廣東抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)成員單位情況調(diào)查表

1、附件 1抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)方案（技術(shù)部分）一、 填寫(xiě)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)成員單位情況調(diào)查表（表 1）和年度抗菌藥品消耗金額調(diào)查表（表2）二、抽查與分析住院病人地藥品（抗菌藥物）使用情況1、每年度分別從6月、12月第二周全院出院病人地病歷中隨機(jī)抽取30份，填寫(xiě)住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表（表3 1） ，并統(tǒng)計(jì)住院病人使用抗菌藥物地百分率；b5E2R。2、每年度分別從6月、12月第二周手術(shù)科室出院病人地病歷中隨機(jī)抽取30份，填寫(xiě)圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表（表32） ，并統(tǒng)計(jì)外科預(yù)防使用抗菌藥物地百分率.p1Ean。三、抽查與分析門(mén)診藥品地使用情況每年度分別從6月、12月第三周中一

2、日（除節(jié)假日）門(mén)診成人普通（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）處方，隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏?；設(shè)定為每病例一張?zhí)幏?，填?xiě)門(mén)診處方用藥情況調(diào)查表（表4），并統(tǒng)計(jì)每次就診平均用藥品種數(shù)、每張門(mén)診處方平均用藥金額、就診使用抗菌藥物地百分率、就診使用針劑地百分率、每張抗菌藥物處方平均用藥金額.DXDiT四、每年度（或分段）填寫(xiě)抗菌藥物使用情況調(diào)查表（表5）表1廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)成員單位情況調(diào)查表地區(qū)： 醫(yī)院名稱(chēng)： 醫(yī)院編號(hào)： RTCrp醫(yī)院等級(jí)：三級(jí)二級(jí) 一級(jí)1醫(yī)院性質(zhì)方ET隊(duì)2醫(yī)保定點(diǎn)%3實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)/上年度 床位使用率張/%4約事管理與約物治療委員會(huì)E建立匚朱建立5醫(yī)院感染管理部門(mén)E建立匚朱建

3、立6抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則實(shí)施辦法E制定匚未制定7病原學(xué)檢測(cè)W區(qū)有8藥敏試驗(yàn)W區(qū)有9本院細(xì)菌耐藥情況通報(bào)府區(qū)有通報(bào)時(shí)間年年10常規(guī)性抗菌藥 TDM 監(jiān)1、2、3、測(cè)品種（具體品種）4、5、6、專(zhuān)職臨床藥師人數(shù)11_人專(zhuān)職臨床藥師所在科室說(shuō)明：床位使用率指本年度平均床位使用率填表日期：年月日填表人：項(xiàng)目執(zhí)行人：表2200抗菌藥品消耗金額調(diào)查表、200醫(yī)療總收入總金額萬(wàn)元二、200藥品收入總金額力兀三、藥品占醫(yī)院總收入比例四、藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)收入力兀五、西約全年使用金額（1系指西藥藥品使用地國(guó)3售價(jià)）萬(wàn)兀產(chǎn)、合資和進(jìn)口藥地總金額.其中：門(mén)診藥房力兀同上住院藥房力兀同上六、抗菌藥全年使用金額（零售價(jià)

4、）方兀見(jiàn)說(shuō)明其中：門(mén)診藥房力兀同上住院藥房力兀同上七、抗菌藥物占藥品總收入比例說(shuō)明：1、本項(xiàng)統(tǒng)計(jì)地抗菌藥物，包括抗生素類(lèi)和合成抗菌藥物類(lèi)，不含植物成分地抗菌藥（見(jiàn)醫(yī)保目錄分類(lèi)）；抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥在此表中不列為抗菌藥2、全年使用金額按藥品地零售價(jià)計(jì)算.5PCzV填表日期：年月日填表人:項(xiàng)目執(zhí)行人:表31住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表（首頁(yè)）200年月日 至200年月日總出院人數(shù)（周）：病歷號(hào)： 序號(hào)：jLBHr1基本 情況性別： 男 女 年齡： 歲 入院時(shí)間出院時(shí)間2診斷1、2、3、4、5、6、3過(guò)敏史青 頭抱3酰胺酶抑制劑氨四 大 唾 磺胺 其他4科別內(nèi)外

5、 婦 兒 中醫(yī)眼科口腔 耳鼻喉ICU 其他5MB目地治療 感染有（診斷）無(wú) 預(yù)防未用約6圍手術(shù)期 用約時(shí)間手術(shù)名稱(chēng)切口別 I / n /-術(shù)前用藥時(shí)間 W2h 2h未用術(shù)中追加有/無(wú) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)后停藥時(shí)間 W24h 24hW48h 48卜3-7天 7天通用名用法用量用藥頻數(shù)總用量起止時(shí)間（年月日）用約 情況7治療在預(yù)防在 累計(jì)使用抗菌藥種天8費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：9治療用藥刖體溫： C白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原學(xué)檢測(cè)：做 （檢出/未檢出）未做藥敏試驗(yàn)：做（相符/不相符）未做10治療用藥 后體溫： C白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病

6、原學(xué)檢測(cè)：做 （檢出/未檢出）未做藥敏試驗(yàn)：做（相符/不相符）未做11抗感染 治療果治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效死亡繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無(wú)12用藥合理性 評(píng)彳位單位 意見(jiàn)） 合理O 合理。適應(yīng)證。病原學(xué)檢測(cè)。藥敏試驗(yàn)。藥物選擇。用法用量。用藥途徑。治療用藥療程。聯(lián)合用藥（品種多 庠T拮抗/無(wú)指征/增加毒性/理論上無(wú)協(xié)同） 圍手術(shù)期用藥時(shí)間（。術(shù)前/ O術(shù)中/ O術(shù)后）。發(fā)生ADR處治頻繁換藥禁忌證13用藥合理性 刑欠專(zhuān)家 意見(jiàn)） 合理O 合理。適應(yīng)證。病原學(xué)檢測(cè)。藥敏試驗(yàn)。藥物選擇。用法用量。用藥途徑。治療用藥療程。聯(lián)合用藥（品種多 庠T拮抗/無(wú)指征/增加毒性/理論上無(wú)協(xié)同） 圍手術(shù)期用藥時(shí)間（。術(shù)前/ O術(shù)

7、中/ O術(shù)后）。發(fā)生ADR處置頻繁換藥禁忌證14備注說(shuō) 明（表31）、每年度分別從6月、12月第二周全院出院病人地病歷中隨機(jī)抽取30份，填寫(xiě)表31.如病歷數(shù)不夠可順延一周，需在表 3- 1首頁(yè)（周）中注明.xHAQX二、表31填寫(xiě)說(shuō)明：表頭：200年 月 日200年 月 日：指抽取病歷地時(shí)間總出院人數(shù)（周、月、年）：指所抽取地本（周、月、年）出院病歷總?cè)藬?shù)1、基本情況：在性別項(xiàng)上劃年齡填實(shí)足年齡,入院時(shí)間及出院時(shí)間填具體年、月、日 .2、診斷：填寫(xiě)本次住院地最后診斷.3、過(guò)敏史：既往對(duì)某一抗菌藥發(fā)生過(guò)過(guò)敏反應(yīng)，即在該藥上.4、科別：指該患者所屬科室.表3-1外”涵蓋除婦、兒、中醫(yī)、五官、ICU

8、外地手術(shù)科室，如普外、 胸外、骨科、燒傷等.LDAYt5、用藥目地：指本次使用抗菌藥物地目地，在治療與預(yù)防項(xiàng)選一項(xiàng)劃并在感染有與無(wú)選一項(xiàng)劃“M”同時(shí)寫(xiě)明感染診斷.Zzz6Z。預(yù)防： 針對(duì)有或無(wú)潛在感染地危險(xiǎn)因素而使用抗菌藥物，以防止感染地發(fā)生.包括無(wú)感染指征但有污染地傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴(yán)重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)部位受損嚴(yán)重，各種介入性操作等）以及老年人、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素或抗生素及長(zhǎng)期進(jìn)行放療、化療地人 .dvzfv 。治療： 指使用抗菌藥物醫(yī)治細(xì)菌性感染.即病原學(xué)檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；有明確地感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染地局部表

9、現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染地傷口存在） .rqyn1 。6、圍手術(shù)期用藥手術(shù)名稱(chēng)：本次住院所做手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)別：I 指清潔切口，為非感染性手術(shù)切口，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道或未感染地泌尿道（清潔切口主要為選擇性手術(shù)）.Emxvx。n 指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道地手術(shù)，且未發(fā)生意外地污染. SixE2。m 指污染切口，此類(lèi)切口包括開(kāi)放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開(kāi)刀；原有創(chuàng)傷、壞死組織；內(nèi)臟穿孔；附近有感染組織.6ewMy。 TOC o 1-5 h z 術(shù)前用藥時(shí)間：手術(shù)開(kāi)始之前用藥時(shí)間，三項(xiàng)中選一項(xiàng).術(shù)中追加：手術(shù)

10、過(guò)程中是否使用抗菌藥物，二項(xiàng)選一項(xiàng).術(shù)后停藥時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)使用抗菌藥物地停藥時(shí)間，在三組中選一組中地一項(xiàng).手術(shù)持續(xù)時(shí)間：從手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束所用時(shí)間.7、用藥情況：填寫(xiě)所用藥物地通用名稱(chēng)，請(qǐng)勿填寫(xiě)商品名；以及用法用量、用藥頻數(shù)、總用量、用藥起止時(shí)間（開(kāi)始用藥時(shí)間與停藥時(shí)間均應(yīng)填寫(xiě)年、月、日）、累計(jì)使用抗菌藥物種數(shù)及天數(shù). kavU4。8、費(fèi)用： TOC o 1-5 h z 住院總費(fèi)用：指本次住院地全部費(fèi)用.住院藥品總費(fèi)用：指本次住院所用中西藥品地全部費(fèi)用.住院抗菌藥物總費(fèi)用：指本次住院所用抗菌藥物地全部費(fèi)用.9、治療用藥前：指“治療 ”使用抗菌藥物前地一些檢查項(xiàng)目.10、治療用藥后：指“

11、治療 ”使用抗菌藥物后地一些檢查項(xiàng)目.*體溫應(yīng)填基本正常較平穩(wěn)后地那一天地體溫.11、抗感染治療結(jié)果：用抗菌藥物治療”地病人應(yīng)在下列療效結(jié)果中選一項(xiàng).治愈：指感染地臨床癥狀、體征改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測(cè)后轉(zhuǎn)陰.好轉(zhuǎn)：指感染癥狀基本改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌檢測(cè)經(jīng)反復(fù)檢查后大多數(shù)好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)陰.無(wú)效：指感染癥狀未被改善或反而加重，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌檢測(cè)經(jīng)反復(fù)檢查后未改善或轉(zhuǎn)陰，需改換抗生素治療或在原有感染基礎(chǔ)上誘發(fā)新地感染等.y6v3A。死亡：指患者最終因感染治療無(wú)效而死亡.繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間發(fā)生新地感染.*手術(shù)患者選擇 預(yù)防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感

12、染有/無(wú)上選一項(xiàng)上述四種結(jié)果不必12 、用藥合理性評(píng)價(jià)：根據(jù)前幾項(xiàng)填寫(xiě)情況，參考合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果逐項(xiàng)各項(xiàng)目上。只能選一個(gè).若聯(lián)合用藥選擇不合理 ,則需在括弧內(nèi)地相應(yīng)項(xiàng)目上13、由監(jiān)測(cè)網(wǎng)專(zhuān)家組”進(jìn)行評(píng)價(jià)后填寫(xiě) 14、備注：該病歷需要向 監(jiān)測(cè)網(wǎng)專(zhuān)家組”說(shuō)明地問(wèn)題，可寫(xiě)在備注欄內(nèi) .15、其他說(shuō)明：患者住院期間若前后分住兩個(gè)科室以上，或分別在不同時(shí)間段做兩個(gè)以上手術(shù)時(shí)，應(yīng)分別填寫(xiě) 2張以上表格，并分別進(jìn)行合理性評(píng)價(jià).0YujC。16、用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：請(qǐng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則評(píng)價(jià)，個(gè)別具體情況，由本院藥事管理委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家判斷.eUts8。17、抗菌藥物分類(lèi)

13、請(qǐng)參見(jiàn)附件.調(diào)查日期：年月日填表人：外科住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表（首頁(yè)）200年月日 至200年月日手術(shù)科室總出院人數(shù)（周）：病歷號(hào)：序號(hào)：sQsAE1基本情況性別：男 女 年齡：歲 入院時(shí)間出院時(shí)間2診斷1、2、3、4、5、6、3過(guò)敏史青 頭抱3酰胺酶抑制劑氨四 大 唾 磺胺 其他4科別普外泌外 神外骨科 血管外 胸外心外婦科5后尢感染有（診斷）無(wú)6手術(shù)情況手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)日期切口類(lèi)別 I / n / 出手術(shù)持續(xù)時(shí)間7用約時(shí)間術(shù)前用藥時(shí)間2h 未用術(shù)中追加有/無(wú)術(shù)后停藥時(shí)間 W24h 24hW48h 48卜3-7天7天通用名用法用量用藥頻數(shù)總用量起止時(shí)間（年月日）用約情況8治療在預(yù)防在累計(jì)

14、使用抗菌藥種（次）天8費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用：住院藥品總費(fèi)用：住院抗菌藥物總費(fèi)用：10預(yù)防用藥 效果繼發(fā)感染有（診斷）/無(wú)11用藥合埋性評(píng) 價(jià)（單位意見(jiàn)） 合理。 不合理。適應(yīng)證。藥物選擇。用法用量。用藥途徑圍手術(shù)期用藥時(shí)間（。術(shù)前/ O術(shù)中/術(shù)后）。聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無(wú)指征/增力口毒性/理論上無(wú)協(xié)同作用）。發(fā)生ADR處治頻繁換藥禁忌證12用約合理性評(píng) 價(jià)（專(zhuān)家意見(jiàn)） 合理。 不合理。適應(yīng)證。藥物選擇。用法用量。用藥途徑圍手術(shù)期用藥時(shí)間（。術(shù)前/ O術(shù)中/術(shù)后）。聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無(wú)指征/增力口毒性/理論上無(wú)協(xié)同作用）。發(fā)生ADR處置頻繁換藥禁忌證13備注說(shuō) 明（表3 2）1、每

15、年度分別從6月、12月第二周手術(shù)科室出院病人地病歷中隨機(jī)抽取30份，填寫(xiě)表32.如病歷數(shù)不夠可順延一周，需在表 3 2首頁(yè)（周）中注明.婦科不包括產(chǎn)科與計(jì)劃生育 .GMsIa2、表3-2填寫(xiě)請(qǐng)參考表 3-1地相應(yīng)項(xiàng)目.3、用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：請(qǐng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則評(píng)價(jià)，個(gè)別具體情況，由本院藥事管理委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家判斷,TIrRGo圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可參效下表，針對(duì)具體病人應(yīng)結(jié)合病人地具體情況酌情評(píng)定.圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合 理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（參照抗幅物臨床應(yīng)府旨導(dǎo)原則制定）合理不合理適應(yīng)證有無(wú)術(shù)前給藥時(shí)間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前2h或木后術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間3準(zhǔn)口追加手術(shù)時(shí)間 4

16、h未追加術(shù)后用約I類(lèi)切口不用或24h內(nèi)停藥時(shí)間24hn類(lèi)切口用藥48h內(nèi)停藥時(shí)間48h出類(lèi)切口用約37天時(shí)間7天聯(lián)合用約有指征，二種有協(xié)同作用無(wú)指征或使用小止確藥物選擇正確/、止確用約途經(jīng)正確/、止確用法用量正確/、止確發(fā)生ADR正確處置處治不當(dāng)，病情加重4、抗菌藥物分類(lèi)請(qǐng)參見(jiàn)附件調(diào)查日期：年月日填表人:11 / 17門(mén)診處方用藥情況調(diào)查表（樣式）7EqZ0o日期：年月日當(dāng)日門(mén)診成人普通處方總量：張抽樣方式注：*每年度分別從6月、12月第三周中一日（除節(jié)假日）門(mén)診成人普通（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）處方，隨機(jī)抽樣100張?zhí)幏?，設(shè)定為每病例一張?zhí)幏?，填?xiě)表4.lzq7I。:填表人:序年齡

17、診斷號(hào)藥品 針劑品種數(shù) 品種數(shù)* 通用名抗菌藥使用情況* *處方金額規(guī)格 包裝數(shù)量用法/用量用藥途徑（元）*99100E （使用針劑地處方數(shù)）=G （處方總金額）=I （使用抗菌藥物地處方總金額）F （就診使用針劑地百分率E/100）=H （處方平均金額G/100） =J （每張抗菌藥物處方平均金額I/C）=表5年度住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表（樣式）醫(yī)院全年收治患者人天數(shù)類(lèi)別藥品通用名劑型規(guī)格單位 數(shù)量青霉素類(lèi)：（例）青霉素G注射劑 800000IU40頭霉素類(lèi)：一代頭抱菌素:二代頭抱菌素：三代頭抱菌素:四代頭抱菌素:3褪胺酶抑制劑:青霉素類(lèi)+酶抑制劑:頭抱菌素+酶抑制劑:碳青霉烯類(lèi):氨基

18、糖昔類(lèi)：四環(huán)素類(lèi):大環(huán)內(nèi)酯類(lèi):糖肽類(lèi):磺胺類(lèi):唾諾酮類(lèi):其它抗菌藥:說(shuō)明：1、抗菌藥物名稱(chēng)必須填寫(xiě)通用名 .2、抗菌藥物分類(lèi)請(qǐng)參照附件，附件中未包含地藥物，請(qǐng)根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)分類(lèi)3、請(qǐng)用Excel軟件填寫(xiě)本表地電子表格，并打印一份簽名同時(shí)上報(bào)4、表格填寫(xiě)參照表第一行地示例 .5、醫(yī)院本年度（出院）收治患者人天數(shù)（醫(yī)院全年收治患者總?cè)藬?shù)X平均住院天數(shù)）由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供.版權(quán)申明本文部分內(nèi)容，包括文字、圖片、以及設(shè)計(jì)等在網(wǎng)上搜集整理.版權(quán)為個(gè)人所有This article includes someparts, including text, pictures, and design. Copyr

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