雙線式體表定位引導(dǎo)法在腦內(nèi)小病灶切除術(shù)中的應(yīng)用

1、雙線式體表定位引導(dǎo)法在腦內(nèi)小病灶切除術(shù)中的應(yīng)用 作者：張高煉，黃海能，趙邦，鄧元央，黃華東【摘要】 目的 總結(jié)雙線式體表定位引導(dǎo)下小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)小病灶切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 在CT片上設(shè)定入顱點(diǎn)及手術(shù)路徑，測(cè)出入顱點(diǎn)至中線的體表弧線距離，手術(shù)路徑與正中矢狀面的夾角。計(jì)算靶點(diǎn)所在平面與基線的距離。根據(jù)測(cè)算結(jié)果，分別劃出靶點(diǎn)所在的軸位面及手術(shù)路徑在體表的投影線。在雙線引導(dǎo)下實(shí)施簡(jiǎn)易的立體定向手術(shù)。結(jié)果 體表定位誤差約4mm，手術(shù)路徑定向誤差約10。17例腦內(nèi)小病灶切除術(shù)均得到滿意的臨床效果，無(wú)任何重大并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。結(jié)論 該方法簡(jiǎn)單，定位精確，損傷少，適用于顱內(nèi)小病變的體表定位及手術(shù)切除。 【關(guān)鍵

2、詞】 神經(jīng)外科手術(shù)；立體定位技術(shù)腦內(nèi)小病灶的位置往往較深、手術(shù)路徑長(zhǎng)，易產(chǎn)生偏差，因此腦內(nèi)小病灶體表定位的準(zhǔn)確性是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。我科于2003年6月2006年6月，應(yīng)用雙線式體表定位引導(dǎo)法對(duì)17例小骨窗腦內(nèi)小病灶除術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組17例病人中，男11例，女6例。年齡972歲，平均38歲。病灶直徑30mm 3例。病灶位于中央前后腦回功能區(qū)及附近5例，非功能區(qū)12例。臨床表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作9例，部分性發(fā)作2例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)發(fā)作3例，突發(fā)頭痛4例。1.2 手術(shù)方法 根據(jù)CT檢測(cè)結(jié)果，以病灶的幾何中心為手術(shù)靶點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)路徑的規(guī)劃。1.2.1

3、CT片測(cè)量 針對(duì)顱內(nèi)靶點(diǎn)（T），在病灶側(cè)方的頭皮選擇骨窗中點(diǎn)（N），遵循手術(shù)路徑最短化原則，使該點(diǎn)與靶點(diǎn)的連線T垂直于頭皮表面（見(jiàn)圖1）；分別測(cè)量：正中線前點(diǎn)S至骨窗中點(diǎn)N的弧線距離（SN）；手術(shù)骨窗中點(diǎn)N至靶點(diǎn)T的距離（NT）；手術(shù)路徑線（即NT線）與頭顱正中線的夾角。圖1 CT定位示意圖（略）1.2.2 CT片計(jì)算 選擇病灶側(cè)合適的基線平面，算出該層與靶點(diǎn)所在層面的層間距離（H）。1.2.3 體表劃線 劃出正中矢狀線；根據(jù)CT掃描的實(shí)際情況，在病灶側(cè)體表劃出基線；與基線平行垂直向上移行至H高度，劃出靶點(diǎn)所在層面體表投影線（以下稱為I線），該線與正中矢狀線的交點(diǎn)為S；根據(jù)SN長(zhǎng)度用軟尺在體表

4、標(biāo)出手術(shù)骨窗中點(diǎn)（N）；經(jīng)N點(diǎn)向正中矢狀線劃出一條法線的體表投影線，使該線（以下稱為線）與正中矢狀線的夾角等于NT線與頭顱正中線夾角。1.2.4 實(shí)施小骨窗手術(shù) 麻醉：局麻7例，全麻10例；以N點(diǎn)為中心，頭皮切口長(zhǎng)35cm，環(huán)鋸骨窗直徑24cm，“十”字切開(kāi)硬腦膜，在、線引導(dǎo)下手術(shù)；用雙葉腦牽開(kāi)器牽開(kāi)腦組織，路徑深度參照NT的測(cè)量距離，根據(jù)測(cè)量的深度進(jìn)行病灶切除。2 結(jié)果 所有病變均行全切除。病人手術(shù)后均行CT或MRT復(fù)查證實(shí)病灶完全消失。手術(shù)定位誤差08mm，平均4mm，手術(shù)入路徑與正中線夾角誤差020，平均10。病理結(jié)果顯示腦囊蟲(chóng)2例；炎性肉芽腫2例；星形細(xì)胞瘤4例；腦膿腫7例；轉(zhuǎn)移瘤2例

5、。所有病人住院期間無(wú)癲癇發(fā)作，13個(gè)月后出現(xiàn)癲癇發(fā)作2例，均口服抗癲癇藥物后好轉(zhuǎn)。3 討論 顱內(nèi)的小病灶由于較具隱匿性，特別是位于功能區(qū)附近皮質(zhì)下的病變，在手術(shù)切除時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，尋找病變極易損傷功能區(qū)的組織，造成病人術(shù)后的神經(jīng)功能缺損1。因此，顱內(nèi)小病灶手術(shù)的定位尤為重要，若定位不準(zhǔn)，勢(shì)必增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 為了達(dá)到準(zhǔn)確定位，各種基于立體定向原理的體表定位技術(shù)不斷涌現(xiàn)25。這些技術(shù)對(duì)于提高定位的準(zhǔn)確性起到相當(dāng)重要的作用，也存在一些局限性：常常需要安放體表標(biāo)志3，4，需要再次CT掃描才能完成定位過(guò)程；某些定位器的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，自制有困難5，而簡(jiǎn)單的直角定位板采用目測(cè)定位，在頭顱表面弧度較大處仍可

6、能存在較大誤差；一些定位計(jì)算過(guò)于復(fù)雜。 腦內(nèi)小病灶的手術(shù)定位需要解決定位與定向兩個(gè)方面的準(zhǔn)確性問(wèn)題6。我們所使用的雙線體表定位引導(dǎo)法屬于徒手定位，可以最大限度減少無(wú)參照物情況下目測(cè)所帶來(lái)的誤差。可以根據(jù)病灶的位置、形狀特點(diǎn)，選擇最佳手術(shù)路徑，可根據(jù)需要避開(kāi)功能區(qū)或腦血管密集區(qū)。不需要特殊工具（僅需一根普通軟尺和量角器），不需重復(fù)CT檢查，操作過(guò)程十分簡(jiǎn)單，容易掌握，可以同時(shí)解決定位與定向兩個(gè)問(wèn)題。 雙線式體表定位引導(dǎo)下腦內(nèi)小病灶切除的另一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是能夠進(jìn)行經(jīng)過(guò)精確定位的小骨瓣開(kāi)顱。小骨窗開(kāi)顱損傷少，病人能在局麻下進(jìn)行手術(shù)，不必?fù)?dān)心病人的疼痛和緊張產(chǎn)生的血壓增高所造成的顱內(nèi)壓增高和腦膨出而損傷

7、組織和妨礙手術(shù)7。還有，由于病人術(shù)中保持清醒，可以隨意監(jiān)測(cè)詢問(wèn)病人的感受和神經(jīng)功能的情況，防止由于對(duì)功能區(qū)定位的錯(cuò)誤和盲目的操作造成病人神經(jīng)功能的廢損。 從實(shí)際操作情況看，本法的定位誤差，在垂直與前后方向上約5mm，定向誤差約10，仍有待于進(jìn)一步完善?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 羅毅男，傅雙林，陳大瑋.立體定向開(kāi)放性手術(shù)治療顱內(nèi)小病灶J.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2000，5(1)：41.2 劉鳳強(qiáng)，江國(guó)華，芮奕峰，等.簡(jiǎn)易定向微創(chuàng)腦室穿刺引流治療35例急性梗阻性腦積水J.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30(4)：307-308.3 胡澤勇，尹震，黃永安，等.顱內(nèi)病變體表定位板的制作與應(yīng)用J.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2001，14(2)：124.4 韓丹，吳巖，李勁宏，等.CT對(duì)顱內(nèi)病灶的簡(jiǎn)易體表定位J.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，1999，7(3)：309-310.5 崔增學(xué)，王忠，等.自制簡(jiǎn)易頭顱體表定位器在臨床的應(yīng)用J.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(2)：115-116.6 劉鳳強(qiáng)，芮奕峰，錢佳棟.雙線式