檢驗分析前質量控制與臨床溝通

1、檢驗分析前質量控制與臨床溝通內(nèi)容提要一、檢驗與臨床有效溝通的重要性二、檢驗與臨床溝通現(xiàn)狀三、檢驗與臨床溝通不足原因分析四、如何進行有效地溝通一、檢驗與臨床有效溝通的重要性 長久以來，檢驗科在臨床診治中擔當著一個較為被動及輔助的角色醫(yī)學檢驗。近年來，這一運作模式發(fā)生了重大變化。檢測項目種類不斷增加和日趨復雜化，臨床醫(yī)生在診斷中對實驗室數(shù)據(jù)的依賴度也不斷上升，檢驗科漸漸地演變及被認可為臨床治療的一個伙伴關系檢驗醫(yī)學。 加強實驗室與臨床醫(yī)師間的聯(lián)系，激發(fā)臨床與實驗室兩大部門的交流，使實驗室數(shù)據(jù)更好地被利用、更及時地被理解，轉化成更高層次的診斷信息。有助于檢驗結果與患者臨床表現(xiàn)不符時檢驗結果的核查落實

2、；定期的行政交流和學術性討論促進實驗室人員和醫(yī)師間的相互理解和尊重；檢驗科室應在開發(fā)新試驗、推出新項目之前，主動對臨床醫(yī)師進行專題綜述介紹，并在實踐中緊密配合臨床進行個案隨訪以總結經(jīng)驗。 分析前內(nèi)容很廣，它包括： 1.人員的資格、意識、培訓與分工 2.管理流程與SOP操作程序 3.維護良好的儀器狀態(tài) 4.高質量的、有批文的試劑 5.合格的標本與標本處理 6.高質量的質控品和消耗材料何謂分析前程序？ 按時間順序，從臨床醫(yī)生提出檢驗申請，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內(nèi)進行傳輸。臨床各種標本的采集與管理是臨床檢驗的基礎，是分析前質

3、量保證的重要環(huán)節(jié)，了解影響檢驗結果的生物學因素、患者的準備、取樣技術引起的檢驗分析前變異、標本的簽收、標本儲存和轉運等，對正確采集各種臨床標本非常必要，是保證獲得準確可靠的檢驗結果的基礎與前提，對防止污染物和傳染病的擴散也有重要意義。分析前質量管理分析前為什么重要？綜合報道顯示：實驗前階段所用時間占全部時間的57.3%發(fā)生在分析前的誤差占總誤差70%以上。標本釆集之所以重要，是因為這一個環(huán)節(jié)如果做不好，后面的工作對于患者沒有任何意義，不僅是浪費資源，還可能延誤病情，甚至起到負面作用。給患者帶來痛苦，給臨床帶來錯誤的信號，還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。標本的采集方法/注意事項對檢查結果影響較大的因素特殊

4、標本的采集方法和注意事項 如何正確選擇抗凝管保證送檢標本必須滿足檢測結果正確性的各項要求最佳采集時間 1. 最具“代表性”的時間：原則上要求晨起空腹采集標本，也有特殊情況。 原因：1）易于與參考區(qū)間比較 2）減少晝夜節(jié)律影響 3）減少運動的影響 分析 1 血糖測定作為檢驗科的常規(guī)項目，是診斷和檢測糖尿病的主要手段，因此血糖測定的準確性尤為重要。血糖標本采集后應立即測定，但這在實際工作中很難做到。 如果標本未作任何處理，隨著時間延長，血糖結果每小時逐漸下降6%-10%，2h后血糖值可偏低20%以下。 分析 在臨床上，患者正在輸液（非葡萄糖）時，若在輸液通路中、同一血管中或同側手臂采血，即使急診檢

5、驗血糖，也由于標本被稀釋，得到的血糖結果嚴重偏低。 在標本采集、處理和保存上進行標準化：對于血糖測定，盡量要求急診檢測，報告時間不宜超過1h。然而，臨床上血糖往往跟其他項目合并在一起測定。如果用于糖尿病的診斷和病情檢測，建議臨床醫(yī)師最好單獨申請。 實際工作中，選擇合適的采血管，建立檢驗危急值報告制度，建立與臨床護士、醫(yī)師及時有效溝通，在測定結果與臨床癥狀不符合的情況下，盡可能采取措施（采用不同方法測定或停用干擾藥物一定時間等等）后再重新測定血糖，以保證檢驗質量。當出現(xiàn)與臨床不符時我們一定要與臨床醫(yī)生護士充分溝通，包括科內(nèi)查找原因，綜合分析才能得出結論。如果有這么一次溝通，臨床上對血糖檢測將會更

6、加規(guī)范3）減少運動的影響 運動能影響許多檢驗結果。與安靜狀態(tài)相比，劇烈運動可使血漿脂肪酸含量減少以及CK、LDH、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血糖GLU）、鉀(K+)、鈉(Na+)、鈣（Ca2+）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）、無機磷（P）、尿素氮（UREA）、尿酸（UA）及膽紅素(BIL)等含量升高。長期體育鍛煉能提高性激素水平，有些指標在運動后恢復較慢，如丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在停止運動1小時后測定，其值仍可偏高30-50%。4）減少飲食的影響 餐后采血對血脂、血糖（GLU）、轉氨酶（ALTAST）、膽紅素（BIL）、無機磷(P)、尿酸(UA)

7、、尿素氮(UREA)、總蛋白(TP)、鉀(K+)、鈉(Na+)、鈣（Ca2+）等有較大的影響。 可使血液丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血糖（GLU）、尿素氮（UREA）、鈉(Na+)等升高；但空腹時間過長，可出現(xiàn)低血糖，補體C3、轉鐵蛋白（TRF）等檢測指標也會降低，而血酮體卻明顯增高。 2. 檢出陽性率最高的時間：如尿常規(guī)為晨尿；細菌培養(yǎng)應盡可能在應用抗生素前采集標本。 采取最具代表性的標本糞便（黏液、血液部分）；痰液（非唾液）；血液（輸液等的影響）等。 分析 1 1.尿液hCG是婦產(chǎn)科常見實驗室檢查，是妊娠及婦科腫瘤常見篩查手段。 hCG檢查一般推薦晨尿，因其在體內(nèi)停留時間長，各物質相對較濃

8、縮，陽性檢出率高。但臨床上，尤其是門急診患者，多以隨機尿檢查。隨機尿雖然留取方便，但易受飲食、運動、體位、時間、用藥等因素影響，對于低濃度或病理臨界濃度的物質和有形成分等常易漏檢。 分析 2 尿常規(guī)是臨床上應用最為廣泛的項目之一，很多疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察、判斷預后都與之關系密切，臨床上常用的檢測方法是尿干化學法和（或）尿沉渣鏡檢。因為尿干化學法的檢測原理主要是基于氧化-還原化學反應，而臨床上使用的很多藥物都會對干化學的反應環(huán)境、反應條件造成破壞，從而干擾反應過程導致檢測結果不準確。 檢驗師往往在實驗室進行檢查分析，很少直接面對患者，對患者的詳細病情、用藥情況、檢查前的狀態(tài)等都不甚了解

9、，以致對假陰性、假陽性結果常常無法辯別。此時，臨床與檢驗若能進行溝通，適當?shù)慕粨Q意見或看法就能很好解決這個問題，不僅保證了結果的準確可靠，也減少了患者對醫(yī)療操作的誤解。 這個案例說明我們作為檢驗人員除了要有扎實的專業(yè)理論基礎，還需要有一定的臨床知識，充分考慮患者的用藥以及生理病理狀況，而這些狀況的取得需要我們與臨床醫(yī)生的有效溝通 采取最合適的標本 1、防腐劑、抗凝劑的正確選用2、防溶血、防污染3、杜絕邊輸液邊采血 4、杜絕過失性采樣（采集部位、用錯試管等）唯一性標識，試管標簽信息至少包括 1.姓名、性別、年齡 2.科別、床號、住院號 3.標本名稱 4.檢驗項目 5.采集時間注意：防止貼錯編碼，

10、不貼編碼！隨意更改患者信息(經(jīng)常出現(xiàn))做好患者的配合工作1.向患者說明檢驗項目的目的與注意事項；對于有創(chuàng)傷性標本采集，如CSF、胸腹水、骨髓穿刺等，要消除其緊張和恐懼情緒； 2.避免運動、藥物、飲食的影響； 3.告知患者留取合格標本的方法、注意事項（中段尿、24h尿標本、痰標本、大便標本中病理成份等）。合理采血部位 成人一般取肘部靜脈，肥胖者可用腕背靜脈；嬰兒常用頸部靜脈、剛出生的嬰兒可收集臍帶血；血氣分析一般采股動脈血。 在臨床上，患者正在輸液（非葡萄糖）時，若在輸液通路中、同一血管中或同側手臂采血，即使急診檢驗血糖，也由于標本被稀釋，得到的血糖結果嚴重偏低。 在標本采集、處理和保存上進行標

11、準化：對于血糖測定，盡量要求急診檢測，報告時間不宜超過1h。然而，臨床上血糖往往跟其他項目合并在一起測定。如果用于糖尿病的診斷和病情檢測，建議臨床醫(yī)師最好單獨申請。合理的患者采血姿式對于某些檢驗指標來說,臥位采血與坐、立位采血結果是有區(qū)別的。 從臥位到立位，結果逐漸升高，依次為臥小于坐小于立。由于這種變異完全是一種生理現(xiàn)象，因此，要盡量統(tǒng)一坐位采血，以減少生理現(xiàn)象帶來的誤差。合理采血方法止血帶的使用 ：靜脈采血時用止血帶壓迫時間不宜過長，不能太緊。使用止血帶1min，血樣中的各檢測指標沒有明顯改變。如以結扎1min的樣品結果為基數(shù)，則結扎3min，可使血漿總蛋白增加5，膽固醇增加5，鐵增加6，

12、膽紅素增加8，乳酸測定則不能使用止血帶。 當患者淺表靜脈不明顯時，醫(yī)護人員往往鼓勵患者反復握拳，以使靜脈暴露更明顯，比起靜態(tài)采血，這種運動會使很多檢驗項目的結果上升。采血時應盡可能縮短止血帶壓迫時間，盡量在使用止血帶1 min內(nèi)采血，看到回血后，馬上松開止血帶，當需要重復使用止血帶時，應改用對側手臂。避免標本溶血：是保證標本質量的重要環(huán)節(jié) ，采血時的一些不良習慣和劣質采血器均易造成溶血。如：采血不順利、抽血速度太快、血液注入容器時未取下針頭或用力過猛、注射器和針頭連接不緊，采血時有空氣進入或產(chǎn)生氣泡等均可造成溶血。三、檢驗與臨床溝通不足原因分析 臨床醫(yī)護人員與檢驗人員知識結構不對等；不重視溝通，不懂得溝通技巧；缺乏有效的溝通途徑； 四、檢驗與臨床有效溝通提出的要求 一）對臨床醫(yī)師提出的要求 貫徹循證醫(yī)學理念，選擇最合理和最經(jīng)濟的檢驗項目；注重檢驗申請單的填寫：完整地填寫申請單上各項內(nèi)容，尤其是“臨床診斷”和“主要癥狀體征”指導患者留取合格的標本：開出檢驗項目后，應注重向患者解釋標本留取的注意事項了解檢驗項目流程，客觀分析檢驗結果根據(jù)臨床需求向檢驗科提出開展新項目的建議主動與檢驗人員溝通，了解檢驗醫(yī)學發(fā)展動向 二）對檢驗人員提出的要求 加強自身學習，掌握與臨床溝通的能力：應對臨床醫(yī)學知識進行深入學習與分析與臨床醫(yī)師溝