網(wǎng)上受理編號滬建合同01表5頁

1、報建編號： 施工標(biāo)段號： 上海市散裝水泥專項(xiàng)資金結(jié)算申請表建設(shè)單位全稱： (公章)單 位 地 址： 報 建 編 號： 施工標(biāo)段號： 項(xiàng) 目 名 稱： 項(xiàng) 目 地 址： 填 表 日 期： 上 海 市 散 裝 水 泥 辦 公 室上海市建筑建材業(yè)受理服務(wù)中心建設(shè)單位申報繳納專項(xiàng)資金情況報建編號：繳款單位全稱單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話帳號聯(lián)系人聯(lián)系電話開戶銀行郵政編碼工程造價萬元建筑總面積（平方米）開工日期竣工日期專項(xiàng)資金預(yù)繳款表編號繳款日期專項(xiàng)資金繳款書編號預(yù)繳專項(xiàng)資金額 （元）建 設(shè) 工 程 實(shí) 際 使 用 水 泥 情 況單位工程名稱建筑面積（平方米）結(jié) 構(gòu)水泥使用量（噸）袋裝水泥散裝水泥小計(jì)合 計(jì)實(shí) 際

2、 水 泥 采 購 情 況采購日期水 泥 供 應(yīng) 單 位采購數(shù)量（噸）袋裝水泥散裝水泥小計(jì)合 計(jì)原預(yù)繳專項(xiàng)資金額 （元）實(shí)際應(yīng)繳專項(xiàng)資金總額（元）需補(bǔ)繳/退還專項(xiàng)資金額小寫： （元）大寫：注：本頁由建設(shè)單位填寫，并對上述內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。市散辦核定繳納專項(xiàng)資金情況報建編號：建設(shè)工程實(shí)際使用水泥情況單位工程名稱建筑面積（平方米）結(jié) 構(gòu)水泥使用量（噸）袋裝水泥散裝水泥小計(jì)合 計(jì)實(shí)際水泥采購情況采購日期水 泥 供 應(yīng) 單 位采購數(shù)量（噸）袋裝水泥散裝水泥小計(jì)合 計(jì)原預(yù)繳專項(xiàng)資金額 （元）實(shí)際應(yīng)繳專項(xiàng)資金總額（元）需補(bǔ)繳/退還專項(xiàng)資金額小寫： （元）大寫：核定意見市散辦結(jié)算專用章： 日期： 年 月 日

3、注：本頁由市散辦填寫第三步：水泥專項(xiàng)資金初結(jié)算上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場使用水泥情 況 說 明根據(jù)關(guān)于本市限期禁止工程施工使用現(xiàn)場攪拌砂漿的通知（滬建交聯(lián)2007886號）等有關(guān)文件規(guī)定和要求，在 項(xiàng)目（報建編號及施工標(biāo)段號 ）根據(jù)施工合同承包范圍，現(xiàn)已履行完畢，開工日期 年 月 日，竣工日期 年 月 日，在現(xiàn)場的施工過程中使用了：（使用打“”，未使用打“”） 使用商品混凝土； 使用商品砂漿； 使用散裝水泥 使用袋裝水泥 本單位對上述內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。施工承包單位（公章）： 監(jiān)理單位（公章）：法定代表人： 法定代表人：或授權(quán)委托人： 或授權(quán)委托人：建設(shè)單位（公章）： 法定代表人： 簽署日期： 散辦

4、初結(jié)算專用章：備注：1、本情況說明一式三份，建設(shè)單位二份，管理部門留存一份。2、項(xiàng)目名稱應(yīng)與施工中標(biāo)通知書的名稱一致。3、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。第三步：水泥專項(xiàng)資金初結(jié)算工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場使用商品混凝土、商品砂漿、水泥材料匯總表報建編號： 施工標(biāo)段號：C 工程項(xiàng)目名稱： 建設(shè)單位： 施工單位： 材料名稱計(jì)量單位使用數(shù)量備注商品混凝土立方米商品砂漿立方米預(yù)拌砂漿商品砂漿噸干粉砂漿水泥噸散裝水泥噸袋裝水泥 本單位對上述內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。建設(shè)單位（公章）： 施工單位（公章）：Cun 散辦初結(jié)算專用章：說明：1、材料使用數(shù)量根據(jù)現(xiàn)場實(shí)際使用量填寫；2、如不使用的材料，則注明“無