原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(共8頁)

1、原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理(bngl)診斷指南（2015）2015-04-20 18:54來源(liyun)： HYPERLINK / 丁香(dngxing)園字體大小-|+我國是世界上肝癌高發(fā)國家之一。手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法。而病理學(xué)則是肝臟外科最主要的支撐學(xué)科之一。為此，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組于 2010 年制訂了原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識（2010 年版）。近五年來，肝癌臨床和病理學(xué)研究又有了新進展，肝癌異質(zhì)性、生物學(xué)特性、分子分型和個體化治療等新概念開始成

2、為現(xiàn)代臨床肝癌治療學(xué)的基本指導(dǎo)思想。這對肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求。為此，2014 年 4 月，在吳孟超院士的直接參與和指導(dǎo)下，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組、中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會消化病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會和全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組召開了原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015 年版）制訂專家會議。并于 2015 年 1 月召開定稿會，做進一步的補充和完善，最后形成了能基本反映我國現(xiàn)階段肝癌病理診斷技術(shù)水平的指南，以期為提高我國肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平提供指

3、導(dǎo)性和引導(dǎo)性的意見和建議。病理檢查方案原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見，但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于肝臟其他類型的原發(fā)性腫瘤。病理檢查方案主要包括大體標(biāo)本的固定和取材、大體和顯微鏡下特點的描述、免疫組化和分子病理學(xué)檢查等重要環(huán)節(jié)。規(guī)范化的病理檢查是從源頭上保證病理診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)和前提，由此可為臨床評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠(yuǎn)期預(yù)后以及制訂個體化治療方案提供有價值的參考依據(jù)。1. 大體標(biāo)本的處理（1）標(biāo)本固定：a. 手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣、可疑病變以及重要血管和膽管切緣可用染料染色或縫線標(biāo)記，對切除小組織

4、標(biāo)本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨放置容器內(nèi)并貼好標(biāo)簽說明；b. 為最大限度地保留細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的完整性，防止細(xì)胞自溶，應(yīng)盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體 30 min 以內(nèi)送達(dá)病理科切開固定；c. 病例可接受標(biāo)本后，在不影響病理診斷的前提下切取新鮮組織凍存于組織庫，以備分子病理學(xué)檢查之用，沿瘤體最大直徑，每隔 1cm 做一個剖面，并保持標(biāo)本的連續(xù)性；d. 常溫下 10% 中性緩沖福爾馬林溶液 45 倍于標(biāo)本體積固定 12-24 h。上述處理基本能夠滿足分子病理學(xué)和免疫病理學(xué)診斷的需要。（2）標(biāo)本取材：根據(jù)目前對肝癌異質(zhì)性和微環(huán)境特點的認(rèn)識，肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域

5、，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，也是影響轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后的高風(fēng)險區(qū)域。為此，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學(xué)特性。為此，推薦以下肝癌標(biāo)本“7 點”基線取材方案（圖 1）：a. 選取出血壞死少、組織完整的剖面，分別在 12 點、3 點、6 點和 9 點的位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材，癌與癌旁肝組織的比例約為 1:1，以著重觀察腫瘤對包膜、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況；b. 在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材 1 塊，以供分子病理學(xué)檢查之用，對質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域還應(yīng)增加取材；c. 對距腫瘤邊緣1 cm（近癌旁肝組織或切緣）和 1 cm（

6、遠(yuǎn)癌旁肝組織或切緣）范圍內(nèi)的肝組織分別取材，以觀察腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景(bijng)病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；d. 取材時應(yīng)做好部位編號，組織塊大小為 (1.5-2.0) cm x1.0 cm x0.2 cm。建議(jiny) 1：肝癌標(biāo)本“7 點”取材方案是一種基線方案，實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑，形狀、數(shù)量以及癌旁肝組織的大小等情況(qngkung)酌情增減；微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的檢出率還與癌旁肝組織的切除范圍有關(guān)。因此，應(yīng)描述癌旁肝組織的大小，并在多剖面檢查的基礎(chǔ)上，對可疑病灶重點取材 (C， I)。建議(jiny) 2：當(dāng)腫瘤距肝切緣較近時，可在距

7、腫瘤最近的切緣處做垂直于切緣取材(qci)，以實際評估腫瘤與切緣的距離；當(dāng)腫瘤距切緣較遠(yuǎn)時，可沿切緣做平行取材，以最大面積評估切緣肝組織的狀態(tài) (C， I）。2. 大體標(biāo)本描述的重點(zhngdin)內(nèi)容除描述送檢肝臟標(biāo)本的一般特點外，應(yīng)重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系、包膜形成與侵犯、周圍肝組織病灶、肝硬化類型、腫瘤至切緣的最近距離以及切緣受累等情況，并對形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本拍照存檔。肝細(xì)胞癌的大體分型可參照中國肝癌病理協(xié)作組分類和衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(gufn)（2011 年版）分類, 其中單個腫瘤直徑1cm 為微小癌、1 cm-3 cm 為小肝癌（small

8、 hepatocellular carcinoma，SHCC）；肝內(nèi)膽管癌的大體類型可參照世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的分類，分為塊狀型、管周浸潤型和管內(nèi)生長型。SHCC 是臨床早診早治的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，但目前國際上有多個 SHCC 體積標(biāo)準(zhǔn)，從瘤體直徑 5 cm-2 cm 不等。有研究顯示，SHCC 生長(shngzhng)至近 3 cm 大小時，是其生物學(xué)特性由相對良性向高度惡性轉(zhuǎn)變的重要時期，3 cm SHC 可出現(xiàn)特定基因的改變；3 cm 肝癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及不良預(yù)后的風(fēng)險明顯增加：3 cmSHCC 患者的術(shù)后 5 年總生存期和無復(fù)發(fā)生存期分別為 67. 8% 和 52 01

9、0，顯著好于 3 cm 肝癌患者。建議(jiny) 3：3 cm SHCC 多表現(xiàn)出分化好、膨脹性生長、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率低等相對溫和的生物學(xué)行為，具有根治性治療的病理學(xué)基礎(chǔ)；在 SHCC 出現(xiàn)高侵襲性行為之前進行根治性治療，對提高肝癌患者遠(yuǎn)期療效具有重要的臨床實際意義（B，I）。建議 4：SHCC 是一個腫瘤體積概念，并不完全等同于生物學(xué)意義上的早期肝癌，有些 SHCC 甚至微小癌也可以出現(xiàn)分化差、侵襲性生長、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成等惡性生物學(xué)行為，提示這 SHCC 已較早進入惡性演進階段。因此，對3 cmSHCC 的腫瘤組織應(yīng)全部取材檢查生物學(xué)行為表現(xiàn)，臨床上對3 cm SHCC

10、 也應(yīng)注意保留一定的治療邊界（B，I）。3. 顯微鏡下描述的重點內(nèi)容（1）肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等；（2）肝細(xì)胞癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；（3）肝細(xì)胞癌的分化程度：可采用國際上常用的 Edmondson-Steiner 四級（I-IV）分級法；（4）腫瘤壞死（如介入治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；（5）肝內(nèi)膽管癌：以腺癌最為常見，也可以出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特殊類型，分化程度分為高分化、中分化和低分化；（6）腫瘤生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；（7）慢性肝病評估：肝癌常伴

11、隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，應(yīng)采用公認(rèn)的組織學(xué)分級和分期系統(tǒng)進行評估。建議 5：文獻中常用的慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期系統(tǒng)較多，建議在病理診斷工作中選用較為簡便的指數(shù)系統(tǒng)，例如 Scheuer 系統(tǒng)與中國 2000 年慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期標(biāo)準(zhǔn)基本對應(yīng)。建議 6：通常應(yīng)做 Masson 三色染色(rns)和網(wǎng)狀纖維染色以輔助評估肝纖維化和肝小葉改建的程度（B，I）。4. 癌前病變描述(mio sh)的重點內(nèi)容（1）肝細(xì)胞癌癌前病變(bngbin)的主要類型：a. 肝細(xì)胞異型增生：大細(xì)胞改變：肝細(xì)胞與細(xì)胞核體積均增大，核染色質(zhì)濃染及多核；小細(xì)胞改變：肝細(xì)胞體積縮小，核體積增大

12、伴輕度異型，細(xì)胞核呈擁擠表象；b. 異型增生灶：多由小細(xì)胞改變構(gòu)成的直徑1.0 mm 病灶；c. 低度異型增生結(jié)節(jié) (LGDN)：以大細(xì)胞該變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，細(xì)胞無明顯異型性，間質(zhì)內(nèi)無孤立性動脈，無膨脹性生長；d. 高度異型增生結(jié)節(jié) (HGDN)：以小細(xì)胞改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，肝細(xì)胞異型性增加，間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)孤立性動脈，有膨脹性生長，局部發(fā)生癌變時稱為結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)；e. 肝細(xì)胞腺瘤 (HCA)：WHO 將 HCA 分為 HNFla 失活型、B -catenin 活化型、炎癥型和未分類型等 4 種亞型，其中 B -catenin 活化型 HCA 的癌變風(fēng)險增加。（2）肝內(nèi)膽管癌癌前病變的主要類型：a.

13、膽管上皮內(nèi)瘤變 (BilIN)：根據(jù)膽管上皮的異型程度，可分為 BilIN-l（低級別）、BilIN-2（中級別）和 BilIN-3（高級別或原位癌）；b. 膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤：限于膽管腔內(nèi)生長的管狀 - 乳頭狀腫瘤，可伴有不同級別的 BilIN；c. 其他：膽管黏液性囊性腫瘤和膽管錯構(gòu)瘤等也可有不同程度的惡變風(fēng)險，須結(jié)合 BilIN 程度考慮。建議 7：對 HGDN 與高分化 SHCC 的鑒別診斷十分重要，后者可不同程度地表現(xiàn)出細(xì)胞的核 / 質(zhì)比和排列密度增加、小梁間隙增寬、假腺管結(jié)構(gòu)、浸潤性生長、CD34 染色顯示微血管密度增高、Ki-67 表達(dá)增加、p53 和 GPC-3 陽性表達(dá)，以及網(wǎng)

14、狀纖維染色顯示病灶內(nèi)網(wǎng)狀支架減少或消失等特點，應(yīng)在與 HGDN 鑒別的基礎(chǔ)上做出診斷。5. 微血管侵犯的病理診斷微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），也稱微血管癌栓，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團。MVI 多見于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支（含腫瘤包膜內(nèi)血管），這與門靜脈血流動力學(xué)紊亂，成為肝癌主要的出瘤血管有關(guān)。肝靜脈分支作為肝癌次要的出瘤血管也可發(fā)生 MVI，當(dāng)兩者不易區(qū)分時診斷 MVI 即可。偶可見到肝癌侵犯肝動脈、膽管以及淋巴管等脈管小分支，應(yīng)單獨另報 31-33 區(qū)分脈管的性質(zhì)可選用 CD34（血管內(nèi)皮）、SMA（血管壁平滑肌層）

15、、彈力纖維（微小血管壁彈力纖維層）以及 D2-40（淋巴管內(nèi)皮）染色等。有研究顯示，MVI 癌細(xì)胞數(shù)量50 個與肝癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，如果脈管內(nèi)僅有少量松散懸浮癌細(xì)胞（5 個 MVI，或 MVI 發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域（1 cm； B，I）。6. 衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷衛(wèi)星結(jié)節(jié)（子灶）主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤分離，兩者的組織學(xué)特點相似。衛(wèi)星結(jié)節(jié)起源于 MVI，當(dāng)兩者在組織學(xué)上不易區(qū)分時可診斷為衛(wèi)星結(jié)節(jié)。建議 9：衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷應(yīng)包括：（1）衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量；（2）衛(wèi)星結(jié)節(jié)的分布范圍；（3）遠(yuǎn)癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)（包括多結(jié)節(jié)性肝癌）既可能是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，

16、也可能是多中心起源的新生腫瘤，需要時可做分子克隆檢測以明確癌灶的來源（B，I）。7. 肝穿刺活檢組織的處理對肝臟占位性病變通常采用 16G 穿刺針，于腫瘤及腫瘤旁肝組織交界處穿刺 1 條，或于腫瘤和腫瘤旁肝組織各穿刺 1 條，以便相互對照做出正確診斷；評估慢性病毒性肝炎的穿刺組織則需略長，經(jīng) 10% 中性緩沖福爾馬林固定后長度宜在 1.5 cm 左右，固定時間 1-2 h，并保持組織完整無斷裂，在每張玻片上放置6 張間隔性連續(xù)組織切片，以綜合評估各組織切片的病損程度。免疫病理診斷1.常用診斷標(biāo)志物（1）肝細(xì)胞癌：a. 肝細(xì)胞抗原（Hep Par-l，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）；

17、b. 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC-3）；c. CD34（標(biāo)記腫瘤新生血管）；d. 多克隆性癌胚抗原（pCEA，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）；e. CD10（肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）；f. 精氨酸酶一 1（arginase 一 1，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）；g. 熱休克蛋白 70(HSP70)；h. 谷氨酰胺合成酶 (GS)；i. 甲胎蛋白 (AFP)。（2） 肝內(nèi)膽管癌：a. 細(xì)胞角蛋白 CK19、CK7；b. 黏蛋白一 1（MUC-1）。（3）雙表型肝細(xì)胞癌：是肝細(xì)胞癌的一種特殊亞型，表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)上典型的肝細(xì)胞癌可同時顯著表達(dá)肝細(xì)胞癌和膽管

18、癌的標(biāo)志物，因具有雙重表型特征而侵襲性更強，只能通過免疫組化檢查才能做出亞型診斷。2.生物學(xué)特性標(biāo)志物建議 10：現(xiàn)有肝癌標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，須合理組合、客觀評估，有時還需與其他組織特異性標(biāo)志物聯(lián)合使用。其主要目的是：（1）肝細(xì)胞性良、惡性腫瘤( xng zhng li)之間的鑒別；（2）肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管癌以及肝臟其他特殊類型腫瘤之間的鑒別；（3）原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別（B，I）。建議(jiny) 11:CD34 免疫組化染色并不直接標(biāo)記肝臟實質(zhì)細(xì)胞，但可顯示(xinsh)不同類型肝臟腫瘤的微血管密度和分布特點：如肝細(xì)胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝

19、細(xì)胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，有助于鑒別診斷（B，I）。分子病理診斷肝癌分子分型是肝癌分子病理學(xué)研究發(fā)展的方向和趨勢，目前文獻中時有報道肝癌分子分型和分子預(yù)測標(biāo)志物的檢測方案 48，但其臨床實際意義尚有待多中心和大樣本的驗證。肝癌藥物分子靶點檢測的臨床應(yīng)用仍處于研究和開發(fā)之中，但一些臨床試驗結(jié)果的進一步驗證值得期待。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是嚴(yán)重制約肝癌遠(yuǎn)期療效的瓶頸之一。肝癌克隆起源理論認(rèn)為，肝癌存在單中心（單克隆性）和多中心（多克隆性）兩種起源模式。理論上講，單中心性復(fù)發(fā)性肝癌來自首次切除肝癌的殘留癌細(xì)胞，更適合介入和靶向藥物等綜合治療，而多中心性復(fù)發(fā)性肝癌在本質(zhì)上屬于新生腫瘤，更適

20、合再次手術(shù)切除或肝移植；由于體內(nèi)殘留癌細(xì)胞具有長期“休眠”的生物學(xué)特性，即使是臨床遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（術(shù)后 2 年）的肝癌仍有可能是單中心性復(fù)發(fā)。此外，也有學(xué)者提出了肝癌復(fù)發(fā)方式的組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)，但還需要分子克隆檢測的驗證。建議 12：多結(jié)節(jié)性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式是臨床制訂個體化治療方案和提高遠(yuǎn)期療效的重要關(guān)切。為此，采用分子克隆檢測的方法評估這類肝癌的克隆起源方式，可為臨床制訂個體化治療方案提供客觀的參考依據(jù)（B，I）。病理診斷報告肝癌病理診斷報告應(yīng)突出肝臟?？撇±硖攸c，注重回應(yīng)臨床對了解肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)病理危險因素的關(guān)切。肝癌病理診斷報告一般由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、其他

21、特殊檢查結(jié)果、典型病理照片以及病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以通過備注的方式，對臨床需要引起重視的腫瘤重要生物學(xué)特征或病理學(xué)上還有待進一步鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補充說明。此外，為便于記錄和統(tǒng)計臨床和病理學(xué)參數(shù)，也可以在病理報告后附加清單式記錄表格。本文節(jié)選自中華肝膽外科雜志 2015 年 3 月第 21 卷第 3 期。原文指導(dǎo)：吳孟超，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院；湯釗獻，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；劉彤華，北京協(xié)和醫(yī)院 編審專家組成員（按姓氏拼音排序）：步宏，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科；陳杰，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；陳柯，安徽省立醫(yī)院病理科；陳孝平，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院肝膽外科；叢文銘，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科；崔全才，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；郭德玉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病理科；胡錫琪，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系；黃波，遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科；紀(jì)元，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科；莢衛(wèi)東，安徽省立醫(yī)院肝外科；李強，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝