晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結(jié)核性胸膜炎PPT課件

1、晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結(jié)核性胸膜炎PPT課件結(jié)核性胸膜炎定義： 結(jié)核性胸膜炎是由于機體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變。郭利強7/18/20222發(fā)病機制結(jié)核桿菌直接感染胸膜機體對結(jié)核桿菌的遲發(fā)高過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)： 、速發(fā)型； 、細(xì)胞毒型； 、免疫復(fù)合物型； 、遲發(fā)型。7/18/20223分 類結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性干性胸膜炎往往由于肺結(jié)核蔓延至胸膜所致。最多發(fā)生在肺尖后部，其次為胸下部的胸膜 7/18/20224結(jié)核性滲出性胸膜炎 滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步發(fā)展。人體對結(jié)核處于變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時，胸膜受結(jié)核菌的感染，易引起滲液。故多發(fā)生于初感染的后期，因這時

2、患者的過敏反應(yīng)高，但也可發(fā)生在結(jié)核病的任何階段。胸腔積液多為單側(cè)性。胸膜的血行播散性結(jié)核多為雙側(cè)性。7/18/20225結(jié)核性膿胸 結(jié)核性膿胸多由于肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。肺結(jié)核外科手術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染也可引起膿氣胸。此外，滲出性胸膜炎積液長期不吸收，有一部分可逐漸發(fā)展成膿胸。自從抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用以來，結(jié)核性膿胸的發(fā)病率已大為減低。 7/18/20226胸 腔 積 液我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有315ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時

3、亦有5001000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。7/18/20229實驗室和影像學(xué)檢查胸腔積液常規(guī)及生化學(xué)檢查胸膜活檢胸腔鏡檢查胸部X線、胸部CT胸部B超結(jié)核菌素試驗、血沉7/18/202210滲出液與漏出液鑒別 滲出液 漏出液外觀 草黃色稍混濁 淺黃色透明比重蛋白含量 30g/L 30g/L胸水蛋白/血清蛋白Rivalta反應(yīng) + -細(xì)胞數(shù) 500106/L 100106/L胸水LDH 200U/L胸水LDH/血清

4、LDH 李凡他試驗7/18/202211粘蛋白定性試驗 粘蛋白定性試驗即李凡他試驗（Rivalta試驗）。 運用這個試驗我們可以判斷漿膜腔積液是漏出液還是滲出液：漏出液粘蛋白含量很少，多為陰性反應(yīng)，滲出液中因含有大量粘蛋白，多呈陽性反應(yīng)。 漿液粘蛋白定性實驗，原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質(zhì)形成的復(fù)合物，當(dāng)其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性.。 臨床上一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，陽性（+）表示積液為滲出液，陰性（-）表示積液為漏出液。 滲出液由炎癥引起，常見于感染性、非感染性因素，有時可見于惡性腫瘤。 漏出液屬非炎癥性，基本形成原因為：血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)壓力增高，

5、淋巴管阻塞等。 7/18/202212結(jié)核性胸膜炎胸水的生化學(xué)特點滲出液細(xì)胞數(shù)：以淋巴細(xì)胞為主。細(xì)菌學(xué)：涂片3%, 培養(yǎng)20%CEA12ng/ml、ADA45U/LACE25ug/ml腺苷脫氨酶癌胚抗原血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 葡萄糖7/18/202213CEA(0-5 ug/L)大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。此種抗原稱為癌胚抗原，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后估計是一個較好的腫瘤標(biāo)志物，但

6、其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。7/18/202214ADA ADA(腺苷脫氨酶)腫瘤患者血清及組織中ADA活性均升高，但前者陽性率僅為15%40%。 肺癌和結(jié)腸癌組織中ADA活性均明顯高于正常肺和結(jié)腸組織。 血清腺苷脫氨酶（ADA）正常值： (1)酶速率法(37)：健康成年人：7.7-19.3 U/L。(2)分光光度法： 1.85U/L(非結(jié)腦X+2SD)為結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其陽性率為90.6%，非結(jié)腦則全部陰性。7/18/202218ADA-腦膜炎的鑒別診斷還發(fā)現(xiàn)結(jié)腦發(fā)病初1個月內(nèi)明顯升高，治療3個月后則明顯下降，治愈者可恢復(fù)正常。羅蔚鋒等發(fā)現(xiàn)結(jié)腦患者CSF-ADA活性顯

7、著高于正常對照和病腦組。以8U/L為陽性界限值，病腦組和對照組均100%陰性，結(jié)腦組陽性率91%，特異性為100%，其含量變化與結(jié)腦患者抗癆治療及病程發(fā)展有一定關(guān)系。因此，CSF-ADA測定可作為早期結(jié)腦診斷、觀察病情和療效的常規(guī)檢查項目。 7/18/202219CSF-ADAMishra等報道結(jié)核性腦膜炎組CSF-ADA活性明顯高于細(xì)菌性腦膜炎組、腦炎組和對照組，以ADA活性5U/L為臨界值，其對結(jié)核性腦膜炎的診斷靈敏度和特異分別為89%和92%。結(jié)核性腦膜炎CSF-ADA水平與CSF細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、蛋白濃度顯著相關(guān)。認(rèn)為CSF-ADA活性可作為兒童結(jié)核性腦膜炎早期鑒別的簡便快速和有

8、用的診斷指標(biāo)。 7/18/202220ADA-胸腔積液 鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性胸腹腔積液是臨床病因診斷的一個常見難題，1978年P(guān)iras等報告結(jié)核性胸水中ADA活性明顯高于其他原因所致的胸水，提出胸水ADA活性可用于結(jié)核性和癌性胸膜炎的鑒別診斷。費曉峰等對72例不同胸水ADA活性測定，以40U/L為界，結(jié)核性均超過此值，惡性者97.9%低于此值，小于35U/L者占93.2%，故作者認(rèn)為胸水ADA大于40U/L提示結(jié)核性，小于35U/L提示惡性或非結(jié)核性。 費曉峰,吳建鴻,馬敏華,方明娟;肺結(jié)核患者血清中免疫抑制酸性蛋白變化及其臨床意義J中華結(jié)核和呼吸雜志;2002年02期 7/18/20222

9、1胸 部 X 線胸腔積液量300ml胸部X線可無陽性發(fā)現(xiàn)。胸腔積液量300-500ml胸部X線可見肋膈角變鈍。胸腔積液量500ml出現(xiàn)典型胸腔積液體影像。大量胸水時縱隔向健側(cè)移位包裹性積液7/18/202222左側(cè)中等量胸腔積液7/18/202223右側(cè)中等量胸腔積液7/18/202224診 斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查排除其他原因的胸腔積液抗結(jié)核治療有效7/18/202225鑒 別 診 斷滲出液與漏出液鑒別：心力衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化、腎病、粘液水腫、低蛋白血癥滲出液病因的鑒別：細(xì)菌性胸膜炎細(xì)菌性胸膜炎指由細(xì)菌引起的胸膜炎癥性病變。主要表現(xiàn)為胸膜充血、滲出和胸腔積液。細(xì)菌性胸膜炎很少單獨存在，

10、多繼發(fā)于肺部感染，少數(shù)經(jīng)其他途徑引起。7/18/202226鑒 別 診 斷癌性胸膜炎癌性胸膜炎由鄰近臟器原發(fā)灶轉(zhuǎn)移而來，胸膜明顯肥厚 膿胸胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚，稱為膿胸。按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸。全膿胸是指膿液占據(jù)整個胸膜腔，局限膿胸是指膿液積存于肺與胸壁或橫隔或縱隔之間，或肺葉與肺葉之間，也稱包裹性膿胸。7/18/202227膿胸的確診 必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。 查體可見發(fā)熱面容，有時不能平臥，患側(cè)胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增至80%以上

11、，有核左移。胸部x線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影；積液量多時可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使患側(cè)胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側(cè)移位；膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時，局限性陰影不隨體位改變而變動，邊緣光滑，有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。 7/18/202228急性膿胸的治療 原則包括： 控制感染 排除膿液 全身支持治療三個方面。 （一）控制感染：根據(jù)病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效并及時調(diào)整藥物和劑量。7/18/202229急性膿胸的治

12、療 （二）排除膿液：是膿胸治療的關(guān)鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療，多可獲得滿意效果。年齡再大的患者，應(yīng)盡早施行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日膨脹，必須注意選用質(zhì)地、口徑合適的引流管，以保證引流通暢有效。如膿液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用導(dǎo)尿管引流膿液。引流的正確部位為膿腔的最低處，一般為腋后線第7肋間，如為包裹性，引流前應(yīng)在x線或超聲下定好位。7/18/202230急性膿胸的治療局麻下切除35厘米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁后切開骨膜及壁層胸膜，以手指伸入膿腔確定部位合適后，置入引流管深約3cm為宜，緊密縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術(shù)后定期行x線檢查，隨時調(diào)整胸

13、引管；保證引流通暢，鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠，可經(jīng)引流管壁打洞向管腔內(nèi)另置入一口徑24毫米的細(xì)塑料管達膿腔內(nèi)，每日經(jīng)此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗，既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無菌生理鹽水測量膿腔，以后每周一次，待膿腔縮小至50毫升以下時即可剪斷引流管改為開放引流，至膿腔縮到10毫升左右即可更換細(xì)管，逐步剪短直至完全愈合7/18/202231急性膿胸的治療 （三）全身支持治療： 應(yīng)包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。 必要時靜脈補液并輸血。 7/18/202232治 療胸膜穿刺抽液抗結(jié)核治療糖皮質(zhì)激素

14、治療7/18/202233胸膜穿刺抽液目的：明確診斷、解除壓迫、防止粘連、排膿。抽胸水原則：第一次600-800ml,以后1000ml, 2-3次/20-50ml。 胸穿可能的損傷及問題： 胸膜反應(yīng)、氣胸、膿胸、局部疼痛及出血、胸膜腔內(nèi)出血、復(fù)張后肺水腫。7/18/202234胸 膜 反 應(yīng) 胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)。胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過對患者進行護理干預(yù)，胸膜反應(yīng)可明顯減少。7/18/202235原 因 分 析 1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神經(jīng)功能亢進；統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明

15、：年輕患者對刺激的反應(yīng)敏感,胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機體不易耐受各種刺激有關(guān)；另外，當(dāng)患者體質(zhì)虛弱時，則身體的抵抗力反應(yīng)和控制力反應(yīng)降低，于是對很小的刺激會發(fā)生與刺激強度不成比例的夸大反應(yīng)； 2）心理因素：由于患者對胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者； 7/18/202236原因分析 3）醫(yī)源因素：患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應(yīng)，主要是進修、實習(xí)醫(yī)生操作不熟練,術(shù)前定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺常導(dǎo)致胸膜反應(yīng)； 4）疾病因素：患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良

16、好者發(fā)病率高； 5）局麻因素：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低 7/18/202237處 理 方 法1.胸穿前詳細(xì)詢問患者既往史，如是否有過手術(shù)及對疼痛的耐受性，見到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進行了詳細(xì)的病史詢問，并同時術(shù)前給阿托品肌肉注射，預(yù)防胸膜反應(yīng)。 2.耐心細(xì)致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉(zhuǎn)動身體，對精神極度緊張的患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。 7/18/202238處 理 方 法 3.要求實習(xí)生、進修生及剛?cè)肟魄嗄赆t(yī)生術(shù)前多接觸患者，取得患者信任。 4.使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進行胸

17、穿，術(shù)前給予支持療法，鼓勵患者進食，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，以便與胸膜反應(yīng)相區(qū)別。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉(zhuǎn)后再行胸穿。 7/18/202239處 理 方 法 5.準(zhǔn)確定位，認(rèn)真查閱超聲檢查報告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時患者的體位必須和超聲定位時保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣逐層浸潤麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；著系抽液，不可過多過快，首次不超過700mL，以后每次不超過1000mL。 7/18/202240處 理 方 法 6.一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對

18、于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射11000腎上腺素0.30.5mL,防止休克。7/18/202241抗 結(jié) 核 治 療 結(jié)核性胸膜炎如不予以治療,約 1/4 病例發(fā)生肺結(jié)核,治療不徹底部分病例5個月-5年內(nèi)可發(fā)生肺結(jié)核，故治療必須徹底。 結(jié)核性胸膜炎治療的目的是：減輕癥狀,恢復(fù)肺功能;縮短病程,恢復(fù)勞動力; 減少并發(fā)癥, 提高治愈率?？傮w上包括病因治療和局部對癥治療兩部分。治療措施 : 合理的化學(xué)藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。 7/18/202242抗 結(jié) 核 治 療 必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W(xué)

19、藥物治療同肺結(jié)核 ,一般采用異煙肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福噴?。≧FT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結(jié)核病的結(jié)果 , 為了防止機體其他部位(肺內(nèi)、肺外) 殘存結(jié)核分枝桿菌 , 全身化療極為重要。療程以 12個月為宜。強化期 2-3個月（4 -5種藥物),鞏固期 9-10個月（2-3種藥物)。治療期間注意藥物的不良反應(yīng)。經(jīng)過2-3周治療一般患者體溫可恢復(fù)正常,其他結(jié)核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結(jié)核性胸膜炎的痊愈尤為重要。抗結(jié)核治療及時充分,有利于縮短病程和提高治愈率。 7/18/202

20、243胸 腔 穿 刺 抽 液 治 療 積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復(fù)。 一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎(chǔ)上加積極抽液近期治愈率達100 %,而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80%。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生，胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關(guān)外,還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久,胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。7/18/202244胸 腔 穿 刺 抽 液 治 療抽吸胸腔積液須準(zhǔn)確定位,以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢,抽液量視積液的多少

21、和患者對抽液的適應(yīng)程度而定,一般每次抽液以不超過1500ml為宜。抽液時需避免發(fā)生胸膜休克,一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應(yīng) , 應(yīng)立即停止抽液,取平臥位，輕者休息片刻即可恢復(fù),個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松5-10mg后即可緩解。7/18/202245糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)征：重、大、多、粟粒、結(jié)腦目的：減輕炎癥、改善癥狀、 加速吸收、減少粘連原則及方法：潑尼松或潑尼松龍 25-30 mg/d、分3次口服 逐漸減量、總療程4-6周7/18/202246糖皮質(zhì)激素治療腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因 : 腎上腺皮質(zhì)激素對結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng) , 經(jīng)積極化療和積極抽

22、吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚 7/18/202247糖皮質(zhì)激素治療由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進胸腔積液吸收、減輕結(jié)核病中毒癥狀、縮短病程作用 , 故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應(yīng)用。下述結(jié)核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素 : 大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴(yán)重病例 ; 多發(fā)性漿液膜炎病例 ; 并發(fā)血行播散型肺結(jié)核病例 ; 不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量 ,

23、 每周逐漸減量，減少510mg，一般46周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結(jié)核毒性癥狀的反跳。 7/18/202248葉間胸膜炎的治療葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難 , 在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素 , 用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位 , 盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術(shù)治療 7/18/202249疾 病 預(yù) 后結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過抗結(jié)核及抽胸水治療，可治愈，同時應(yīng)注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結(jié)核，須堅持全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，否則還可能會復(fù)發(fā)。反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能 7/18/202250疾 病 護 理（一）避風(fēng)寒、慎起居、怡情

24、志、戒煙酒、不恣食生冷。 （二）有發(fā)熱時，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關(guān)系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側(cè)轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。 （三）有胸腔積液要及時抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。 （四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當(dāng)安排工作。注意不要過于疲勞。平時應(yīng)保持精神舒暢，心情愉快，適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉。 （五）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品。 （六）病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但不可過勞。 7/18/202251出院指導(dǎo)1、按時按量服用結(jié)核藥物； 2、服用結(jié)核藥物半月復(fù)查肝功能； 3、注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼； 4、服用結(jié)