文明施工的實施責(zé)任單位，開工前項目負(fù)責(zé)人應(yīng)結(jié)合周邊環(huán)境和現(xiàn)場管理標(biāo)準(zhǔn)組織編制文明施工專項方案和建立文明施工保證體系。 2

22、、施工單位應(yīng)執(zhí)行施工人員上崗前教育培訓(xùn)和施工前交底制度，施工過程中嚴(yán)格實施文明施工專項方案，加大資金與人力的投入，確保各項文明施工措施落到實處。 3、施工單位在工程項目施工前必須按規(guī)定配備沖洗設(shè)備，負(fù)責(zé)沖洗平臺的維護(hù)，建立保潔制度，配備保潔人員，確保泥漿不外溢，車輛不帶泥上路。 4、施工單位在土方開挖前必須完成基坑外側(cè)與場內(nèi)主要道路之間、操作場地的地面硬化；裸露的土方、易揚塵材料等必須采取覆蓋、固化、綠化措施。 5、施工單位在施工周期內(nèi)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場門前及左、右各50米內(nèi)道路的衛(wèi)生保潔工作。 6、施工單位應(yīng)加強(qiáng)(jiqing)對土方及混凝土承運單位的文明施工教育與管理工作。 7、施工影響道路交通安全(nqun)的，應(yīng)按要求設(shè)置維護(hù)交通安全的設(shè)施，加強(qiáng)現(xiàn)場道路交通疏導(dǎo)。四、具體工作(gngzu)措施1、施工現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)設(shè)置連續(xù)、封閉的圍擋，并符合南京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場圍擋標(biāo)準(zhǔn)化圖集要求。2、施工現(xiàn)場的主要入口處應(yīng)當(dāng)設(shè)置工程概況牌，建設(shè)、監(jiān)理、施工等單位管理人員名單及監(jiān)督電話牌，安全生產(chǎn)牌，消防保衛(wèi)牌，文明施工牌，揚塵防治公示牌，施工現(xiàn)場總平面圖，建筑垃圾運輸處置公式牌，以及其他應(yīng)當(dāng)設(shè)置的施工標(biāo)牌。3、施工現(xiàn)場主