成人Sepsis血流動力學(xué)支持實踐指南(共20頁)

1、成人Sepsis血流動力學(xué)支持實踐(shjin)指南目的(md)：為成人Sepsis血流動力學(xué)支持提出治療指南參加人員：九位SCCM成員(chngyun)組成的危重病醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的國際專家小組根據(jù)：對已發(fā)表文獻，專家意見，任務(wù)組個人經(jīng)驗進行回顧，根據(jù)研究設(shè)計和科研價值將人體實驗證據(jù)分類。統(tǒng)一意見方法：任務(wù)組個人間見面數(shù)次，并通過電子郵件相互聯(lián)系來鑒定相關(guān)文獻，并達成一致意見?？茖W(xué)證據(jù)的可靠性和專家意見的相互關(guān)系也予以權(quán)衡，由任務(wù)組書寫的文件草案被謹慎達成一致意見，推薦的程度根據(jù)循環(huán)醫(yī)學(xué)原則分級。結(jié)論：小組形成了一個Sepsis血流動力學(xué)支持的基本步驟，血流動力學(xué)治療應(yīng)該確定特定的和明確的終點，

2、治療的效果應(yīng)該綜合監(jiān)護全身和局部的灌注來評價，根據(jù)此步驟，小組制定了液體復(fù)蘇，血管加壓藥治療和正性肌力藥物治療Sepsis病人的特定的推薦意見。當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)不能維持充足的細胞灌注時發(fā)生休克。休克是由各種原因?qū)е碌囊环N綜合癥。休克過程中出現(xiàn)由于組織灌注不足引起共同的表現(xiàn)，如果休克不能逆轉(zhuǎn)，將會導(dǎo)致不可逆的細胞損害。感染因素或感染導(dǎo)致的血流中的炎癥因子引起的心血管失代償能引起感染性休克，感染性休克是分布性休克的一種類型，以高心輸出量和低全身血管阻力為特征，由于全身血管阻力下降和微循環(huán)血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足，感染性休克病人常合并低血壓。約半數(shù)感染性休克病人死于多臟器系統(tǒng)衰竭，其它大部分有進行性低

3、血壓合并低全身血管阻力且對血管加壓藥物不敏感，盡管心肌抑制并不少見，但死于心衰者很少。細胞功能不全是Sepsis多重刺激過程的最終結(jié)果，突出的機制包括細胞缺血，由于炎性介質(zhì)導(dǎo)致的細胞代謝破壞和自由基的毒性作用。凋亡蛋白酶的激活和熱休克蛋白的產(chǎn)生可引起凋亡性細胞死亡。在休克早期，代償機制激活試圖維持重要臟器的血壓和血流。當(dāng)代償機制失敗，可出現(xiàn)細胞膜損害，溶酶體酶泄漏，細胞能量儲備減少導(dǎo)致細胞死亡。一旦重要臟器的足夠多的細胞達到這種狀態(tài)，盡管去除了感染灶仍有可能死亡。治療感染性休克可以看作有三個主要部分，首先是維持適當(dāng)?shù)钠骄鶆用}壓（MAP）以維持患者生命，其次是感染的確診和通過外科引流和或抗生素治

4、療感染。第三個治療目標是阻斷引起感染性休克的病理過程。在朝這些目標努力的過程中，應(yīng)該在心血管監(jiān)護引導(dǎo)下維持臟器系統(tǒng)的充足灌注和功能。本實踐指南的目標是對Sepsis行血流動力學(xué)支持為維持足夠的器官血供和細胞灌注提供指導(dǎo)。感染性休克治療概要感染性休克病人應(yīng)在ICU接受治療，進行持續(xù)心電監(jiān)護以發(fā)現(xiàn)心律失常，脈搏氧飽合度監(jiān)測對于檢測動脈氧合波動有益。實驗室檢查動脈血氣、血電解質(zhì)，全血計數(shù)，凝血指標、乳酸濃度檢測應(yīng)在早期進行并根據(jù)需要復(fù)查。在休克狀態(tài)，用袖帶測定血壓通常不太精確，動脈插管可更加準確和可重復(fù)地測量動脈壓。這些監(jiān)測對重癥病人給以大量液體、強力血管收縮藥物和正性肌力藥物治療提供了便利。盡管休

5、克病人和輕度血容量不足的病人可給予快速液體替代治療，但中至重度休克的病人常需放置右心導(dǎo)管以提供診斷性的血流動力學(xué)評估。另外，由于Sepsis血流動力學(xué)變化迅速，在判斷充盈壓和心輸出量時無創(chuàng)監(jiān)測常不準確，因而肺動脈導(dǎo)管對于監(jiān)測治療反應(yīng)很重要。Sepsis血流動力學(xué)支持的治療類型可分為以下三種：擴容、升壓治療、正性肌力藥物治療。液體(yt)治療由于感染性休克常伴有發(fā)熱、靜脈擴張、彌漫性毛細血管(mo x xu un)滲出，大多數(shù)Sepsis病人前負荷不足，因而液體復(fù)蘇是Sepsis低血壓的最好的初期治療。伴有臨床意義的貧血病人可能需要輸血以改善氧供。升壓(shn y)治療如果單純液體治療不能維持足

6、夠的動脈血壓和器官灌注，應(yīng)給予血管加壓藥物治療?？捎醚芗訅核幬锇ǘ喟桶?、去甲腎上腺素、腎上腺素和苯腎上腺素。正性肌力藥物治療經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇，大多數(shù)病人表現(xiàn)為高血流動力學(xué)，然而，根據(jù)射血分數(shù)判斷，心肌收縮功能常損害。一些病人，尤其是原來就有心肌功能不全的病人心輸出量下降，可能需要正性肌力藥物治療如：多巴胺、多巴酚丁胺和腎上腺素。Sepsis病人為高代謝狀態(tài)可能需要高水平的氧輸送來維持氧化代謝。一些有組織灌注不足證據(jù)的病人可能從給予正性肌力藥物治療增加心輸出量而獲益。不過常規(guī)給予正性肌力藥物以達到預(yù)先制定的標準并未顯示有效。Sepsis血流動力學(xué)支持的實用指南的目標和結(jié)構(gòu)這些實用參數(shù)是由S

7、CCM美國危重癥醫(yī)學(xué)會召集的治療小組提出的旨在為醫(yī)務(wù)人員對Sepsis和感染性休克血流動力學(xué)支持提供幫助。這些指南適用于成年病人，不能包含所有臨床情況。不過，他們是對Sepsis血流動力學(xué)支持知識的歸納，也對優(yōu)化治療和評估療效的指南補充了特殊治療建議。信息和建議以專家已得到的科學(xué)數(shù)據(jù)、臨床調(diào)查和結(jié)果研究的總結(jié)為依據(jù)。當(dāng)數(shù)據(jù)不可用或范圍太小，則考慮已發(fā)表的專家觀點并在專家內(nèi)進行大范圍的討論以達成一致意見。所引用的人類研究結(jié)果根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南注明科學(xué)支持的程度（見表1）。所有參考文獻由會議參加者分級，差異由小組討論統(tǒng)一意見。建議的程度根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南修正稿來分級。關(guān)于應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的注解在本文中很有

8、用。循證醫(yī)學(xué)的方法強調(diào)對臨床文獻進行有組織的嚴格的檢查。然而這種方法嚴重依賴于隨機，雙盲的臨床試驗，在一些臨床實踐中實施極為困難。感染性休克是其中之一。從理論上來說Sepsis病人需要血流動力學(xué)支持程度不一。另外，他們可伴有不同種類和嚴重程度的基礎(chǔ)疾病。在嚴格定義的這類病人中進行實驗富有挑戰(zhàn)性但最糟糕的是常不可行。毫無疑問，目前還很少有Sepsis血流動力學(xué)支持的大樣本的隨機、對照研究。不過，盡管在某些領(lǐng)域隨機臨床實驗受限制，本文的目的還是根據(jù)目前現(xiàn)有的有用信息，為從業(yè)者在Sepsis血流動力學(xué)支持的治療中形成一個指南。我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)采用一定程度上可疑的結(jié)果時循證醫(yī)學(xué)的框架是很有效的；有些文章缺

9、少有力的證據(jù)，且獲取這些證據(jù)是困難的。在考慮完補液、血管加壓治療、正性肌力藥物治療后，還討論了Sepsis病人血流動力學(xué)支持的實驗治療。Sepsis病人血流動力學(xué)支持目標和終點概述：休克代表循環(huán)系統(tǒng)衰竭，不能維持組織的氧和營養(yǎng)的輸送，引起細胞繼而器官功能不全。因而，休克的血流動力學(xué)的最終目標是重建有效的組織灌注(gunzh)和恢復(fù)正常的細胞代謝。低血容量性休克、心源性休克和心外梗阻性休克，低血壓是由心輸出量下降所致，進而組織無氧代謝。感染性休克，最典型的分布性休克與他們不同并更加(gnji)復(fù)雜。在Sepsis病人，組織低灌注不僅是由低血壓所致的灌注壓下降所致，而且與異常分流有關(guān)而心輸出量正常

10、或增高。因而，Sepsis的血流動力學(xué)支持需要同時考慮全身和局部的灌注。Sepsis血流動力學(xué)實踐的復(fù)雜性使治療(zhlio)目標的確定比其它類型的休克困難，其它休克最顯著的病理過程是全身低灌注。例如，心源性休克，盡管不同臟器的低灌注程度不同，但治療的目標是增加心輸出量。局部灌注的指標與全身灌注的指標有很好的相關(guān)性，兩者均可用于監(jiān)測治療的效果。在Sepsis，心輸出量正常而分布異常也可損害組織灌注；在臟器內(nèi)，由于阻力血管張力異常和營養(yǎng)微血管的開放引起的分布異常加劇了器官功能不全。Sepsis的炎性介質(zhì)擾亂細胞代謝更加劇了復(fù)雜性，導(dǎo)致即使灌注充足，而氧和營養(yǎng)的利用不充分。血流動力學(xué)治療也不能完全

11、糾正這些異常。Sepsis病理生理的復(fù)雜性引起了一些疑惑和很多爭論。不過還是可能建立一個Sepsis血流動力學(xué)支持的基本步驟，理解這些基本原則要比具體的方法更重要，因為具體方法會隨著我們對Sepsis的認識而發(fā)展。例如，盡管就某一參數(shù)在Septic病人中反映治療效果最精確存在爭論，但顯然治療效果應(yīng)該通過監(jiān)測綜合參數(shù)來評估。同樣，盡管以什么為最終目標仍存在爭論，但臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標和治療終點以評價當(dāng)前干預(yù)的效果是毫無疑問的。盡管隨著我們對Sepsis發(fā)病機理的理解逐步增多，對Sepsis治療會逐步發(fā)展，但這些治療總要達到特定的可確定的目標的觀點始終是一個基本原則。全身灌注指標床邊臨床評估為

12、全身灌注提供了極好的指標。感染性休克以低血壓為特征，在成人通常意味著平均動脈壓小于60mmHg，MAP比收縮壓更可靠，因為它能更好地反映器官灌注壓。然而在解釋特定的動脈血壓水平時應(yīng)考慮長期的血壓水平：有嚴重高血壓的患者，當(dāng)他們的MAP下降40mmhg即出現(xiàn)相對性低血壓，盡管此時MAP仍在60mmHg以上。低血壓常伴隨著心動過速。灌注不足的表現(xiàn)包括少尿，意識淡漠，毛細血管再充盈時間延長，皮膚溫度下降。然而，在解釋Sepsis這些征象時還應(yīng)注意，即使在Sepsis沒有全身灌注不足表現(xiàn)時仍可出現(xiàn)器官功能不全。在大多數(shù)類型的休克，血乳酸水平升高反應(yīng)了低血壓導(dǎo)致的無氧代謝，但解釋Sepsis病人血乳酸水

13、平并不常常這么簡單。一些動物研究發(fā)現(xiàn)Sepsis模型高能磷酸鍵濃度正常，而另一些則不是。差異可能與Sepsis模型的嚴重程度有關(guān)，即使能維持全身氧輸送和細胞氧合，重癥Sepsis仍存在著ATP耗竭的情況。一些研究發(fā)現(xiàn)增加全身或局部氧輸送并不能改變Sepsis病人升高的血乳酸水平。乳酸酸中毒時，測定Sepsis患者組織PO2并未能證實組織缺氧。一些研究認為，乳酸濃度升高是由于細胞代謝的改變而不是Sepsis時全身低灌注所致。糖酵解增強、丙酮酸增多、肝臟清除能力下降可能是乳酸升高的原因。不過，盡管嚴格意義上說乳酸水平不能代表組織缺氧程度，但在感染性休克病人乳酸水平有預(yù)后價值的觀點已經(jīng)確立。乳酸濃度

14、變化的趨勢比單一測定值更有意義。同樣乳酸濃度也是比氧供參數(shù)更好的判斷預(yù)后指標。混合靜脈血氧合血紅蛋白水平是反應(yīng)氧輸送和氧耗平衡的一項指標。混合靜脈血氧含量可以通過放置右心導(dǎo)管至肺動脈采血檢測：還可以通過右心導(dǎo)管血氧計持續(xù)(chx)監(jiān)測混合靜脈血氧含量?；旌响o脈血氧含量取決于心輸出量、氧耗、血紅蛋白含量、動脈血氧飽和度。在氧需穩(wěn)定的病人，沒有缺氧和貧血的情況下，混合靜脈氧含量下降反應(yīng)了心輸出量下降。重癥病人通?；旌响o脈血氧含量是70%。然而在Sepsis病人，混合靜脈氧含量可由于血流分布異常而升高。盡管小于65%常表示灌注不足，但利用混合靜脈血氧含量作為全身灌注的指標指導(dǎo)感染性休克治療的價值并未

15、最終得到證明。局部灌注(gunzh)的指標臨床上通過評價器官功能指標來評定局部灌注是否充分。這些指標包括心肌缺血的證據(jù)，以尿少、血尿素氮、肌酐升高為表現(xiàn)的腎功能不全，以意識障礙為表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全。肝實質(zhì)的損害常以血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素增高及白蛋白、凝血因子濃度下降等合成功能不全為主要表現(xiàn)。內(nèi)臟低灌注以應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、吸收不良為主要表現(xiàn)。然而在Sepsis，除灌注不足以外，器官功能不全同樣(tngyng)可由毒性介質(zhì)引起。焦點因而集中于衡量局部灌注的方法上。由于以下原因，內(nèi)臟循環(huán)已成為研究的焦點，a）腸道微循環(huán)的逆流增加了黏膜缺氧的危險，b）腸道的氧輸送閾值比其它臟器要高，

16、c）腸道缺血增加了腸滲透性。在Sepsis病人中測定肝靜脈氧濃度發(fā)現(xiàn)有氧濃度下降，提示在這些病人當(dāng)中存在肝腸氧供不足，盡管更多的全身氧供參數(shù)正常。胃張力測量法通過放置氣囊測定胃黏膜內(nèi)PCO2被認為是一種簡單的評價腸道局部灌注的方法。通過測量PCO2和動脈碳酸氫鹽濃度，并假定胃黏膜碳酸氫鹽濃度與全身動脈碳酸氫鹽濃度相等，可根據(jù)Henderson-Hasselbalth方程計算出胃黏膜pH（pHi）。因為在休克中常不是這樣，并且遠端全身代謝性酸中毒、堿中毒均能使全身碳酸氫鹽發(fā)生變化，胃黏膜PCO2不會因為動脈碳酸氫鹽而受到干擾，因而可能比pHi更精確。胃黏膜PCO2直接受全身動脈PCO2影響，因而

17、，胃張力測量法的首要目的是得出胃動脈PCO2差值，而不僅僅是作為胃粘膜缺氧的一個簡單反映。盡管很復(fù)雜，胃張力測量法是重癥病人最終預(yù)后一種較好的指標。但其在Sepsis和感染性休克中用來指導(dǎo)治療尚未得到證實。一項研究發(fā)現(xiàn)對入住ICU時pHi正常的重癥病人利用pHi監(jiān)護指導(dǎo)治療降低了死亡率。解釋這項研究很復(fù)雜，因為對照組的死亡率高，且以pHi為基礎(chǔ)的治療并不同質(zhì)，因為治療的更改是由醫(yī)生而不是由規(guī)則決定。另外，這項實驗的結(jié)果可以用于感染性休克治療的程度尚不肯定。胃張力測量法認為是反映內(nèi)臟循環(huán)的局部灌注指標，然而，更加隨機化的，對照實驗，且可重復(fù)的治療方案仍有必要進行以確立胃動力測量法在感染性休克病人

18、治療中的應(yīng)用。液體復(fù)蘇的目標和監(jiān)測液體復(fù)蘇在感染性休克中的目標是恢復(fù)組織灌注和使氧代謝正常化。心輸出量和氧輸送的增加有賴于血和血漿容量的補充。液體輸注最好首先給予預(yù)定的大劑量沖擊以達到某一臨床指標，如心率（HR）、尿量、血壓等。對于最初液體沖擊治療不敏感或生理儲備較差的病人應(yīng)考慮有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。液體治療應(yīng)使心輸出量達到最大值，在大多數(shù)病人，充盈壓在12-15 mmHg可以達到。液體復(fù)蘇在伴有紅細胞生成不足時，常導(dǎo)致貧血，血紅蛋白8-10g/dl，但這種程度的貧血常能很好耐受(nai shu)。而在一些病人，如伴有心功能不全、潛在冠心病，難以糾正的乳酸酸中毒，或混合靜脈血氧飽和度明顯下降，常

19、提示需要更高的氧輸送。這些病人可能從輸血中獲益，但根據(jù)現(xiàn)有資料尚不能確定輸血至何種水平來提高氧輸送。Sepsis血管加壓治療的目標(mbio)和監(jiān)測當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w治療不能恢復(fù)(huf)足夠的動脈血壓和器官灌注時即應(yīng)開始血管加壓藥治療，處理危及生命的低血壓時，即使心臟充盈壓不足時也可能需要短暫使用血管加壓藥物以維持灌注。需要給予血管加壓治療的休克病人最好行動脈插管測定血壓。在休克狀態(tài)，用袖帶估測血壓常不夠精確，使用動脈插管測量血壓則更為精確。這些導(dǎo)管允許進行每搏分析，因而針對性的治療可建立在即時和可重復(fù)的血壓基礎(chǔ)上，這種監(jiān)測使對重癥病人安全的給予優(yōu)化劑量的液體、有力的血管加壓藥物及正性肌力藥物成為

20、可能。動脈血壓是血管加壓治療的終點，也是療效的標準。然而，血壓并不總是等同于血流，對所有病人所要達到的特定的MAP水平是不同的。動物實驗認為，MAP低于60mmHg，冠狀動脈、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管床血流的自身調(diào)節(jié)機制喪失，同時血流灌注減少。不過有些病人需要血壓高于60mmHg才能維持足夠的灌注。因而，用前述方法評價局部和全身灌注時添加如血壓這樣的指標很重要。Sepsis正性肌力藥物應(yīng)用的目標和監(jiān)測正性肌力藥物在感染性休克的應(yīng)用中很復(fù)雜，因為不同目標所要使用的方法不同。對于心輸出量下降的病人，治療的目標直接就是恢復(fù)正常的生理學(xué)。由于Sepsis病人臨床參數(shù)評估的復(fù)雜性，建議直接通過創(chuàng)傷性血流動力

21、學(xué)監(jiān)測心輸出量，其他全身灌注的指標也應(yīng)該采用，當(dāng)混合靜脈搏血氧飽合度下降提示全身低灌注時應(yīng)該進行此項監(jiān)測。同樣，盡管乳酸的生成在Sepsis病人中很復(fù)雜，血乳酸水平的下降和心輸出量的增加是預(yù)后良好的標志。一些嚴重Sepsis病人呈高代謝狀態(tài)，因而需要較高的氧輸送以維持氧化代謝。因而，有人假想提高氧輸送至“超?！彼娇赡苡幸妗；仡櫺苑治鲲@示使心臟指數(shù)4.5L/min/m3氧，輸送600ml/min/m2、氧耗170ml/min/m2與高存活率相關(guān)。隨機試驗發(fā)現(xiàn)在所有的重癥病人中常規(guī)增加氧輸送到此預(yù)定水平得出了相矛盾的結(jié)果。增加心輸出量和氧輸送是增加生存率的原因，還是代表基礎(chǔ)生理狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)尚不清楚

22、。因此，根據(jù)現(xiàn)有資料，常規(guī)提高心輸出量和氧輸送到一預(yù)定的高水平的治療策略不推薦使用。不過，一些臨床醫(yī)生認為，該研究并未嚴格限定于感染性休克病人中，并認為以超常氧輸送為目標的治療對于一部分病人可能有益。該治療需要進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測測定心輸出量和全身及混合靜脈血氧飽合度來指導(dǎo)。一些感染性休克患者盡管看似充分復(fù)蘇，仍出現(xiàn)多臟器衰竭，最終導(dǎo)致死亡。曾有爭論的是即使感染性休克病人低血壓已經(jīng)糾正，全身氧輸送已足夠，血流和組織灌注仍未達到理想狀態(tài)。目前尚沒有證據(jù)表明對于血壓正常的病人給予經(jīng)驗性的增加心輸出量治療能改善結(jié)局，但伴有局部低灌注的病人可能對進一步治療有反應(yīng)。盡管明確的指標尚不清楚，但該治療應(yīng)該

23、達到某一局部低灌注指標如用胃張力測量術(shù)測量的數(shù)值。在本文，重要的是要認識到增加氧輸送的不同的干預(yù)措施如液體復(fù)蘇、輸血、血管活性藥物對于局部灌注的影響也各不相同。不同的血管活性藥物對于胃粘膜pH的影響也不同。這是一個有爭議的尚在研究的領(lǐng)域，需要進行按明確的可重復(fù)的處理原則進行的隨機對照試驗，并要用明確的局部灌注指標。在過渡時期臨床醫(yī)生應(yīng)對Sepsis病人制定正性肌力藥物治療的目標和指標，并將它應(yīng)用于監(jiān)測和調(diào)節(jié)治療。Sepsis的液體(yt)復(fù)蘇感染性休克以全身和微循環(huán)血流的整體和分布異常導(dǎo)致有效毛細血管灌注(gunzh)壓不足為特征。組織灌注損害的一個重要因素是低血容量。試驗和臨床的感染性休克的

24、最初階段表現(xiàn)為低心輸出量綜合征和低充盈壓，只有在容量補足后才發(fā)展為高血流動力學(xué)狀態(tài)。血和血漿容量的增加與心輸出量增加有關(guān)，并可提高感染性休克的存活率，對潛在的低血容量程度認識不足將導(dǎo)致心輸出量下降。感染性休克病人嚴重(ynzhng)失水。最初的液體復(fù)蘇常需給予晶體液（610L）和膠體液（24L）。Sepsis病人充分補液后心臟功能和全身氧輸送有明顯改善，從而改善組織灌注，逆轉(zhuǎn)無氧代謝。盡管Sepsis導(dǎo)致心肌抑制，但在液體復(fù)蘇過程中心臟指數(shù)將增加25%40%。在大約50%最初有低血壓的Sepsis病人中，單純液體治療即可逆轉(zhuǎn)低血壓和恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。在Sepsis，已有組織間隙液體容量增加，

25、靜脈容量的變化在低血容量中起主要作用，因而補充組織間隙的容量對于出血性休克有意義而對于感染性休克則沒有這么重要。血管內(nèi)容量的補充可以使用濃縮紅細胞、晶體液和膠體液。液體輸注最好在開始時給予預(yù)定的沖擊劑量達到HR，尿量和血壓目標，對于最初液體沖擊沒有迅速反應(yīng)及生理儲備較差的病人應(yīng)考慮血流動力學(xué)監(jiān)測。充盈壓應(yīng)提高到使心輸出量達到最高水平。對于大多數(shù)病人，當(dāng)充盈壓1215mmHg時心輸出量最優(yōu)。增高超過此水平不能顯著改善輸張末期容積和搏出量，還增加了肺水腫的危險。液體復(fù)蘇要根據(jù)氧代謝和器官功能的指標調(diào)節(jié)。有人觀察到生存率與全身氧輸送水平增加，乳酸水平的逆轉(zhuǎn)和胃粘膜PH增加有關(guān)。不過對特定指標的選擇尚

26、有爭議。輸血療法感染性休克病人最佳的血紅蛋白和紅細胞壓積尚不確定。這是一個重要的臨床問題，因為感染性休克病人血紅蛋白含量常在810g/dl之間。血紅蛋白的下降與以下因素有關(guān)，包括紅細胞生成不足和血液稀釋。在用晶體液和膠體液對感染性性進行液體復(fù)蘇的過程中血紅蛋白常下降13g/dl。在大多數(shù)病人，這種程度的貧血常可很好地耐受，因為貧血相關(guān)的血液粘滯度下降降低后負荷，增加靜脈回流，因而增加搏出量和心輸出量。血液粘滯度下降對感染性休克病人的血液流變學(xué)變化起代償作用，因而可能增加微血管血流。然而一些影響病人對紅細胞壓積下降耐受程度的因素需要考慮。心功能不全限制了血粘度下降所致的心排出量增加的反應(yīng)，導(dǎo)致全

27、身氧輸送的不足。在旺盛的高代謝狀態(tài)，心輸出量增加不一定足以補償動脈氧含量的下降，可能影響全身氧代謝。與解剖異常如冠狀動脈疾病或生理狀況如Sepsis有關(guān)的氧攝取障礙，可能導(dǎo)致更加依賴高血氧含量以維持氧代謝。最近，觀察對重危病人輸血至血紅蛋白濃度810g/dl，并未證明對維持組織灌注有益。大多數(shù)此類實驗都發(fā)現(xiàn)輸血治療增加血氧容量并未能顯著改善全身氧消耗。其它一些研究認為通過輸血治療增加血氧含量對于恢復(fù)內(nèi)臟灌注不如增加心輸出量明顯。對于老年人輸血更加嚴格，紅細胞與胃粘膜pH下降有關(guān)，并可能加劇Sepsis血液流變學(xué)異常。另外，隨機給予重癥病人輸血至7.010g/dl未能證實臨床結(jié)果有顯著差異。由此

28、可見，Sepsis最佳血紅蛋白(xuhng dnbi)含量尚未確定，大多數(shù)病人對血紅蛋白含量810g/dl耐受良好。心動過速、嚴重的混合靜脈血氧飽和度下降、心功能不全、潛在冠心病、乳酸酸中毒難以糾正和不能提高胃粘膜pH水平時可能需要增加血氧容量。晶體(jngt)最常用于液體復(fù)蘇的晶體液是0.9%氯化鈉溶液(rngy)（NS）和乳酸林格氏液。林格氏液中的乳酸在液體復(fù)蘇過程中會很快代謝，不會顯著影響作為組織低灌注標志的動脈乳酸水平。生理鹽水和乳酸林格氏液的分布容積是細胞外腔。在理想狀態(tài)下，輸液量的25%留在血管內(nèi)，而其余部分則分布于血管外。輸注1升等滲晶體有望擴充血管內(nèi)容量100200ml。感染性

29、休克最初24小時的液體復(fù)蘇常需要晶體液610L，這將導(dǎo)致血漿蛋白稀釋，膠體滲透壓降低。高滲鹽水含鈉4002400mOsm/L，有很多有益的生理作用包括增加心肌收縮力和前毛細血管擴張。使用這些液體的主要風(fēng)險是引起醫(yī)源性高滲狀態(tài)。高滲溶液在感染性休克中的應(yīng)用經(jīng)驗還很有限。膠體常用的膠體有如下幾種：a）血漿蛋白成分；b)白蛋白；c)凝膠；d)右旋糖苷；e)羥乙基淀粉，臨床液體復(fù)蘇的基本溶液是白蛋白和羥乙基淀粉。白蛋白是正常情況下構(gòu)成80%血漿膠體滲透壓的血漿蛋白。正常血漿白蛋白濃度為3.55.0g/dl，40%在血管內(nèi)，其余在血管外，在美國可以買到的人白蛋白濃度5%和25%。在歐洲可買到其他一些濃度

30、白蛋白。5%濃度會有12.5g白蛋白，用生理鹽水250ml稀釋，膠體滲透壓為1820mmHg。25%濃度（50ml生理鹽水）有12.5g白蛋白，膠體滲透壓100mmHg，最初液體復(fù)蘇宜用5%濃度而非25%。在輸注1L5%白蛋白后，血漿容量擴充5001000ml。當(dāng)應(yīng)用25%白蛋白時能使血管外容積轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)以維持有效血管內(nèi)容量。如果液體成功地從組織間隙移出，在每100ml白蛋白輸后1小時可增加400500ml血管內(nèi)容量，在血管滲透性增加的情況，如感染性休克時，能轉(zhuǎn)移的液體量顯著減少。羥乙基淀粉是一種由人工合成的羥甲基化的支鏈淀粉膠體。常用的是6%的生理鹽水溶液，含60g/L羥乙基淀粉，膠體滲透

31、壓可達300mOsm/L。一升羥乙基淀粉擴充血漿容量700ml到一升，大約40%。24小時后能維持最大擴容能力的40%左右。羥乙基淀粉還通過目前未知的機制影響內(nèi)皮細胞的激活。在膿毒血癥病人，輸注羥乙基淀粉與白蛋白相比，伴有循環(huán)中可溶性黏附分子下降，表明內(nèi)皮細胞激活和損傷減少。Sepsis模型給予羥乙基淀粉的實驗發(fā)現(xiàn)，這種機制能部分解釋其微血管橫切面保護作用。羥乙基淀粉還能導(dǎo)致劑量相關(guān)性的因子活性降低及部分凝血活酶時間（PTT）延長作用。在大多數(shù)臨床試驗，這些變化大多與大量應(yīng)用羥乙基淀粉引起的血液稀釋有關(guān)。在低血容量和創(chuàng)傷性休克病人應(yīng)用羥乙基淀粉上只有輕微凝血參數(shù)異常，沒有發(fā)現(xiàn)出血頻率增加。網(wǎng)織

32、內(nèi)皮系統(tǒng)長期暴露在高分子量羥乙基淀粉下可能產(chǎn)生免疫抑制已得到關(guān)注。一項實驗室研究發(fā)現(xiàn)接受羥乙基淀粉的動物，巨噬細胞功能、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對脂肪乳劑的廓清能力未有變化。效果無論是晶體還是(hi shi)膠體都能使感染性休克病人成功復(fù)蘇。心臟指數(shù)和全身氧輸送的增加與血管內(nèi)容量的擴充成比例。用晶體液與膠體液到相同的充盈壓水平，對于恢復(fù)灌注兩者同樣有效。晶體液常需要24倍的膠體液的容量，并要稍長一點時間才能達到穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標。膠體液比晶體液價格更高，5%白蛋白與6%的羥乙基淀粉在液體復(fù)蘇時所需的液體量是相等。并發(fā)癥液體復(fù)蘇的主要并發(fā)癥是肺和全身水腫。這些并發(fā)癥與以下三種主要因素有關(guān)：a）靜水壓升高；

33、b）膠體滲透壓下降；c）與感染性休克有關(guān)的微血管滲透性升高。關(guān)于晶體及膠體復(fù)蘇的爭論主要圍繞在維持血漿膠體滲透壓的重要性上。大劑量(jling)晶體液導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，而膠體輸注則能維持血漿膠體滲透壓。在實驗研究中，血漿膠體滲透壓下降增加肺血管外滲并降低與肺水堆聚有關(guān)的靜水壓水平。一些（并不是全部）臨床報告，觀察到膠體滲透壓與肺動脈楔壓梯度下降和肺水腫的存在有相關(guān)性。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨機給予晶體和膠體輸注觀察肺水腫的發(fā)生未得出一致結(jié)果，既沒證實兩種液體間有差異，也沒發(fā)現(xiàn)晶體液容易導(dǎo)致肺水腫。Sepsis模型的實驗研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靜水壓保持在較低水平，血管外肺水并不增多，這表明決定血管外肺水

34、增多的主要因素是微血管壓力而不是膠體滲透壓。綜上所述，這些數(shù)據(jù)表明，維持充盈壓較低水平，晶體液和膠體液對于肺水腫的發(fā)生沒有顯著差異。然而，如果在心室功能不全的病人需要較高的充盈壓來維持心輸出量，膠體液可能可減輕液體血管外滲。感染性休克(xik)病人ARDS的發(fā)生率約3060%。由于考慮到在微循環(huán)通透性增高的情況下，膠體成份轉(zhuǎn)移到間質(zhì)，促使液體在肺內(nèi)滯留而可能加重肺水腫。一些研究包括各種微血管滲透性增高的模型和感染性休克與ARDS的臨床研究一樣都并沒有發(fā)現(xiàn)膠體液增加肺水腫和損傷肺功能的證據(jù)。全身水腫是液體復(fù)蘇的常見并發(fā)癥。微血管通透性增高，靜水壓升高，血漿膠體滲透壓下降在Sepsis發(fā)生此并發(fā)癥

35、中的相關(guān)作用還不明確。組織水腫使氧向細胞彌散距離加大而降低組織PO2值。在實驗性腹膜炎，晶體液相比膠體液容易伴有內(nèi)皮細胞腫脹和全身毛細血管橫切面積減少。相反，其他研究比較了大劑量晶體液對骨骼肌和腸道氧代謝的影響，除了顯著的水腫形成以外，沒有氧代謝損害。胃腸道粘膜完整性對細菌易位的屏障作用在晶體液復(fù)蘇后的膠體滲透壓下降和組織水腫的情況下也沒有受到影響。一項燒傷的晶體與膠體液復(fù)蘇的比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇的程度而不是液體的選擇是細菌易位的決定因素。血管加壓治療血管加壓治療概要當(dāng)液體治療不能恢復(fù)足夠的動脈壓和器官灌注時應(yīng)開始血管加壓治療?？蛇x用的藥物包括多巴胺，去甲腎上腺素，腎上腺素和苯腎上腺素，在危及生命的

36、低血壓時為了維持灌注，即使心臟充盈壓不足，仍可能需要短暫給以升壓治療。盡管這些藥物的應(yīng)用有通過血管收縮而影響器官血流的潛在風(fēng)險，它們的最終效應(yīng)取決于直接效應(yīng)和增加器官灌注壓效應(yīng)之綜合。當(dāng)器官自動調(diào)節(jié)功能喪失時器官的灌注與血壓呈線性相關(guān)，如灌流量要達到最優(yōu)化應(yīng)該保持器官的灌注壓。升壓藥是否有正性肌力作用對低心輸出量的病人臨床意義重大。從實踐觀點看，當(dāng)一種血管加壓藥開始應(yīng)用時，劑量應(yīng)調(diào)整到恢復(fù)MAP而不損害搏出量。如果出現(xiàn)這種情況則考慮減量或加用多巴酚丁胺。如果在應(yīng)用血管加壓藥物過程中出現(xiàn)右心功能不全，至少應(yīng)保持肺血管阻力在與正常全身血流動力學(xué)的恢復(fù)相一致的最低值。盡管沒有前瞻性、隨機研究證明腎臟

37、灌注壓升高對腎功能有顯著改善，但一系列開放(kifng)試驗支持這種說法。MAP恢復(fù)后尿量和肌酐清除率上升。因而，血管加壓藥物是增加腎臟灌注壓的有效工具。在一些病人，腎臟自身調(diào)節(jié)曲線右移，要達到一定的腎血流量需要更高的灌注壓。精確的平均動脈壓目標水平依賴于發(fā)病前的血壓而不是單純達到75mmHg。然而，個體反應(yīng)應(yīng)保持在使尿量恢復(fù)的最低水平，在一些病人，尿量恢復(fù)所需的平均動脈壓在60或65mmHg.胃腸道，尤其是內(nèi)臟血管床灌注和腸道黏膜的完整性在Sepsis多臟器功能衰竭的病理過程中起關(guān)鍵作用。不同的血管加壓藥物對內(nèi)臟循環(huán)作用不同，為此，對每一病人(bngrn)藥物選用時應(yīng)注意這一點。各種血管(x

38、ugun)加壓藥物多巴胺多巴胺是去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。多巴胺有幾種劑量依賴的藥理效應(yīng)。在10 ug/kg*min，腎上腺素能效應(yīng)占主導(dǎo)地位，引起動脈收縮，血壓升高。然而這些效應(yīng)之間有很大重疊，尤其是在重癥病人。血流動力學(xué)效應(yīng)多巴胺在感染性休克病人中的效應(yīng)已有很多開放性試驗報道。在理想液體復(fù)蘇后的低血壓的病人，多巴胺能升高MAP平均達24%。多巴胺主要通過增加心輸出量，少部分通過全身血管阻力的效應(yīng)增加MAP。心臟指數(shù)的增加主要是由于增加了搏出量，少數(shù)是通過增加HR。多巴胺恢復(fù)血壓平均劑量需要15 ug/kg*min。在大多數(shù)研究，中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、全身血管阻力及肺動脈阻力

39、指數(shù)均無變化。在肺動脈楔壓升高的病人，多巴胺可通過增加靜脈回流進一步增加楔壓。接受灌注20ug/kg/min的病人表現(xiàn)為右心壓力和HR升高，對于有潛在右心室衰竭的病人，多巴胺能增加右室收縮力Regnier等比較了多巴胺和異丙腎上腺素對感染性休克血管動力學(xué)的影響。多巴胺增加心輸出量34%，歸因于搏出量的增加，少部分是由于心率增加的原因。異丙腎上腺素增加搏出指數(shù)和心率，但降低全身阻力平均約40%，Regnier還比較了多巴胺和多巴酚丁胺的對感染性休克和心功能不全病人的作用，兩者均增加搏出量25%，增加HR10%，心輸出量33%。多巴酚丁胺對MAP無影響，全身血管阻力下降19%，而多巴胺增加MAP1

40、7%，全身血管阻力無變化。多巴酚丁胺組所有病例充盈壓下降，而多巴胺組有增加趨勢，但兩者沒有統(tǒng)計學(xué)上和臨床表現(xiàn)上的顯著差異。氣體交換對于多巴胺對于肺氣體交換的影響，多巴胺表現(xiàn)為持續(xù)增加肺分流分數(shù)，降低動靜脈氧差，增加混合靜脈血氧飽和度而PaO2下降或保持不變。多巴胺還抑制對高碳酸血癥的通氣反應(yīng)。在應(yīng)用多巴胺后心輸出量的增加減低了肺血管阻力，增加肺血流量，通過使通氣不足區(qū)域的肺血管開放增加肺內(nèi)血流，這是增加肺分流分數(shù)的主要原因。PaO2相對穩(wěn)定可能與混合靜脈血氧含量增加抵消了肺內(nèi)分流的增加有關(guān)，或血流動力學(xué)改善而氧耗不變有關(guān)。氧輸送(sh sn)已證實多巴胺能使氧輸送較治療前或合并應(yīng)用兒茶酚胺時的

41、水平有增加。多巴胺對計算的或測定的氧耗量的影響是多種多樣的。氧攝取(shq)率一般下降，提示組織氧代謝并無改善，下降的原因可能因為未能增加重要臟器的微循環(huán)血流或者是因為一部分病人沒有顯著的組織氧債。內(nèi)臟(nizng)灌注用胃張力測定法評價多巴胺對內(nèi)臟灌注的影響，結(jié)果也是多種多樣。Roukonen等和Meier-Hellmam等認為多巴胺能增加內(nèi)臟血流量。Roukonen等報道由于內(nèi)臟血流量增加，內(nèi)臟氧輸送也增加，而氧耗無顯著增加。Meier-Hellmam等報道如果基礎(chǔ)分流0.30則沒有影響。他們還報道內(nèi)臟氧輸送增加， 對氧耗無影響因而內(nèi)臟氧攝取率下降。對pHi，全身或內(nèi)臟乳酸值無影響。May

42、nard等沒有發(fā)現(xiàn)小劑量多巴胺治療對內(nèi)臟血流、pHi、利多卡因代謝或靛氰綠清除有影響。Marik 和Mohedin從另一方面報道多巴胺能導(dǎo)致與全身氧輸送和氧耗增加有關(guān)的pHi下降。他們認為多巴胺能使內(nèi)臟對氧的利用增加且不能為氧輸送的增加所代償，導(dǎo)致內(nèi)臟氧債增加。它的推測多巴胺可能引起腸道血流的再分布，降低黏膜血流量，增加黏膜氧債。Neviere等報道多巴胺與胃黏膜血流量減少有關(guān)。胃PaO2、胃動脈PaO2差，計算出的pHi也有變化。因為這些病人的酸堿參數(shù)、Phi沒有變化，因此作者不能確定胃黏膜血流量的下降是否嚴重?？偟膩碚f，多巴胺對于合理擴容后的仍低血壓病人能非常有效地升高MAP。由于MAP的

43、增加主要是心臟指數(shù)的增加所致，因而對于低血壓合并心功能下降的病人尤其有效。也可用于高血流動力學(xué)感染性休克病人需要血管加壓治療且不能從心肌收縮功能增加進一步獲益的病人作為替代藥物。多巴胺主要的副作用是心動過速，增加肺動脈楔壓，增加肺內(nèi)分流.，降低PaO2和可能降低pHi。腎上腺素對于擴容和其他兒茶酚胺類藥物無反應(yīng)的病人，腎上腺素可升高MAP，主要是通過增加心臟指數(shù)和搏出量，對于全身血管阻力和HR影響較小。盡管隨著腎上腺素用量增加全身血管阻力增加，但并沒有可以推測的劑量反應(yīng)關(guān)系。然而，Moran等發(fā)現(xiàn)腎上腺素劑量與HR，MAP，心臟指數(shù)，左室搏出功指數(shù)，氧輸送和氧耗間有線性關(guān)系。對于右室衰竭的病人

44、腎上腺素通過增加收縮力改善右室功能。腎上腺素可增加氧輸送同時也氧耗增加。腎上腺素減少內(nèi)臟血流量，一過性增加動脈、內(nèi)臟和肝靜脈中乳酸濃度，降低pHi，增加PaCO2間隙，然而，Levy等提出動脈乳酸濃度和pHi在24小時內(nèi)恢復(fù)正常。考慮乳酸濃度增高是由于腎上腺素的產(chǎn)熱效應(yīng)引起的內(nèi)臟氧利用和CO2產(chǎn)生增加或腎上腺素導(dǎo)致的腸道黏膜血流量的減少所致。內(nèi)臟血流量的減少伴有氧輸送和氧耗減少。這些效應(yīng)可能是由于內(nèi)臟氧輸送減少到一定水平損害營養(yǎng)性血供，導(dǎo)致整個組織的氧合下降，合并應(yīng)用多巴酚丁胺可能使之逆轉(zhuǎn)。對應(yīng)用腎上腺素治療的病人加用多巴酚丁胺已證明能改善胃黏膜血供，這一點通過pHi，動脈血乳酸濃度，PCO2

45、差的改善可證實。使用腎上腺素會使全身及局部乳酸水平升高。乳酸水平升高的機制尚不清楚。由于監(jiān)測時間短，這種增加是否一過性尚不清楚。盡管有呼吸代償使動脈PCO2下降，血漿乳酸濃度升高仍使動脈血PH下降和堿剩余(shngy)減少。其他不利的效應(yīng)還包括HR增快，但在膿毒血癥病人尚未有心電圖提示缺血或心律失常的報道。腎上腺素對Sepsis肺動脈壓和肺血管阻力影響甚小?？偟膩碚f，腎上腺素能提高對傳統(tǒng)藥物無效(wxio)的病人的血壓。然而，由于其對胃血流的影響及增高血乳酸濃度的傾向，腎上腺素的應(yīng)用應(yīng)限于對傳統(tǒng)治療無反應(yīng)的病人提高或維持血壓。去甲(q ji)腎上腺素去甲腎上腺素是強有力的腎上腺素能受體激動劑而

46、沒有顯著的腎上腺素能受體激動效應(yīng)。在開放性實驗，去甲腎上腺素能提高經(jīng)過液體復(fù)蘇和多巴胺治療后仍低血壓的病人MAP?？紤]到去甲腎上腺素對于局部血管床如肝、腎的收縮效應(yīng)的不良影響，去甲腎上腺素很少或僅作為垂死的預(yù)后極差的病人的一種保留措施。最近的去甲腎上腺素對Sepsis的實驗強烈提示該藥物可成功地增加血壓而不引起器官功能惡化。在大多數(shù)研究中，對Sepsis病人，在給予多巴胺達到目標血壓以前均給予液體以糾正低血容量。當(dāng)多巴胺無效時則加用去甲腎上腺素。在對Sepsis病人的研究中，去甲腎上腺素的平均劑量是0.2-1.3 ug/kg*min。最初的劑量可低至0.01 ug/kg*min，最高的報道劑量

47、為3.3 ug/kg*min。由于Sepsis時受體下調(diào)，一些感染性休克病人可能需要較大劑量，心血管效應(yīng)去甲腎上腺素治療通過其血管收縮效應(yīng)在臨床上顯著提高MAP，而對HR和CO影響不大，導(dǎo)致全身血管阻力增加。幾個研究證實能提高CO 10%20%，心搏指數(shù)10%15%。由于CO增加或不變而MAP均升高，因此去甲腎上腺素能提高左室搏出功，臨床研究報道肺動脈楔壓不變或輕度升高（13mmHg）。平均肺動脈壓不變或輕度升高和其它降壓藥一樣，去甲腎上腺素應(yīng)僅限于恢復(fù)正常（或稍低）水平的MAP及全身血管阻力，建議根據(jù)MAP調(diào)節(jié)，而不是全身血管阻力這一衍生參數(shù)。合適的目標MAP取決于多因素，包括年齡及患病前狀

48、況。去甲腎上腺素作用比多巴胺更強，對感染性休克病人逆轉(zhuǎn)低血壓更加有效。Martim等前瞻性隨機給予32例經(jīng)容量復(fù)蘇的高血流動力學(xué)Sepsis病人接受多巴胺或去甲腎上腺素以達到并維持血流動力學(xué)和氧輸送參數(shù)正常至少6小時。多巴胺（1025ug/kg/min）治療成功31%（5/16），而去甲腎上腺素（1.5+1.2SD ug/kg/min）93%（15/16）（p0.001）。11例對多巴胺無反應(yīng)的別人，加用去甲腎上腺素后10例有反應(yīng)。腎臟效應(yīng)對于低血壓和低血容量的病人，如出血性或低血容量性休克，去甲腎上腺素的血管收縮效應(yīng)對腎血流動力學(xué)有害，增加腎血管阻力，導(dǎo)致腎缺血。已證實去甲腎上腺素能導(dǎo)致大鼠

49、缺血性急腎衰竭。高動力性感染性休克則不同，尿量減少主要是腎灌注壓不足所致。去甲腎上腺素對出球小動脈阻力有很強的作用，增加濾過壓，腎血管阻力正?；捎行У鼗謴?fù)尿量。在高排低阻的感染性休克病人，去甲腎上腺素能顯著提高MAP和腎小球濾過性率。在Redl-Wenzl等，Desjars等，Martin等的研究中，多巴胺治療的感染性休克病人中（一些也用多巴酚丁胺），加用去甲腎上腺素（0.5-1.5 ug/kg/min）能顯著增加尿量、肌酐清除率和容質(zhì)清除率。在Fukuoka的研究中，多巴胺和多巴酚丁胺加用去甲腎上腺素只在正常乳酸水平的病人中增加全身血管阻力和尿量。不過這項研究很小，且與其他研究不一致，那些

50、研究中，乳酸濃度增高的病人加用去甲腎上腺素血管阻力和尿量也增加。這些研究支持高動力性感染性休克病人腎臟缺血不會(b hu)由于去甲腎上腺素而惡化的假設(shè)，甚至認為該藥能有效地改善腎血流量和腎血管阻力。聯(lián)合使用具有不同血管效應(yīng)的血管活性藥物被認為可獲得最佳療效并使不需要的效應(yīng)最小。出于此考慮，可考慮使用小劑量多巴胺（13ug/kg/min）。最近一項研究(ynji)，去甲腎上腺素加用小劑量多巴胺對于健康志愿者可顯著增加腎血流量和鈉排泄。因此，盡管給予了有力的血管加壓藥，小劑量多巴胺仍保持腎血管擴張效應(yīng)。這些發(fā)現(xiàn)能否推廣到所有的Sepsis病人尚待進一步的研究。對乳酸(r sun)濃度的影響有五項研

51、究評價了去甲腎上腺素對血清乳酸濃度的影響， 其中四項評價了相對短期內(nèi)乳酸濃度變化（13小時），盡管血流增加的趨勢很明顯，但血清乳酸濃度下降并不明顯。值得提出的是最初濃度不高（1.82.3mmol/L），還不清楚如果測量間隔時間足夠，能否觀察到去甲腎上腺素對乳酸濃度的顯著影響。在第五項研究中，最初的乳酸水平提高（4.81.6SD mmol/l），在6小時的研究階段最終觀察到乳酸濃度在統(tǒng)計學(xué)上和臨床上顯著下降（2.90.8SD mmol/l）。這五項研究的結(jié)果表明，使用去甲腎上腺素感染性休克病人的組織氧合不會惡化，甚至可能改善。對內(nèi)臟循環(huán)的影響有兩項完美的研究評價了去甲腎上腺素對內(nèi)臟血流的影響。R

52、uokonen等的一項研究，感染性休克患者接受去甲腎上腺素（0.070.23ug/kg/min）或多巴胺(7.633.8ug/kg/min)以糾正低血壓，去甲腎上腺素對內(nèi)臟血流的影響不可預(yù)測（3例升高、2例下降，平均內(nèi)臟血流、氧耗、氧攝取保持無變化），而多巴胺則引起持續(xù)的有統(tǒng)計學(xué)意義的內(nèi)臟血流增加。Meier-Hellman等發(fā)現(xiàn)，感染性休克病人由多巴酚丁胺改用去甲腎上腺素或由多巴酚丁胺加去甲腎上腺素改為單用去甲腎上腺素，心輸出量下降，且伴隨著與之相平行的內(nèi)臟血流量下降。由于局部氧攝取提高，內(nèi)臟氧耗無變化。作者得出結(jié)論，如能維持心輸出量，單用去甲腎上腺素對內(nèi)臟組織氧合沒有任何影響。這結(jié)論為Ma

53、rik和Mohedin的研究所證實。他們的研究中，給予去甲腎上腺素的3小時中，胃黏膜pHi顯著升高而先前給予多巴胺治療時卻顯著下降。Reniet等發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素加用多巴酚丁胺對感染性休克病人心臟指數(shù)增加20%，能增加內(nèi)臟血流量，氧耗和改善肝臟代謝能力（用肝糖異生來評價）。內(nèi)臟血流量與心臟指數(shù)的增加是平行的，但對內(nèi)臟氧耗沒有影響，肝臟糖異生減少。Levy等比較了單用腎上腺素和去甲腎上腺素與多酚丁胺合用對胃張力測量參數(shù)的作用，在30例感染性休克病人中，當(dāng)體循環(huán)血流動力學(xué)相似，去甲腎上腺素和多巴酚丁胺組pHi 和胃PCO2間隙在6小時內(nèi)恢復(fù)正常，而腎上腺素組病人pHi降低，且胃PCO2間隙增加。腎

54、上腺素組的變化是短暫的且在24小時恢復(fù)，但可能引起內(nèi)臟缺血和損傷。作者總結(jié)去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)用的內(nèi)臟作用比腎上腺素更具可預(yù)測性。去甲腎上腺素上腺素在感染性休克(xik)病人中應(yīng)用的結(jié)論在感染性休克病人使用去甲腎上腺素的臨床經(jīng)驗強烈提示該藥可有效的增加血壓而不引起CI和臟器功能的惡化。0.013ug/kg/min劑量的去甲腎上腺素可以可靠地改善大部分感染性休克病人的血流動力學(xué)參數(shù)。該藥對氧運輸參數(shù)的作用現(xiàn)有資料尚無法完全(wnqun)明確。外周灌注的其他參數(shù)如尿量和乳酸濃度在大多數(shù)研究中顯著改善?？上У氖牵瑑H一項研究是有對照組的，在感染性休克病人中使用去甲腎上腺素和多巴胺或腎上腺素相比是

55、否影響死亡率尚需前瞻性的臨床研究。如果準備用去甲腎上腺素，應(yīng)該盡早使用，而不是留到最后。苯腎上腺素苯腎上腺素是一種(y zhn)選擇性腎上腺素能激動劑，通過迅速升高血壓引起迷走反射用于治療室上速。苯腎上腺素也用于麻醉時靜脈使用以增加血壓。其作用迅速，維持時間短，直接作用于血管使其成為處理Sepsis相關(guān)的低血壓時的常用藥。不過它可能降低CO和心率。可惜的是只有很少的研究評價它對高動力循環(huán)Sepsis的臨床應(yīng)用。因此對其臨床應(yīng)用的指導(dǎo)有限。有一項研究評估了對尚未有低血壓的感染性休克病人短程使用該藥的血流動力學(xué)。在70ug/min時，能增加平均動脈壓、CI和SI。Hr同樣顯著降低，但平均下降僅為3

56、bpm。SVR無變化。相比之下，有心臟病但血壓正常者同樣劑量可致BP和SVR增加，CI下降而心率無變化。在量效反應(yīng)研究中，苯腎上腺素被用于高動力Septic 病人，這些病人用藥時血壓正常，增加劑量0.58ug/kg/min,它可增加MAP、SVP和SI，而CI無變化，HR輕度下降，但無顯著差異，下降范圍39bpm。該研究評估了氧輸送的參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)氧輸送和氧耗均無統(tǒng)計學(xué)意義的變化。不過，臨床上10例病人中有8例至少在一個劑量時出現(xiàn)氧耗的顯著增加（15%）。僅有一項研究評估其治療Sepsis引起的低血壓的臨床應(yīng)用，這是一個僅13例感染性休克病人的小型研究，這些病人用過小劑量多巴胺或多巴酚丁胺，

57、盡管已給予液體，但仍呈低血壓。其基礎(chǔ)CI為3.3L/min/m2，MAP為57mmHg。苯腎上腺素從0.5ug/kg/min起用，靜滴以維持MAP70mmHg。病人用藥時間平均為65hr，每個病人的最大用量平均為3.7ug/kg/min（范圍0.49.1）。苯腎上腺素使MAP、SVR、CI和SI增加，但HR無變化，臨床上尿量明顯增加，而血肌酐濃度無變化。另據(jù)報道氧的輸送和消耗增加。可用于苯腎上腺素的有限信息表明，該藥對已行液體復(fù)蘇的感染性休克病人可以增加血壓。另外，苯腎上腺素治療不損壞心腎功能。苯腎上腺素是心動過速病人其他升壓藥應(yīng)用受限時的較好選擇。治療期間氧耗和氧輸送增加。升壓治療的并發(fā)癥所

58、有的兒茶酚胺升壓藥均可引起顯著的心率增快，特別是在病人尚未充分容量復(fù)蘇時。在同時有冠心病時，升壓藥引起的心臟氧耗增加可致心肌缺血和梗塞。在心肌功能不全存在時，過分的血管收縮可使SV、CO和氧運輸下降。當(dāng)升壓藥輸注開始時，劑量應(yīng)很仔細的調(diào)節(jié)以維持MAP而不損害SV。一旦SV不匹配，升壓藥劑量應(yīng)降低，或考慮加用多巴酚丁胺。在有右室功能不全的感染性休克情況下，增加右室后負荷，可使心室功能惡化。升壓藥輸注過程中，應(yīng)使PVR保持在與體循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常相一致的最低值。有效的升壓藥，如去甲腎上腺素在人類和狗的研究(ynji)中減少腎血流，在病人接受升壓藥治療的同時，CI應(yīng)保持在正常水平以使腎血流最優(yōu)。

59、升壓藥的使用可減少內(nèi)臟系統(tǒng)的血流，這一損害可表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻和吸收不良。胃腸黏膜完整性在多器官衰竭的發(fā)病機制中是關(guān)鍵，內(nèi)臟微循環(huán)的逆流使胃腸比其他臟器對氧輸送有更高的閾值。盡管沒有前瞻性的隨機的有對照的研究指明對感染性休克病人的處理，但根據(jù)pHi或PCO2進行調(diào)整可以降低(jingd)死亡率。但如果可能的話，仍應(yīng)該通過監(jiān)測胃黏膜pHi降低或PCO2增高以避免黏膜內(nèi)酸中毒。Sepsis中的正性肌力(j l)治療概述：Sepsis是以正常一低血壓，正常一高CI和低SVR為特征的高血流動力學(xué)狀態(tài)。盡管在容量復(fù)蘇的Sepsis病人CO常保持正常，但不少研究已經(jīng)指出心肌功能是受損的。這種心肌功能

60、失常常表現(xiàn)為射血分數(shù)下降、心室舒張減弱、心臟對容量負荷的收縮反應(yīng)的損害和收縮峰壓/收縮末容量比降低（一種不受負荷影響的心室功能測量）。這種心臟功能不全的機制尚不清楚。不一定是心肌缺血，因為冠脈血流是正常的，且無多余的乳酸產(chǎn)物通過冠狀血管床。動物內(nèi)毒素血癥或細菌感染的研究表明心肌水腫、肌纖維或細胞內(nèi)Ca2+平衡變化和腎上腺素能信號傳遞中斷都可導(dǎo)致心肌收縮功能不全，大量的炎癥介質(zhì)包括前列腺素（Prostnoids）、血小板活化因子、TNF、IL-1和IL-2、NO已在一些動物模型上表明可引起心肌抑制。盡管已知Sepsis和感染性休克時心肌作功變化是清楚的，但心臟復(fù)蘇的終結(jié)點并不清楚。20世紀809