三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀-PPT課件

1、醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）解 讀 衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草小組成員 楊 有 業(yè)( 2012. 4. 28)內(nèi) 容 提 綱一、恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的背景二、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的框架結(jié)構(gòu)與起草思路三、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)的目的和意義四、改進(jìn)后的評(píng)審評(píng)價(jià)方法五、醫(yī)院暫行辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀六、目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審簡(jiǎn)況七、工作建議一、恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的背景1989.11關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）1994.02醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例1994.08醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）1995.07醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法1996.11關(guān)于進(jìn)

2、一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng) 審工作的通知1997.09鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1998.08 關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知暫停醫(yī)院評(píng)審與分級(jí)管理的政策依據(jù)1989年8月份在北京召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，審議通過(guò)了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)。1989年11月29日衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號(hào)關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知、綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案，同時(shí)提出了“積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面”的工作方針。至此，我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)。 國(guó)際研究現(xiàn)狀JCI 認(rèn)證 美國(guó)JCI認(rèn)證是以國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)審基礎(chǔ)，將基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本理念貫穿始終，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評(píng)

3、價(jià)的過(guò)程中逐步自我總結(jié)、完善，形成了一套行之有效的并在實(shí)踐反復(fù)印證的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在具體評(píng)審過(guò)程上，JCI往往跟蹤一個(gè)病人從門(mén)診、入院、手術(shù)、出院的全過(guò)程，來(lái)現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)院各相關(guān)部門(mén)的規(guī)范管理和符合標(biāo)準(zhǔn)情況，較多地使用約見(jiàn)普通職工、和病人交談等方式獲取信息。 EQuIP 評(píng)審 澳大利亞EQuIP評(píng)審模式，包括對(duì)服務(wù)連續(xù)性、績(jī)效改善、領(lǐng)導(dǎo)與管理、人力資源管理、工作與環(huán)境的安全性和信息管理等方面的評(píng)價(jià)，其核心標(biāo)準(zhǔn)是防火安全、感染控制、質(zhì)量改善項(xiàng)目和適宜的合格職員，圍繞為病人提供不間斷服務(wù)的基本原則。 澳大利亞醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)測(cè)評(píng)工具和可比性資料使評(píng)審占據(jù)重要地位，強(qiáng)調(diào)了可測(cè)量性的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、高效的組織體系

4、和程序化建設(shè)的重要性，保證了高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)也建立了患者服務(wù)程序和產(chǎn)出信息趨勢(shì)的資料庫(kù)。 醫(yī)院功能評(píng)價(jià) 日本醫(yī)院功能評(píng)價(jià)從學(xué)術(shù)的、中立的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià) 主要經(jīng)驗(yàn)有：通過(guò)實(shí)地調(diào)查和分析，客觀把握醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)狀況，并提出具體、現(xiàn)實(shí)的改進(jìn)目標(biāo)；為社區(qū)居民、患者提供醫(yī)療需求信息，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)院工作提供人才信息、功能期望信息；激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部職工自覺(jué)改進(jìn)醫(yī)院存在問(wèn)題的意愿，提高工作效率；增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量和安全保障，提高民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信賴(lài)程度。 國(guó)際研究現(xiàn)狀上世紀(jì)50 年代初,美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師學(xué)會(huì)等團(tuán)體發(fā)起建立醫(yī)院評(píng)價(jià)制度，并成立醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAH)，1987年更名

5、為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)，1998年， 在JCAHO 的基礎(chǔ)上又成立了美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(JCI) ，負(fù)責(zé)對(duì)外聯(lián)絡(luò)與交流，目前已給60多個(gè)國(guó)家提供了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院國(guó)際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（JCIA ) ；1974 年澳大利亞建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)ACHS并開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審；1980 年后擴(kuò)展到歐洲、亞洲(韓國(guó)、中國(guó)、日本)。各國(guó)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審情況 目前，國(guó)際上已有30多個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，如美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本、印度、荷蘭、新加坡等國(guó)家，以及我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)。醫(yī)院評(píng)審?fù)ǔ５淖龇ǎ?）規(guī)則：建立一個(gè)完善的評(píng)審制度 （2）標(biāo)準(zhǔn)：適合實(shí)情的評(píng)審（評(píng)價(jià)，等級(jí)

6、） 標(biāo)準(zhǔn) （3）內(nèi)容：考查結(jié)構(gòu)質(zhì)量；過(guò)程質(zhì)量；結(jié)果 質(zhì)量 （4）任務(wù)：政府有關(guān)部門(mén)或社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)承 擔(dān) （5）方式：由同行進(jìn)行評(píng)議、評(píng)價(jià)、評(píng)審 （6）特點(diǎn)：醫(yī)院評(píng)審是動(dòng)態(tài)和循證過(guò)程 國(guó)際模式： 國(guó)際上實(shí)施醫(yī)院評(píng)鑑之國(guó)家與地區(qū)JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第3版）于2007年7月公布，2008年1月實(shí)施。JCI標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：國(guó)際患者安全目標(biāo)兩大部分第一部分以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)第二部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)13章1193衡量要素關(guān)于JCI理念與觀念安 全質(zhì) 量 持續(xù)質(zhì)量關(guān)進(jìn)關(guān)于安全什么是安全？嚴(yán)重后果，危及生命。什么是質(zhì)量？符合規(guī)定，滿(mǎn)足要求在2000版的ISO9000國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中，質(zhì)量被定義為“一組固有特性滿(mǎn)足要求的程

7、度”。 關(guān)于安全 (1)安全意識(shí)關(guān)注醫(yī)院、關(guān)注全體火災(zāi)院內(nèi)感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系統(tǒng)（供氧、氣水、電等）所有員工的安全意識(shí)四（全）會(huì)：防火、呼救、心肺復(fù)蘇、洗手關(guān)于安全（2） 不良事件意識(shí)JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心安 全質(zhì) 量2966例事件的比例警訊事件的根本原因（19952004）安全最為重要的是建立有效的不良事件的報(bào)告制度和處理預(yù)案對(duì)存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)有沒(méi)有“問(wèn)題意識(shí)”能不能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能不能意識(shí)到問(wèn)題的后果和嚴(yán)重性醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛負(fù)性指標(biāo)（感染率、差錯(cuò)、并發(fā)癥等）關(guān)于安全 不良事件意識(shí)不良事件范圍不良事件報(bào)告關(guān)于安全（3）安全和質(zhì)量有什么不同？?jī)烧呤鞘裁搓P(guān)系？質(zhì)量的最高要求是“零缺陷”，安全

8、就是追求“零缺陷”。它是目標(biāo)！是理想！美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家J.M.Juran 曾預(yù)言，20世紀(jì)將以“生產(chǎn)力的世紀(jì)”載入史冊(cè)，21世紀(jì)是“質(zhì)量的世紀(jì)”。在新世紀(jì)中，質(zhì)量以其超嚴(yán)的要求為標(biāo)志。其超嚴(yán)質(zhì)量要求就是“零缺陷”。醫(yī)療質(zhì)量中的缺陷標(biāo)準(zhǔn)？差錯(cuò)率醫(yī)院感染率無(wú)菌手術(shù)感染率關(guān)于質(zhì)量醫(yī)院大質(zhì)量效率、合理費(fèi)用、患者滿(mǎn)意度狹義醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否有效、及時(shí)、徹底；療程是長(zhǎng)是短；有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。工作質(zhì)量 關(guān)于質(zhì)量（1） 質(zhì)量常態(tài)任何時(shí)候一樣任何崗位一樣任何人員一樣檢查和不檢查一樣形成規(guī)律慣性運(yùn)轉(zhuǎn)形成制度人人遵守評(píng)審不是評(píng)優(yōu)，而是評(píng)質(zhì)量保障

9、程度！關(guān)于質(zhì)量（2） 系統(tǒng)問(wèn)題根本原因分析（RCA）系統(tǒng)問(wèn)題資源人力、物資、設(shè)備投入流程、制度、職責(zé)、規(guī)范組織或者領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1 學(xué)習(xí)ISO9000標(biāo)準(zhǔn)ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)（二）ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理的八項(xiàng)原則12條質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)十個(gè)方面80個(gè)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)之重要是權(quán)威性的聲明說(shuō)明執(zhí)業(yè)者所應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任反應(yīng)專(zhuān)業(yè)之價(jià)值與優(yōu)先性指導(dǎo)與評(píng)值專(zhuān)業(yè)的工具 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作已經(jīng)走過(guò)了22年的歷史，從其制度變遷的過(guò)程觀之，大體可劃分為三個(gè)階段。 著眼制度創(chuàng)新轉(zhuǎn)向多維度評(píng)價(jià)以醫(yī)院分級(jí)管理為綱第三階段第二階段第一階段 前期的準(zhǔn)備背景-任務(wù)-方法方法背景為建立和完善我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保證和持續(xù)改

10、進(jìn)體系，促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，衛(wèi)生部醫(yī)政司2005年7月委托衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所組織研究中國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及評(píng)價(jià)系統(tǒng)（衛(wèi)醫(yī)療便函200586號(hào)）。 任務(wù)重新認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的意義從評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)懲到改進(jìn)工作建立既與國(guó)際接軌又符合我國(guó)具體國(guó)情的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基準(zhǔn)比較平臺(tái)開(kāi)發(fā)與該指標(biāo)體系相匹配的指標(biāo)使用方案質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)規(guī)范性研究和實(shí)證研究相結(jié)合。利用文獻(xiàn)法構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的雛形。利用名義群體法從專(zhuān)業(yè)角度進(jìn)一步對(duì)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)。初步建立“中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）”。用北京市五家三甲醫(yī)院約80萬(wàn)份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)院應(yīng)用實(shí)證研究用

11、中山市27家各類(lèi)醫(yī)院約80萬(wàn)份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)進(jìn)行地區(qū)應(yīng)用實(shí)證研究中國(guó)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審情況1989年11月醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作正式啟動(dòng)。但后期出現(xiàn)很多負(fù)面影響和呼聲1998年8月暫停醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作至1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出有關(guān)醫(yī)院評(píng)審工作的通知，醫(yī)院評(píng)審工作全面暫停，第一周期醫(yī)院評(píng)審工作結(jié)束。中國(guó)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審情況2002年至2004年 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)送審稿完成。2005年3月17日正式頒布醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）。中國(guó)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審情況 中國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷程 衛(wèi)生部從1989年11月關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知、綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）至1998年8月關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知

12、暫停，進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，共歷時(shí)十年。 19891998年底全國(guó)醫(yī)院評(píng)審統(tǒng)計(jì)，共評(píng)審了17708所，其中有三級(jí)醫(yī)院558所、二級(jí)醫(yī)院3100所。國(guó)際上名列第一。 全國(guó)第一輪醫(yī)院評(píng)審 （1989年-1998年） 全國(guó)共評(píng)審17708所，占全 國(guó)醫(yī)院總數(shù)26.4% 其中：三級(jí)醫(yī)院558所 二級(jí)醫(yī)院3100所 一級(jí)醫(yī)院14050所中國(guó)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審情況 中國(guó)醫(yī)院評(píng)審的歷程 2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2005與2008版），全國(guó)醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、大型醫(yī)院巡查等活動(dòng)。 2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專(zhuān)門(mén)設(shè)置了評(píng)價(jià)處主管醫(yī)院評(píng)價(jià)活

13、動(dòng)。制定了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿)及三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿）。 第一輪評(píng)審對(duì)醫(yī)院的影響促進(jìn)了醫(yī)院的基本建設(shè)，改善了就醫(yī)環(huán)境提高了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和科學(xué)管理水平促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提高增強(qiáng)了醫(yī)院職工的凝聚力、積極性和創(chuàng)造性促進(jìn)了醫(yī)院精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)改善2005年衛(wèi)生部申請(qǐng)恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作未獲批準(zhǔn)。2008年結(jié)合醫(yī)改進(jìn)行時(shí)，李克強(qiáng)副總理親自批準(zhǔn)恢復(fù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。第二輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的良機(jī)來(lái)之不易！序號(hào)文件名稱(chēng)狀態(tài)1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）已發(fā)布2三級(jí)心血管醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)5三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6三級(jí)

14、眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)7三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)8三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢9三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢10二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)11急救中心、站評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已完成初稿40已發(fā)布已發(fā)布已 發(fā) 布已 發(fā) 布已 發(fā) 布已 發(fā) 布已 發(fā) 布二、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的框架 結(jié)構(gòu)與起草思路醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本框架(初稿)第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)第二章 患者安全目標(biāo)第三章 病人的服務(wù)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）第一章 醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章

15、 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤。新醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)含蓋的政策規(guī)范 醫(yī)院管理年活動(dòng)各項(xiàng)要求20052009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008版醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、大型醫(yī)院巡查方案2008年-2010年“以病人為中心，以提高

16、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案 各種制度規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范手術(shù)安全核對(duì)制度臨床輸血技術(shù)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定 各 種 辦 法 標(biāo) 準(zhǔn)處方管理辦法；醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法；醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證;臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版） 國(guó)家各種法律法規(guī)中華人民共和國(guó)傳染病防治法國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南；中華人民共和國(guó)鮮血法；護(hù)士條例；會(huì)計(jì)法；國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于公立醫(yī)院改革試

17、點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)各種法律規(guī)范共60余部新醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新要點(diǎn)評(píng)審的理念創(chuàng)新 體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評(píng)審是一個(gè)動(dòng)態(tài)與循證的過(guò)程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新一類(lèi)指標(biāo)：底線(xiàn)不能突破二類(lèi)指標(biāo)：級(jí)別名符其實(shí)三類(lèi)指標(biāo)：品質(zhì)社會(huì)公認(rèn)評(píng)審的內(nèi)容創(chuàng)新 強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線(xiàn)，體現(xiàn)病人的權(quán)益。評(píng)審的體制創(chuàng)新 政府主導(dǎo)，引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)；增加患者體驗(yàn)與滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)評(píng)審的機(jī)制創(chuàng)新 長(zhǎng)效監(jiān)測(cè)機(jī)制初步建立。對(duì)醫(yī)院的人、財(cái)、物與運(yùn)營(yíng)、績(jī)效、質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)分析；評(píng)審的方法創(chuàng)新 以病人為中心的追蹤檢查法，專(zhuān)家以現(xiàn)場(chǎng)探查的

18、方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平，醫(yī)院管理的科學(xué)性。評(píng)審的實(shí)踐創(chuàng)新是醫(yī)院全面貫徹落實(shí)各種法律規(guī)范和科學(xué)發(fā)展觀的實(shí)踐與探索三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的配套文件三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方 法說(shuō)明三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)操作指南三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審管理辦法三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審配套文件 序 言第一章 總論 第一部分三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)操作指南第一章 醫(yī)院檢查流程概述第二章 現(xiàn)場(chǎng)檢查第三章 檢查準(zhǔn)備參考清單第四章 社會(huì)評(píng)價(jià)第二部分三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)定結(jié)果記錄表三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)操作指南第二章 現(xiàn)場(chǎng)檢查第一節(jié) 首次工作會(huì)議第二節(jié) 評(píng)審組制定檢查計(jì)劃階段第

19、三節(jié) 文檔檢查第四節(jié) 醫(yī)院設(shè)施巡查第五節(jié) 院長(zhǎng)訪(fǎng)談A-醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改 進(jìn)第六節(jié) 院長(zhǎng)訪(fǎng)談B-管理與績(jī)效第七節(jié) 個(gè)案追蹤-A住院患者第八節(jié) 個(gè)案追蹤-B特定病種第九節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤A-醫(yī)院感染管理第十節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤B-藥事和藥物臨床應(yīng)用第十一節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤C(jī)-急危重癥管理第十二節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤D-病理管理第十三節(jié) 人力資源管理第十四節(jié) 病歷檢查第十五節(jié) 評(píng)審員工作會(huì)議第十六節(jié) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層簡(jiǎn)報(bào)會(huì)議 abcd優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管有結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程評(píng)審結(jié)果表達(dá)

20、的方式由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同 ，結(jié)果表達(dá)如下：醫(yī)院評(píng)審的結(jié)果 應(yīng)用PDCA的循環(huán)方式表達(dá)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說(shuō)明結(jié)構(gòu)質(zhì)量過(guò)程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量過(guò)程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）追蹤檢查法臨床路徑單病種質(zhì)量管理醫(yī)院科室管理追蹤檢查T(mén)racer Methodology追蹤者方法學(xué)69What is Tracer Methodology?追蹤者方法學(xué)是什么?An evaluation method that is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the se

21、rvices provided as viewed or experienced by the patient. 一個(gè)評(píng)估方法,通過(guò)觀察病人的看病經(jīng)歷,去評(píng)估健保組織的照料表現(xiàn)與提供的服務(wù),是一個(gè)有效的方法。70Tracer Methodology追蹤者方法學(xué)Tracers provide the methodology to assess an organizations systems and processes by; 追蹤者提供方法學(xué)以評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序Following the treatment path an individual patient has taken i

22、n the hospital, or Following a process in the hospital from a beginning to an endpoint 在病人入院后，跟蹤一位個(gè)別的病人在醫(yī)院的治療路徑從開(kāi)始到 結(jié)束 個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路評(píng)審方式上的巨大變化多渠道、多維度采集信息病案首頁(yè)行政、保險(xiǎn)、司法、信訪(fǎng)等途徑獲取不良事件信息引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心” 醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展衛(wèi)生行政部門(mén)日常監(jiān)管信息追蹤檢查查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系公立醫(yī)院改革3、加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局4、5、改革法人

23、治理機(jī)制6、改革補(bǔ)償機(jī)制7、改革運(yùn)行機(jī)制8、改革監(jiān)管機(jī)制9、加強(qiáng)內(nèi)部管理1、完善服務(wù)體系2、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度公立醫(yī)院改革的九項(xiàng)任務(wù)改革管理體制醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款對(duì)維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過(guò)程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、單病種診治過(guò)程及時(shí)性等保持與醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）與2005-2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案重點(diǎn)工作的政策連續(xù)性。與衛(wèi)生部新發(fā)布的法規(guī)保持一致。標(biāo)準(zhǔn)以三級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)，兼顧其它等級(jí)醫(yī)院。系

24、統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個(gè)人的質(zhì)量缺陷新思路醫(yī)院管理傳統(tǒng)思路醫(yī)院管理與評(píng)價(jià)新思路新 內(nèi) 涵新內(nèi)容新指標(biāo)新方法新工具新理念新目標(biāo)啟用中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系-簡(jiǎn)稱(chēng)CHQIS啟用“基準(zhǔn)比較”的追蹤檢查方法評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量啟用醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)V2.1軟件工具發(fā)現(xiàn)和控制系統(tǒng)潛在非故意的質(zhì)量缺陷預(yù)防性管理和持續(xù)改進(jìn)能力 在計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調(diào)、總結(jié)、分析、反饋、評(píng)價(jià)等工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題+查找原因+解決問(wèn)題+有成效+提出新目標(biāo)=持續(xù)改進(jìn)關(guān)于持續(xù)改進(jìn)，涵蓋整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條款。其要義為：持續(xù)改進(jìn)的簡(jiǎn)化公式發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)CHQIS指標(biāo)基準(zhǔn)比較縱向與橫向系統(tǒng)質(zhì)量缺陷個(gè)人質(zhì)量缺陷共同原因與根本原因改進(jìn)空間干預(yù)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)臨床路徑節(jié)點(diǎn)

25、要素管理指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權(quán)與路徑學(xué)習(xí)路徑依賴(lài)干預(yù)控制和諧社會(huì)與GDP健康醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系案例（1）問(wèn)題指標(biāo)：剖宮產(chǎn)出院后2-15天再入院共同原因：手術(shù)切口感染或裂開(kāi)、出血根本原因：手術(shù)水平高低不齊干預(yù)措施：建立標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作流程，實(shí)行上 崗準(zhǔn)入。案例（2）問(wèn)題指標(biāo)：乳腺腫瘤切除術(shù)術(shù)后感染共同原因：50%的感染集中出現(xiàn)在一個(gè)資深醫(yī)生根本原因：年齡淘汰（手眼老化）干預(yù)措施：停止該醫(yī)生的該手術(shù)資格案例（3）問(wèn)題指標(biāo)：某醫(yī)院心衰病人死亡率很低共同原因：心衰搶救成功率高根本原因：醫(yī)院成立心衰中心，資源集中使用產(chǎn)生優(yōu)勢(shì)。干預(yù)措施：具有推廣價(jià)值案例（4）問(wèn)題指標(biāo)：急性心肌梗塞死亡率突變（

26、持續(xù)低，有一個(gè)月份異常高）共同原因：治療不規(guī)范根本原因：核心專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)集體出國(guó)干預(yù)措施：建立標(biāo)準(zhǔn)診療流程，實(shí)行專(zhuān)家外出管理持 續(xù) 改 進(jìn)縱向自我比較，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)、惡化、系統(tǒng)失控的質(zhì)量變化趨勢(shì)；橫向與他人比較，顯示目標(biāo)對(duì)象在同行中處于上游、中游、下游的位置，確認(rèn)最好和最差的情況，客觀建立醫(yī)療質(zhì)量從不可接受到卓越的基準(zhǔn)。學(xué)習(xí)領(lǐng)先者：第一是要認(rèn)識(shí)領(lǐng)先者，第二是要學(xué)習(xí)和研究領(lǐng)先者，第三是要超越領(lǐng)先者。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草過(guò)程2009年1月衛(wèi)生部醫(yī)管司組織中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作2009年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了【關(guān)于征求綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）和綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)

27、則（征求意見(jiàn)稿）意見(jiàn)的函 】2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)）】2011年12月衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則2008年修訂醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）。2009年1月總結(jié)、調(diào)研。2009年4月衛(wèi)生部召開(kāi)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)研討會(huì)。2009年4月醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草小組正式組建與運(yùn)作。2009年11月完成三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)送審稿。2011年7月份三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)頒布與實(shí)施。2011年7月出版患者、員工滿(mǎn)意度工具使用2012年1月出版三、醫(yī)院評(píng)審工作的目的貫徹

28、落實(shí)醫(yī)改文件精神履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)醫(yī)院依法實(shí)施監(jiān)管探索建立符合我國(guó)國(guó)情并與國(guó)際接軌的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)自身管理和內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展 是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手；是醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制；確保質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效得以實(shí)現(xiàn)的重要手段。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制定符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)；涵蓋了近幾年來(lái)的法律辦法規(guī)范；有強(qiáng)大的國(guó)際安全質(zhì)量運(yùn)動(dòng)背景；采用了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過(guò)北京與各省初步實(shí)踐與嘗試；以病人為中心以安全質(zhì)量為主線(xiàn)；使老百姓得實(shí)惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞?？茖W(xué)處理硬件建設(shè)與軟件建設(shè)、評(píng)價(jià)過(guò)程與評(píng)價(jià)結(jié)果、內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展的關(guān)系，科學(xué)合理地確立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和發(fā)展

29、速度，引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展。 兼顧多方利益：政府醫(yī)藥費(fèi)用支付者醫(yī)保醫(yī)療消費(fèi)者患者醫(yī)院相對(duì)集中評(píng)價(jià)與日常執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)相結(jié)合醫(yī)院在日常執(zhí)業(yè)評(píng)價(jià)活動(dòng)中的表現(xiàn)將納入周期性醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)的考核范疇。避免集中評(píng)價(jià)過(guò)后容易出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平滑坡現(xiàn)象。設(shè)立質(zhì)控評(píng)價(jià)中心進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)。建立一支高效、精干、廉潔的評(píng)價(jià)隊(duì)伍是評(píng)價(jià)工作的基礎(chǔ)和保證建立嚴(yán)格的醫(yī)院評(píng)價(jià)專(zhuān)家管理制度，實(shí)行準(zhǔn)入退出機(jī)制，定期培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，執(zhí)證上崗，綜合評(píng)估。四、改進(jìn)后的評(píng)審評(píng)價(jià)方法1、追蹤檢查法“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)理論2、逐項(xiàng)檢查法3、文檔審查法4、數(shù)據(jù)分析法5、人員訪(fǎng)談法6、明察暗訪(fǎng)法追蹤訪(fǎng)查要點(diǎn)內(nèi)容追蹤方法學(xué)介紹追蹤訪(fǎng)查內(nèi)容與案例院長(zhǎng)及相關(guān)人

30、員訪(fǎng)談（我國(guó)訪(fǎng)談項(xiàng)目始于年醫(yī)管年活動(dòng)的督導(dǎo)）衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤方法學(xué)介紹Tracer-始于2004年JCAHO2006年用于JCI評(píng)審過(guò)程以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實(shí)際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì) 評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從性衛(wèi)生部醫(yī)管司什么是追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)？ 追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)，是經(jīng)由接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過(guò)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在評(píng)價(jià)的第一天，先從醫(yī)院當(dāng)日實(shí)際住院病人中挑選一個(gè)或幾個(gè)病情較復(fù)雜的病人，然后。評(píng)價(jià)專(zhuān)家再沿著病人接受過(guò)診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪(fǎng)查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程與效果，以確認(rèn)病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。追蹤方法分類(lèi)

31、1、個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤（水平狀-撗斷面-起浮式）2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤（垂直狀-縱斷面-鐘擺式）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全3、個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）關(guān)于追蹤方法的應(yīng)用訪(fǎng)談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門(mén)主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門(mén)后勤部門(mén)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門(mén)訪(fǎng)談人員：

32、部門(mén)主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪(fǎng)談人員：部門(mén)主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪(fǎng)談人員：部門(mén)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪(fǎng)談人員：部門(mén)主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪(fǎng)談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員 評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門(mén)管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理124/

33、52 評(píng)價(jià)者訪(fǎng)談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪(fǎng)談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門(mén)溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：ICU、CCU訪(fǎng)談人員：麻醉師、患者家屬訪(fǎng)談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書(shū)，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車(chē)，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪(fǎng)談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，

34、術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪(fǎng)談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪(fǎng)談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪(fǎng)談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門(mén)診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 訪(fǎng)談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪(fǎng)談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪(fǎng)談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類(lèi)與處理，針扎處理，清潔工具管理訪(fǎng)談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)

35、囑處理，危急值，搶救車(chē)等ICU訪(fǎng)談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪(fǎng)談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門(mén)禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門(mén)診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪(fǎng)談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪(fǎng)談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖 追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人訪(fǎng)查當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人訪(fǎng)查當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專(zhuān)業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥

36、物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）病人需門(mén)診追蹤治療之病人追蹤訪(fǎng)查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門(mén)間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過(guò)程中潛在問(wèn)題從哪里開(kāi)始追蹤？第一占-病區(qū)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一占-ER、OPD目前病人所在的地方-病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過(guò)照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方-檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？住院病人病歷病人照護(hù)過(guò)程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過(guò)程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過(guò)程工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪(fǎng)談對(duì)病人

37、或家屬訪(fǎng)談到急診室訪(fǎng)查系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過(guò)檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門(mén)之間的協(xié)同工作情況，評(píng)價(jià)者可以評(píng)估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門(mén)的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。 需要的文檔和材料每種經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽署的臨床和管理評(píng)估報(bào)告：如圖和表（包括所有IQPS.3測(cè)量評(píng)估，指標(biāo)選擇，數(shù)據(jù)收集，分析和過(guò)去起作用的改進(jìn)措施）對(duì)任何監(jiān)測(cè)事件和近似差錯(cuò)的根本原因分析：包括在進(jìn)行根本原因分析時(shí)，對(duì)監(jiān)測(cè)事件和近似差錯(cuò)的的定義、方法處理過(guò)程。如果可能，應(yīng)包括真實(shí)事例。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：例如失效

38、模式分析(FMEA)，易損分析（HVA）和感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括每年至少進(jìn)行一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)分析和設(shè)計(jì)。在這個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)該展示至少一項(xiàng)分析和重新設(shè)計(jì)流程，以預(yù)防可能發(fā)生的問(wèn)題。臨床工作指南和臨床路徑：解釋正在應(yīng)用的指南和路徑，在過(guò)去12個(gè)月中所制定的指南，指南和路徑是如何監(jiān)測(cè)的，數(shù)據(jù)是如何應(yīng)用的，總結(jié)有效的和有用的特定指南和路徑以及在工作中產(chǎn)生哪些改變。委員會(huì)手冊(cè)：包括委員會(huì)記錄（如質(zhì)量改進(jìn)和患者安全，感染防控，數(shù)據(jù)應(yīng)用，風(fēng)險(xiǎn)管理和投拆管理委員會(huì)的記錄）。這個(gè)環(huán)節(jié)主要是確認(rèn)評(píng)估決策是如何做出的，數(shù)據(jù)是如何收集的，成果是如何應(yīng)用的，以及在整個(gè)醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果和問(wèn)題是如何交流溝通的。具體過(guò)程：這一環(huán)

39、節(jié)主要是為了更好地理解與質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)相關(guān)的流程。部分活動(dòng)是討論問(wèn)題和審閱文檔，如將會(huì)審查臨床和管理測(cè)量改進(jìn)相關(guān)工作。其它的活動(dòng)可能會(huì)包括調(diào)查者跟蹤焦點(diǎn)患者，以評(píng)估醫(yī)院整體質(zhì)量計(jì)劃實(shí)施的效果，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者安全行動(dòng)計(jì)劃，過(guò)程和程序。 系統(tǒng)追蹤：設(shè)施管理和安全系統(tǒng) 4、系統(tǒng)追蹤：設(shè)備管理和安全系統(tǒng) 這一環(huán)節(jié)評(píng)估醫(yī)院設(shè)施管理和安全（Facility Management and Safety System）以及風(fēng)險(xiǎn)管理績(jī)效 調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作：明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)明確或確定解決任何所找出問(wèn)題的所必須措施評(píng)估或確定醫(yī)院對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的符合度。追蹤方法學(xué)的目標(biāo)評(píng)估整體組織系統(tǒng)，而非單

40、一部門(mén)評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與科學(xué)管理深入一線(xiàn)工作人員，了解每一天一線(xiàn)人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境和病人的就醫(yī)感受衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤過(guò)程住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過(guò)病歷，形成一個(gè)路線(xiàn)圖訪(fǎng)談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類(lèi)服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問(wèn)題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問(wèn)題還是組織系統(tǒng)問(wèn)題在追蹤過(guò)程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤訪(fǎng)查工具追蹤主線(xiàn)及要點(diǎn)追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進(jìn)建議匯總表衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤實(shí)例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管

41、理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門(mén)各職能部門(mén)科室質(zhì)量與安全管理小組衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)重點(diǎn)疾病手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各專(zhuān)科指標(biāo)衛(wèi)生部醫(yī)管司質(zhì) 量 改 進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗(yàn)證改進(jìn)成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗(yàn)證改進(jìn)成效運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法開(kāi)展CQI（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）項(xiàng)目FOCUS-PDCA品管圈衛(wèi)生部醫(yī)管司 追蹤實(shí)例（四）感控追蹤重點(diǎn)實(shí)地部門(mén)訪(fǎng)視 重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必

42、要行動(dòng) 衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤焦點(diǎn) 手衛(wèi)生(依從性、正確率) 院感委員會(huì)計(jì)劃的執(zhí)行 感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系 環(huán)境（無(wú)菌、清潔、污染、普通區(qū)域） 消毒與隔離程序 應(yīng)急程序 抗菌藥物與耐藥警示管理 人員培訓(xùn)衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤入院前：病人免疫系統(tǒng)和感染狀態(tài)評(píng)估入院時(shí)：分診、隔離、信息通報(bào)員工防護(hù)：手套、口罩、手衛(wèi)生、隔離衣術(shù)前評(píng)估：生命體征、體檢手術(shù)室：無(wú)菌環(huán)境、設(shè)備、操作出院：出院指導(dǎo)、生命體征和癥狀評(píng)估、隨訪(fǎng)衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤出院后：相關(guān)隨訪(fǎng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用和持續(xù)改進(jìn)追蹤病人：插管病人（呼吸道、靜脈通道、泌尿道）藥敏試驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的關(guān)注和處理電話(huà)報(bào)告結(jié)果的復(fù)述流程衛(wèi)生部醫(yī)管司感控追蹤檢

43、驗(yàn)科：細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)果報(bào)告病人和家屬：感控相關(guān)教育院感訪(fǎng)談：院感人員、質(zhì)控人員、院感委員會(huì)人員現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)查相關(guān)問(wèn)題討論感控計(jì)劃衛(wèi)生部醫(yī)管司系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：以患者為中心，約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)依循系統(tǒng)整體的標(biāo)準(zhǔn)及過(guò)程合而為一，相互關(guān)連到整體過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：部門(mén)焦點(diǎn)是以行事每一部門(mén)為主依循部門(mén)鎖定標(biāo)準(zhǔn)及部門(mén)功能而沒(méi)有檢查到整體關(guān)系衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點(diǎn)：面談焦點(diǎn)在系統(tǒng)及過(guò)程質(zhì)量改進(jìn)過(guò)去的部分功能焦點(diǎn)：以問(wèn)題及回答方式而談質(zhì)量控制衛(wèi)生部醫(yī)管司指標(biāo)意義總權(quán)重?cái)?shù)表示該醫(yī)院的“總產(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該醫(yī)院的技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）表示該醫(yī)院

44、收治病例的平均技術(shù)難度時(shí)間效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類(lèi)病例的時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用效率指數(shù)表示該醫(yī)院治療同類(lèi)病例的費(fèi)用高低低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該醫(yī)院治療不該發(fā)生死亡病例的死亡概率中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率開(kāi)展DRG統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)就是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。以病人為中心的追蹤評(píng)價(jià)方法追蹤評(píng)價(jià)方法的類(lèi)型：個(gè)體追蹤（患者追蹤）系統(tǒng)追蹤（如藥物管理及感染控制）152 目前具體使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種： 藥

45、物管理 醫(yī)院感染 改進(jìn)質(zhì)安 設(shè)備管安 急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門(mén)診門(mén)診入院腫瘤患者門(mén)診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營(yíng)養(yǎng)科ICU門(mén)診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門(mén)診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU患者滿(mǎn)意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要指標(biāo)。第三方患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) “圍評(píng)價(jià)期” 醫(yī)院評(píng)價(jià)理論 簡(jiǎn) 介“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)流程四、遴選評(píng)價(jià)專(zhuān)家，并集中進(jìn)行評(píng)價(jià)前再培訓(xùn)，全面掌握評(píng)價(jià)方法，重點(diǎn)熟悉追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)二、受評(píng)醫(yī)院按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評(píng)并將結(jié)果和評(píng)價(jià)工作實(shí)施總結(jié)電子版報(bào)至評(píng)價(jià)中心三、召開(kāi)受評(píng)醫(yī)院分管院長(zhǎng)、辦公室主任

46、、醫(yī)務(wù)處（科）長(zhǎng)、護(hù)理部主任評(píng)價(jià)對(duì)接會(huì)（或省略）4、各評(píng)價(jià)組組長(zhǎng)召集本組專(zhuān)家討論、整合小組評(píng)價(jià)結(jié)果、計(jì)算總分、填寫(xiě)評(píng)價(jià)AE量式表，并撰寫(xiě)評(píng)價(jià)報(bào)告五、追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)專(zhuān)家組分組對(duì)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1、舉行簡(jiǎn)短對(duì)接（少于15分鐘）2、開(kāi)始進(jìn)行第三方評(píng)價(jià)3、評(píng)價(jià)專(zhuān)家組（1、管理與服務(wù)組2、臨床組3、醫(yī)技組4、護(hù)理/感染組）進(jìn)行常規(guī)評(píng)價(jià)及患者、系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)，填寫(xiě)常規(guī)評(píng)價(jià)表及追蹤方法評(píng)價(jià)表5、評(píng)價(jià)復(fù)核專(zhuān)家組以“必評(píng)”項(xiàng)目為基準(zhǔn)，隨機(jī)抽取若干醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)復(fù)核，并發(fā)出復(fù)核報(bào)告七、對(duì)評(píng)價(jià)未達(dá)成醫(yī)院，由省醫(yī)院評(píng)監(jiān)中心與其簽定追蹤與持續(xù)改進(jìn)合作責(zé)任狀，并全程指導(dǎo)六、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)束后，由省醫(yī)院評(píng)監(jiān)中心根據(jù)各評(píng)價(jià)專(zhuān)家組

47、的評(píng)價(jià)結(jié)果，據(jù)實(shí)填寫(xiě)評(píng)價(jià)AE量式表，并分為二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院兩個(gè)系列排列名次評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)流程一、下達(dá)醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)通知評(píng)價(jià)系統(tǒng)流程優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無(wú)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果五、醫(yī)院評(píng)審暫行辦法三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 簡(jiǎn)要解 讀衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)2011.9.21衛(wèi)生部醫(yī)管司法 規(guī) 依 據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司中國(guó)醫(yī)院開(kāi)展評(píng)審情況醫(yī)院評(píng)審的政策依據(jù) 2009年中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)： 完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提

48、高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會(huì)多方參與的監(jiān)管體制。 建立信息公開(kāi)制度，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織、個(gè)人對(duì)政府部門(mén)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績(jī)效進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)和監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院令第149號(hào)（1994）醫(yī)院評(píng)審暫行辦法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第八條 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。第四十一條國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專(zhuān)家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù) 院衛(wèi)生行政部門(mén)制定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分類(lèi)別、所有制形式、隸屬關(guān)

49、系、服務(wù)對(duì)象，其設(shè)置必須符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。第二十一條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在核發(fā)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)的同時(shí)，向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。第二十九條 因分立或者合并而保留的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)變更登記。第七十三條 國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。第七十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審包括周期性評(píng)審、不定期重點(diǎn)檢查。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn) 完善各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評(píng)審評(píng)價(jià)工作。 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn) 探索建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾

50、代表和專(zhuān)家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng) 審 定 義醫(yī)院評(píng)審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。 衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng)審原則與方針評(píng)審原則：政府政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針： 以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公噢堅(jiān)持公益性質(zhì)，突出內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效體現(xiàn)以病人為中心評(píng) 審 目 的通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、 規(guī)模適當(dāng)、

51、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、 富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。評(píng) 審 對(duì) 象各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。 衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng) 審 組 織衛(wèi)生行政部門(mén)：醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)或評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部

52、門(mén)的評(píng)審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評(píng)審組織： 在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。 由衛(wèi)生行政部門(mén)組建的或是受衛(wèi)生行政部門(mén)委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng) 審 辦 法周期性評(píng)審： 衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查： 衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部醫(yī)管司1、書(shū)面評(píng)價(jià)周 期 性 評(píng) 審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)4、社會(huì)評(píng)價(jià)衛(wèi)生部醫(yī)管司書(shū) 面 評(píng) 價(jià) 評(píng)審申請(qǐng)材料； 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； 接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； 接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量

53、評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； 醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。衛(wèi)生部醫(yī)管司現(xiàn) 場(chǎng) 評(píng) 價(jià) 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容；醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 衛(wèi)生部醫(yī)管司社 會(huì) 評(píng) 價(jià) 地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果； 省級(jí)

54、衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 衛(wèi)生部醫(yī)管司不定期重點(diǎn)檢查評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專(zhuān)科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。 衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng) 審 申 請(qǐng) 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料： （一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)； （二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告； （三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； 衛(wèi)生部醫(yī)管司 （四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。 醫(yī)院在提交評(píng)審申

55、請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。衛(wèi)生部醫(yī)管司評(píng) 審 結(jié) 論甲等 乙等 不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。 等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。 衛(wèi)生部醫(yī)管司再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷(xiāo)醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 醫(yī)院整改期滿(mǎn)后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申

56、請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門(mén) 應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門(mén)給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。衛(wèi)生部醫(yī)管司中止評(píng)審 醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審： （一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的； （二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評(píng)審專(zhuān)家工作的； （三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)生部醫(yī)管司終 止 評(píng) 審醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評(píng)審資料，有偽

57、造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪(fǎng)反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線(xiàn)索，已經(jīng)查實(shí)的； 衛(wèi)生部醫(yī)管司（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； （四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 違 規(guī) 違 紀(jì) 處 理 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假 的； 衛(wèi)生部醫(yī)管司 （三）拒不配合評(píng)審工作的； （四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未

58、按照要 求完成對(duì)口支援任務(wù)的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u 審的； （六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。 評(píng) 審周期醫(yī)院評(píng)審周期為4年 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。 醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。 衛(wèi)生部醫(yī)管司衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號(hào)2011年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)管司標(biāo) 準(zhǔn) 設(shè) 置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條款”共48條 ，用“”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。衛(wèi)生部

59、醫(yī)管司章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6 635463648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 標(biāo) 準(zhǔn) 類(lèi) 別基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。衛(wèi)生部醫(yī)管司可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能

60、任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。 結(jié) 果 表 達(dá)-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。衛(wèi)生部醫(yī)管司第一章至第六章獲得通過(guò)的要求項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：50條核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。標(biāo) 準(zhǔn) 設(shè) 計(jì)在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)