眩暈的臨床診斷、診療流程指南

1、眩暈的臨床診斷、診療流程指南前 言 人體在空間中的靜態(tài)或動(dòng)態(tài)自身定向、平衡和動(dòng)作上的協(xié)調(diào)，主要是通過(guò)視覺、深感覺、前庭覺和小腦系統(tǒng)等功能的通力合作，并在大腦皮質(zhì)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下完成的。其中又以前庭神經(jīng)系統(tǒng)最為重要，一旦前庭半規(guī)管和耳石系統(tǒng)功能受損且超出了人體自身的代償功能時(shí)，將出現(xiàn)眩暈(vertigo)或頭暈(dizziness）癥狀。 2 眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性幻覺 眩暈(vertigo)常表現(xiàn)為突發(fā)性的而客觀并不存在的一種自身和/或外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、翻滾或飄移感。系因前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變，引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺,而并不是一種錯(cuò)覺。3 眩暈是當(dāng)前常見多發(fā)病 國(guó)內(nèi)人

2、群的眩暈患病率為 0.5%， 占： 神經(jīng)內(nèi)科門診病人的 5%10% 住院病人的 6.7% 耳鼻咽喉科門診病人的 7% （1998由上海醫(yī)科大學(xué)史玉泉教授提供）4 眩暈是當(dāng)前常見多發(fā)病 每7個(gè)法國(guó)人中就有一位在他一生之中至少有過(guò)一次眩暈發(fā)作, 眩暈居病人就診原因中的第三位（僅次于發(fā)熱和頭痛）。 （2000年由法國(guó)巴黎神經(jīng)耳科診治中心Toupet教授提供）5 眩暈的發(fā)病率估計(jì)還會(huì)上升 由于：一、先天性原因， 二、后天性原因： 1、病源性原因、 2、醫(yī)源性原因、 3、聲源性原因， 等的影響，眩暈的發(fā)病率估計(jì)還會(huì)上升。6眩暈的預(yù)防和診療工作值得關(guān)注 眩暈發(fā)作常呈反復(fù)突發(fā)性，給病人的日常生活、學(xué)習(xí)、就業(yè)

3、、工作和社交活動(dòng)帶來(lái)較大影響； 所致的人身或工作事故亦間有所聞； 眩暈的病情多較復(fù)雜，可由多學(xué)科、多系統(tǒng)疾病所引起，且較多臨床醫(yī)生對(duì)其診治尚有一定困難； ！7眩暈的預(yù)防和診療工作值得關(guān)注 眩暈也可為某些顱腦重?。ㄈ绯鲅?、腫瘤）的臨床癥狀之一，稍有不慎又易導(dǎo)致誤診誤治； 大多數(shù)眩暈病是可以防治的。 89眩暈的診斷流程建議10首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別 否則，一開始就會(huì)導(dǎo)致誤查、誤診和誤治。11首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別眩暈 常表現(xiàn)以突發(fā)性和間歇性的外物或/和自身按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動(dòng)和睜眼時(shí)加重， 根據(jù)病變位置的不同，可或不伴有惡心、嘔吐等癥

4、狀，以及眼球震顫和定向傾倒等體征。系由前庭半規(guī)管神經(jīng)系統(tǒng)病變所致，如美尼爾病等。 12首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別 頭昏 常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。系由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病等所致。 13首需對(duì) 頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別 頭暈 常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。常見而重要的有： 1、眼性頭暈， 2、深感覺性頭暈， 3、小腦性頭暈， 4、耳石性頭暈。 14首需對(duì)頭昏、頭暈、暈厥 作出鑒別 暈厥在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，但以突

5、發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙為主癥。系由多種原因?qū)е露虝盒阅X缺血所致。如血管反射性暈厥、心原性暈厥。15眩暈的分類及其臨床特點(diǎn) 1、耳性眩暈 2、前庭神經(jīng)性眩暈 3、腦性眩暈 、前庭神經(jīng)核性眩暈 、腦干性眩暈 、大腦性眩暈 、小腦性眩暈 4、頸性眩暈 16眼球震顫的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ) 眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)；17眼球震顫的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ) 然后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運(yùn)動(dòng)。18眼球震顫的方向、分級(jí)和類型 眼球震顫的方向 依其快相而定。眼球震顫的分級(jí) I、II、III眼球震顫的類型： 水

6、平型 多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時(shí)間較短。 垂直型或旋轉(zhuǎn)型 多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)期存在。 19 傾倒的臨床 解剖和生理學(xué)基礎(chǔ) 傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯(cuò)誤矯正所致。 20自律神經(jīng)癥狀的臨床解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)常有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓低下、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意感頻繁等自律神經(jīng)癥狀，重癥病例甚至可出現(xiàn)低血糖和休克等，系因前庭迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)所致。 21 眩暈病史的采集 1、采集方法 2、病史的可靠性 3、主要內(nèi)容（1）、眩暈的現(xiàn)病史 （2）、與眩暈相伴的其它癥狀

7、和體征 （3）、既往史、家族史 （4）、既往的診治史 22體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 1、一般體格檢查 （1）生命體征 （2）頭部 （3）頸部 （4）胸、腹部 2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及有關(guān)?？茩z查 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：據(jù)情選用 （1）血液 （2）影像學(xué) （3）電生理 （4）腦脊液及中耳液細(xì)胞學(xué)和免疫學(xué)檢查 23眩暈病變的定位診斷一般原則：1、抓住眩暈分類的各自臨床特點(diǎn)，2、用一個(gè)病灶解釋全部病情，3、定位與定性診斷相互參照進(jìn)行，4、臨床定位診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查相互驗(yàn)證。24 眩暈病變的定位診斷 一、根據(jù)問(wèn)診和查體資料 眩暈類別 1、耳性眩暈, 2、前庭神經(jīng)性眩暈, 3、腦性眩暈 、前庭神經(jīng)核性眩暈 、腦干性眩暈

8、、大腦性眩暈 、小腦性眩暈 4、頸性眩暈 25眩暈病變的定位診斷二、根據(jù)半規(guī)管功能檢查結(jié)果（以毀壞病變?yōu)槔?（1）內(nèi)耳或腦底前庭神經(jīng)病變 （2）前庭外側(cè)核和內(nèi)側(cè)縱束之間的病變 （3）下小腦腳病變 （4）橋腦后部鄰近內(nèi)側(cè)縱束之間的病變 （5）中小腦腳性病變（6）內(nèi)側(cè)縱束病變 （7）小腦前庭核病變 （8）上小腦腳交叉(白核)病變（9）小腦橋腦角病變 （10）大腦皮質(zhì)病變 26眩暈病變的定位診斷 三、影象學(xué)檢查 乳突、顳骨巖部、頭顱、顱底及頸椎 X平片，顳骨巖部螺旋 CT（對(duì)骨迷路的檢查效果較佳）、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（對(duì)膜迷路的檢查效果較佳）、EBT等。 四、電生理 電測(cè)聽、聽覺誘發(fā)電位、眼

9、震電圖、中耳功能分析、聲阻抗等檢查。 27 眩暈病變的定性診斷 一、常見病因的分類： 1、感染 2、血管性 3、外傷 4、中毒 5、腫物 6、代謝障礙 7、脫髓鞘 8、先天性 9、其它 28眩暈病變的定性診斷病因分析（2000年法國(guó)Doupet提供）： 5535例成人 458例兒童 壺腹嵴頂結(jié)石病 占34.3%， 占5%腦干及小腦病變 占7% 占10.7%，美尼爾病 占6%左右 占2.6%。 前庭神經(jīng)元炎 占6%左右 占13.3%29眩暈病變的定性診斷 二、不同病變部位的常見病因： 耳部、腦底、腦干、大腦，小腦和頸部病變。 國(guó)內(nèi)雖未見具體統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但臨床體驗(yàn)似以美尼爾病、壺腹嵴頂結(jié)石病、內(nèi)耳迷路缺血、感染和藥毒性眩暈等較為多見30 眩暈臨床診斷的書寫 臨診中可有4種類型的診斷： 1、癥狀型; 2、定位型; 3、定性型; 4、疾病型。31眩暈的治療流程32一、眩暈發(fā)作期的處理 1、一般處理; 2、藥物治療：（1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥; （2）止吐藥; 3、適當(dāng)控制水和鹽的