第一章臨床藥物治療學緒論

1、第一章臨床藥物治療學緒論第一章 緒論藥物治療學(pharmacotherapeutics) 研究藥物預防、治療疾病的理論和方法的一門學科。 藥物治療學的任務(wù)是針對疾病的病因和臨床發(fā)展過程，依據(jù)患者的病理、生理、心理和遺傳特征，制定和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風險。 一、藥物治療學的發(fā)展概況在19世紀以前，長期處于經(jīng)驗積累階段。 20世紀初藥理學的建立，藥物治療開始逐步向科學化方向發(fā)展。20世紀70年代末，西方發(fā)達國家才開始重視藥物治療學的研究和教學。1980年美國設(shè)置藥學博士(Pharm D) ，召開第一屆國際臨床藥理與治療學會議，1981年P(guān)harma

2、cotherapy創(chuàng)刊， 1982年WHO成立了基本藥物應用專家委員會。在解決藥物臨床應用的實際問題中發(fā)展新藥大量涌現(xiàn)，有效性和安全性需要在治療過程中作進一步的評價；用藥不合理造成的危害，藥物資源的浪費，已成為全球性的社會問題；在臨床用藥中，還沒能全面地正確地運用循證醫(yī)學、基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學、藥學等相關(guān)學科的知識科學指導合理用藥；多數(shù)醫(yī)生對藥物信息的掌握不能滿足臨床合理用藥的需求；藥師面對千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個體多態(tài)性，如何合理選用藥物并實施個體化治療，還沒有絕對的發(fā)言權(quán)。藥物治療學系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對臨床用藥實踐有重要指導意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學水平，

3、保證病人得到合理的藥物治療。 二、藥物治療學的內(nèi)容和任務(wù) 藥物治療學在傳統(tǒng)的藥理學和醫(yī)學之間起銜接作用。依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機制、患者的個體差異、藥物的作用特點，對患者實施合理用藥。達到安全、有效、經(jīng)濟的目的：藥物的藥理作用能針對疾病的病因和病理生理改變。遺傳多態(tài)性與藥物反應多態(tài)性的關(guān)系，對藥物產(chǎn)生的特異反應有應對措施。給藥途徑和方法能使藥物在病變部位達到有效治療濃度并維持一定時間。治療副作用小，即使有不良反應也容易控制或糾正。 影響藥物作用的因素也是藥物治療學的重要任務(wù)效應是藥物-機體-疾病相互作用的結(jié)果，因此，藥物、機體、疾病成為影響藥物作用的三個重要方面。在藥物方面，給藥的劑量、途徑、時

4、間、療程以及聯(lián)合用藥等都能影響藥物療效；在機體方面，個體遺傳差異和種族特征，機體的心理（樂觀、悲觀）、生理狀態(tài)（如男性女性、老人兒童、妊娠期）等都影響藥物療效；在疾病方面，疾病的分類、分型、病程和病情并發(fā)癥/病影響藥物的療效。因此，不能簡單地把病名和藥名對號入座，而是要將相關(guān)藥學知識與特定病人的實際生理特征和病情變化相結(jié)合，實施個體化的藥物治療。藥物相互作用也是影響藥物反應的重要因素藥物相互作用可發(fā)生在藥動學過程中，也可表現(xiàn)在藥效學結(jié)果上，可能產(chǎn)生的嚴重的不良反應。對每一種組合的效果不可能研究透徹。藥物基因組學通有助于預測不同藥物之間可能產(chǎn)生的相互作用，為避免不良藥物相互作用提供理論依據(jù)。但是

5、藥物基因組學的研究還剛起步。 三、藥物治療學和相關(guān)學科的關(guān)系不同于藥理學，臨床藥理學，內(nèi)科學。藥物治療學以疾病為綱，介紹藥物，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時間和療程，以期取得良好效益與風險比。藥理學，臨床藥理學等藥物學科，以藥為綱，介紹藥物的特點與使用方法。內(nèi)科學介紹全身性疾病的病因與發(fā)病機理，診斷與治療方法。藥物治療學與循證醫(yī)學(evidence based medicine, EBM)關(guān)系密切，后者為合理藥物治療提供更加科學的證據(jù)，為評價疾病治療的效果提供了可靠依據(jù)，但是其結(jié)論來自藥物治療學的研究和實踐。 四、藥物治療學的教學方法和要求在掌握藥物的作用和作用機制、疾

6、病的病因和發(fā)病機制的基礎(chǔ)上，面對作用相似的許多同類藥物和臨床表現(xiàn)相似的許多同類疾病，運用循證醫(yī)學的方法，正確地選擇和使用藥物，對病人實施個體化治療。第二章 藥物治療的一般原則 第一節(jié) 藥物治療的必要性 只是在必要的情況下才需要使用藥物 ，藥物都有嚴格的適應癥和相應的不良反應，要根據(jù)疾病和藥物的特點權(quán)衡利弊，給患者用藥。 （一）藥物治療的臨床地位 藥物是人類防治疾病的重要武器，是臨床上最常用、最基本的治療手段。在疾病治療中，藥物可起到對因治療和對癥治療的作用。此外，激素和維生素等還可起到補充替代的治療作用。在疾病的治療中，藥物治療是最基本的治療手段，對感染性疾病以及多數(shù)內(nèi)科系統(tǒng)的疾病，藥物治療往

7、往具有其他治療手段不可替代的作用。即使是以局部病變?yōu)橹饕卣鞯耐饪葡到y(tǒng)疾病，在選擇手術(shù)、放射等局部非藥物治療方法的同時，也往往需要聯(lián)合用藥來提高療效或防治并發(fā)癥。 （二）藥物治療的利弊權(quán)衡在患者接受藥物治療的預期獲益大于藥物可能對機體造成的傷害，才值有價值，才能體現(xiàn)藥物治療的必要性。在有些情況下，藥物治療的獲益尚缺乏足夠的證據(jù)支持。 要根據(jù)疾病的輕重、藥物療效的優(yōu)劣與不良反應的大小進行綜合判斷，權(quán)衡利弊決定選擇一種或數(shù)種藥物進行治療。 確定適當?shù)膭┝俊煶膛c給藥方案，才能使藥物的作用發(fā)揮得當，達到治療疾病的目的。在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，從病情的實際需要出發(fā)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，選擇適當?shù)乃幬镏委?/p>

8、方案。 藥物過度治療是指超過疾病治療需要，使用大量的藥物，而且沒有得到理想效果的治療，表現(xiàn)為超適應癥用藥、劑量過大、療程過長、無病用藥、輕癥用重藥等 。治療不足，表現(xiàn)為，劑量不夠，達不到有效的治療劑量；或療程太短，達不到預期的治療效果。（三）藥物治療的適度性原則 過度治療的常見原因：患者求醫(yī)心切；虛假廣告泛濫，患者受誘惑；保護性的過度用藥行為，處方追求“大而全”。追求經(jīng)濟利益。 引起治療不足的原因主要有：患者對疾病認識不足，依從性差，未能堅持治療；患者收入低，又沒有相應的醫(yī)療保障，導致無力支付 ；國家基本藥物政策還不完善，出現(xiàn)安全有效的基本廉價藥因利潤低，企業(yè)停止生產(chǎn)供應而缺貨，影響了疾病的治

9、療。 醫(yī)生的素質(zhì)和醫(yī)療環(huán)境決定了適度治療的發(fā)揮程度第二節(jié) 藥物治療的有效性藥物的藥效學特征是藥物治療有效性的基礎(chǔ)。只有利大于弊，藥物治療的有效性才有實際意義。 藥物通過機體起作用，影響藥物治療有效性的因素來自藥物與機體兩方面。藥物的生物學特性、藥物的理化性質(zhì)、劑型、劑量、給藥途徑、藥物之間的相互作用等因素均會影響藥物治療的有效性。患者年齡、體重、性別、精神因素、病理狀態(tài)、遺傳因素、時間因素等對藥物治療效果均可產(chǎn)生重要影響。 藥物治療的依從性（compliance with medications） 對治療方案不依從的主要原因：醫(yī)患溝通不夠，患者對治療方案不理解、不信任。治療方案繁瑣，患者難以堅

10、持執(zhí)行；患者需要大幅度地改變生活方式，難以適應。經(jīng)歷不愉快的藥物副作用；兒童、老年患者和文化程度低的患者因理解能力差或記憶力下降，有可能錯服藥物；較高的藥物費用和診治檢查費用可導致患者不復診、減少劑量或不能堅持治療。 第三節(jié) 藥物治療的安全性藥物在發(fā)揮防治疾病作用的同時，可能對機體產(chǎn)生不同程度的損害或改變病原體對藥物的敏感性。保證患者的用藥安全是藥物治療的前提 。安全性（safety）”是相對的 。其一，藥物本身固有的生物學特性。其二，藥品質(zhì)量問題。 其三，藥物的不合理使用。 產(chǎn)生藥物治療安全性問題的原因第四節(jié) 藥物治療的經(jīng)濟性藥物治療的經(jīng)濟性（economy）就是要以消耗最低的藥物成本，實現(xiàn)

11、最好的治療效果。成本和效果是相對的，有時高成本并不意味著好效果 。藥物治療的經(jīng)濟性主要是指：控制藥物需求的不合理增長，盲目追求新藥、高價藥。控制有限藥物資源的不合理配置，資源浪費與資源緊缺?？刂票唤?jīng)濟利益驅(qū)動的不合理過度藥物治療。藥品費用增長的因素有兩個方面，一方面是合理性的因素，包括人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、環(huán)境污染、藥品研發(fā)成本大幅增加等；另一方面是不合理的因素，包括藥品價格管理體系存在某些缺陷、醫(yī)院補償機制不完善、“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在、治療方案選擇不合理、藥物使用不合理、藥品銷售行為不規(guī)范以及抗生素濫用等。藥物經(jīng)濟學（pharmacoeconomics）應用現(xiàn)代經(jīng)濟學

12、的研究手段，結(jié)合流行病學、決策學、生物統(tǒng)計學等多學科研究成果，分析不同藥物治療方案、不同醫(yī)療或社會服務(wù)項目的成本-效益或效果或效用，評價其經(jīng)濟學價值的差別，它通過對藥物治療的成本和結(jié)果兩方面進行鑒別、測量和比較，確定經(jīng)濟的藥物治療方案。由于成本或結(jié)果都難以簡單的量化，局限了該方法的使用。隨著科學的發(fā)展，藥物經(jīng)濟學應用將得到進一步的推廣和完善。 第五節(jié)藥物治療的規(guī)范性（standardization） 許多疾病的診治都制訂出了公認、權(quán)威、規(guī)范的指南或標準。許多疾病的診治都制訂出了公認、權(quán)威、規(guī)范的指南或標準。權(quán)威學術(shù)團體以最優(yōu)的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學理論的指導下，通過嚴格隨機對照臨床試驗和系

13、統(tǒng)評估，在對疾病的治療方案加以驗證和優(yōu)化的基礎(chǔ)上，最終形成系統(tǒng)、成熟、規(guī)范化的疾病治療指南。 在藥物治療方面，指南往往根據(jù)疾病的分型、分期、疾病的動態(tài)發(fā)展及并發(fā)癥，對藥物選擇、劑量、劑型、給藥方案及療程進行規(guī)范指導。臨床治療指南可以減少常見病治療的隨意性和不確定性，幫助醫(yī)生對疾病作出正確決策，提高醫(yī)生的診治水平，尤其是提高臨床用藥的規(guī)范化程度。 指南：全面、科學、權(quán)威，也需要完善疾?。簜€體、多變治療手段 ：發(fā)展、動態(tài)醫(yī)患雙方都有了更多的選擇在針對某一具體患者時，既要考慮指南的嚴肅性，又要注意個體化的靈活性。關(guān)鍵在于理解指南所依據(jù)的事實和制定的目的。“道可道，非恒道” 藥物治療的規(guī)范化刻不容緩高

14、血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%；癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%；全國2000多萬哮喘患者，但只有大概20萬人得到有效規(guī)范的治療。第六節(jié) 藥物治療方案制定的一般原則 合理的藥物治療方案可以使患者獲得適度、有效、安全、經(jīng)濟、規(guī)范的藥物治療。分清主要矛盾和次要矛盾，關(guān)注和預測疾病的發(fā)展，及時調(diào)整治療方案。 基礎(chǔ)疾病的進展和復發(fā)誘發(fā)因素或并發(fā)癥引起病情的發(fā)作或惡化藥物治療方案的制定 一般原則（一）為藥物治療創(chuàng)造條件 藥物治療前需采取一些非藥物措施（一般治療），為藥物治療創(chuàng)造條件，提高藥物治療效果或減少藥物治療的不良反應。 （1）改善環(huán)境：如職業(yè)性哮喘患者應改變工作環(huán)境。（

15、2）改變生活方式：高血壓患者應限制攝鹽量、合理飲食并進行有規(guī)律的體育鍛煉。（二）確定治療目的，選擇合適藥物消除病因：如大葉性肺炎是細菌引起的肺部感染，用抗菌藥控制感染。祛除誘因：如過敏性疾病避免過敏原的接觸。 預防發(fā)?。喝缇S持足夠的鈣和維生素D攝入以降低骨質(zhì)疏松癥危險?？刂瓢Y狀：如腫瘤患者給予鎮(zhèn)痛藥，化療時給予止吐藥。治療并發(fā)癥：如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭等，應分別作相應處置。為其他治療創(chuàng)造條件或增加其他療法的療效：如腫瘤患者先進行化療使腫瘤縮小再接受手術(shù)治療或手術(shù)后再進行化療以期進一步清除腫瘤細胞。 （三）選擇合適的用藥時機 強調(diào)早治療 如腫瘤提倡早診斷、早治療，因為

16、越早治療，腫瘤細胞越敏感，治愈率越高；而對中晚期腫瘤，可能先化療以消滅亞臨床病灶，然后實施手術(shù)治療，也可以先行手術(shù)治療，然后輔助以化療消滅殘余癌細胞。 對缺血性腦中風患者，早治療才能抓住血栓溶解的機會，改善預后。 糖尿病的治療中，胰島素用得早才能保護胰島細胞，減緩糖尿病的發(fā)展進程，延長患者生存期。 （四）選擇合適的劑型和給藥方案 對于新生兒患者幾乎所有的藥物都靜脈給藥。 夜間哮喘應當用控釋制劑才能控制夜間發(fā)作。哮喘用藥經(jīng)霧化吸入起效快、用藥量少和副作用輕等優(yōu)點。 劑量調(diào)節(jié)應依據(jù)年齡、身高、體重、病情輕重、肝腎功能、藥物反應的遺傳多態(tài)性以及不良反應作適當調(diào)整。隨著病情的好轉(zhuǎn)或進展，應相應調(diào)整劑量。 合用其他的相關(guān)藥物時，應嚴密觀察藥物的相互作用，劑量相應調(diào)整。 有時藥物的生物利用度還受食物的影響。（五）選擇合理配伍用藥 兩藥或多藥合用時，療效應該協(xié)同(1+12)或相加(1+1=2)； 副作用互相抵消或減弱；用藥的風險與費用不增加；應用