燒傷病人抗感染策略郭振榮

1、燒傷病人抗感染策略郭振榮燒傷感染的危害性燒傷感染最常見(jiàn)的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染相關(guān)。防治感染救治的主攻目標(biāo)2 抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的 燒傷病人的抗感染策略“預(yù)防為主，防治結(jié)合” 綜合治療體系3 一、防治感染的總體方略(一)抓好 三重點(diǎn)休克期復(fù)蘇 良好開(kāi)端早期創(chuàng)面處理 奠定治療基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持 扶植內(nèi)功抗力4（ 二）控制燒傷感染源頭 燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)總體方略51.燒傷創(chuàng)面全身病生變化體液?jiǎn)适?炎癥介質(zhì) 高代謝 細(xì)菌培養(yǎng)基免疫紊亂 膿毒癥 感染門(mén)戶燒傷創(chuàng)面MODS總體方略6燒傷創(chuàng)面處理 燒傷治療永恒的主題創(chuàng)面一日不除 病人一日不寧

2、 治療一日不停 創(chuàng)面切痂“早”字當(dāng)先總體方略7何時(shí)為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d 現(xiàn)代觀念：傷后48h內(nèi) （休克期）總體方略8兩組切痂病人概況組別 病例燒傷面積（%）首次切痂總面積 度傷后（hr）面積（%）休切5670.116.340.317.324.512.236.79.8非休切4669.418.442.116.6105.818.137.29.2總體方略9痂下組織細(xì)菌定量 傷后48h內(nèi) 4.6102 CFU/g 傷后4d 8.4103 CFU/g總體方略10兩組病人LPS變化兩組病人TNF變化兩組病人IL-6變化兩組病人IL-8變化總體方略11兩組燒傷病人感染并發(fā)癥組別N膿毒癥導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性血培

3、養(yǎng)陽(yáng)性 n%n%n%休切56610.723.535.3非休切461226.1715.248.7總體方略12兩組愈合時(shí)間和死亡率比較39.714.18.7446非休克期切痂32.44.61.8156休克期切痂（d）%n愈合時(shí)間死亡例數(shù)組別總體方略13 剝痂創(chuàng)面植皮易成活 成熟一塊封閉一塊 肉芽水腫植皮 高滲鹽水無(wú)效，傷安素好 括除肉芽，深達(dá)纖維板層 浮動(dòng)邊緣刮除，植皮擴(kuò)大 原則：莫讓供皮區(qū)閑置剝痂與溶痂相結(jié)合總體方略14效果 感染并發(fā)癥少了 植皮成活率高了 90%-100% 抗生素應(yīng)用少了 全療程 3-5種，10-14d創(chuàng)面手術(shù)時(shí)機(jī)“三抓” 首次時(shí)間抓早、間隔時(shí)間抓緊、創(chuàng)面封閉抓提前總體方略15

4、2.腸源性感染臨床現(xiàn)象 常見(jiàn)休克期膿毒癥表現(xiàn) 血培養(yǎng)菌種與創(chuàng)面不一致 腸道常見(jiàn)菌（DNA檢查）動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 大鼠燒傷30%、24h腸淋巴結(jié)、 肝、脾細(xì)菌檢出率61%（對(duì)照組7%）總體方略16腸源性感染誘因腸粘膜缺血缺氧氧自由基損傷腸道營(yíng)養(yǎng)不良腸道菌群失調(diào)腸道菌種： 400500， 干糞10111012/g膜菌群：厭氧菌占 9099%腔菌群：大腸桿菌、腸球菌 燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應(yīng)用副作用總體方略17免疫功能下降分泌型IgA防止腸菌群定植 中和腸內(nèi)毒素和酶 40% 度大鼠燒傷、24h腸IgA 肝、脾、肺、腸淋巴結(jié)帶菌率T細(xì)胞功能總體方略18防治措施：1、防治隱匿性休克 滿意的液體復(fù)蘇及時(shí)、快速、充

5、分 山莨菪堿 10-20mg iv 1/6-8h2、清除氧自由基 4%甘露醇 維生素C 10g iv d 維生素E 100mg im 3/d總體方略193、保護(hù)腸屏障功能機(jī)械、免疫、生物學(xué)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（粘膜、絨毛、腸壁、淋巴）谷氨酰胺 d甲氰咪呱 0.4-0.6g iv 1/6h奧美拉唑 40mg iv 2/d云南白藥 1g 4/d氫氧化鋁凝膠（或硫糖鋁、吉福士）勿濫用抗生素總體方略203.呼吸道感染940例吸入傷與肺部感染關(guān)系肺感染率出現(xiàn)肺感染時(shí)間中重度吸入傷53%2-7d無(wú)吸入傷0.57%14d總體方略21感染相關(guān)因素氣道粘膜損傷屏障破壞煙霧顆粒 異物 易感性分泌物多，粘稠粘膜脫落 肺不張

6、、出血、感染水腫 氣體交換 缺氧氣管切開(kāi)，操作不正規(guī)，創(chuàng)面細(xì)菌入路治療中污染 吸痰、濕化瓶、呼吸機(jī)總體方略22治療措施預(yù)防性氣管切開(kāi)霧化 1/2h氣道沖洗 1/24h 霧化液 5ml， 吸氣時(shí)推入吸痰 反復(fù)24次羧甲司坦 0.5 3/d沐舒坦 30mg IV 2/d金因肽或貝復(fù)劑痰培養(yǎng)選擇抗生素總體方略23改善缺氧吸痰，翻身，拍背導(dǎo)管給氧，呼吸機(jī)支持 （當(dāng)PO2 50mmHg時(shí)）總體方略244.靜脈導(dǎo)管休克期復(fù)蘇 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)大面積手術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)總體方略25中心靜脈插管并發(fā)癥 操作過(guò)程 氣胸 出血 留置導(dǎo)管 血栓 感染總體方略26犬靜脈血栓的比較（單位：cm ，XSD）結(jié)扎組 未結(jié)扎組 例次

7、血栓長(zhǎng)度 血栓直徑 例次血栓長(zhǎng)度 血栓直徑 頸靜脈267.152.740.450.25 193.731.830.250.08 股靜脈1614.075.560.460.19 2014.025.980.510.21 總體方略27總體方略頸靜脈大隱靜脈頸靜脈(未扎)股靜脈(結(jié)扎)頸靜脈(結(jié)扎)頸靜脈(未扎) 28Herndon報(bào)道39例 50%燒傷病人靜脈營(yíng)養(yǎng)組死亡率 63%腸道營(yíng)養(yǎng)組死亡率 26%主要死亡原因 導(dǎo)管感染 導(dǎo)管感染并發(fā)癥總體方略29真菌感染Still報(bào)道 29例 念珠菌血癥 28例 中心靜脈置管 8例 死亡(28.6%）總體方略30278例靜脈導(dǎo)管與膿毒癥的相關(guān)因素分析例數(shù)膿毒癥nn

8、（%）留置時(shí)間（h）72875(5.7) 721912(1.0)置管部位創(chuàng)面1104(3.6)皮膚1683(1.8)途徑中心靜脈1645 (3.0)外周靜脈1142(1.8)總體方略31預(yù)防并發(fā)癥措施1. 操作正規(guī)，嚴(yán)格無(wú)菌2. 優(yōu)選上腔V入路3. 靜脈切開(kāi)不結(jié)扎4. 導(dǎo)管入口酒精紗條保護(hù) 5. 更換部位：鎖骨下V、股V 拔管：經(jīng)創(chuàng)面3天,經(jīng)皮膚5天總體方略325.尿路感染相關(guān)因素留置尿管時(shí)間長(zhǎng)會(huì)陰部燒傷長(zhǎng)期臥床二重感染，真菌入路總體方略33(三)重視環(huán)境保護(hù) 減少交叉感染存在問(wèn)題：重“治”輕“防” 源源不斷新生細(xì)菌后果: 舊菌未抗盡，新菌又萌生措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染總體方略34掃床方式

9、對(duì)空氣細(xì)菌量的影響(CFU/m3)方式掃前掃后增加(%)干9吸塵器2074291540.6濕掃1444179224.1總體方略35燒傷病房物品細(xì)菌量菌量(CFU/g)褥棉枕芯海綿墊n (%)n (%)n (%) 1071 5 1066 201 3.31 5 10511 36.76 201 5 10410 33.314 46.7 4 20 1033 109 30 3 15 10210 50合計(jì) 303020總體方略36減少交叉感染機(jī)會(huì)加強(qiáng)無(wú)菌操作病區(qū)通風(fēng)盡早封閉創(chuàng)面保持床單位潔凈病房搶流收治總體方略37單人間或雙人間為好 外走廊探視減少陪住人員房間消毒清菌片床單位物品消

10、毒臭氧 總體方略38病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（ XS）(細(xì)菌數(shù)/m3)病房n消毒前消毒30min消毒90%n 殺菌率(%)n 殺菌率(%)1445.2010.9026.254.43 35.9517.502.06 58.822477.7526.0341.754.91 46.3028.259.75 63.663468.7510.0343.514.77 36.7325.008.68 63.634456.514.5330.254.14 46.4619.501.11 65.485470.518.0236.58.84 48.2234.7511.16 50.71總體方略39消毒前消毒后被子3.220.

11、592.870.40褥子3.580.65#3.010.71枕頭2.940.792.460.47床單位臭氧消毒前后菌量比較(CFU105/g )與消毒前比較 P0.01 與被子、枕頭比較 #P0.01 總體方略40二、合理使用抗生素 始終遵循的法則不用抗生素不可思議過(guò)分強(qiáng)調(diào)抗生素的作用不足取抗生素不能“藥到菌除”強(qiáng)調(diào)綜合防治，合理應(yīng)用。41抗生素的應(yīng)用原則掌握細(xì)菌生態(tài)學(xué)變化有針對(duì)性 了解抗菌譜，敏感試驗(yàn)敢上敢停 休克期、圍手術(shù)期全身應(yīng)用者不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細(xì)胞略增高， 毋需應(yīng)用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn)合理抗生素42(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢(shì)菌群2006年十家醫(yī)院共收集108137株

12、細(xì)菌革蘭陽(yáng)性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%合理抗生素43綠銅假單細(xì)胞、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用抗生素德策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662分離率最高的前三位細(xì)菌合理抗生素44解放軍總醫(yī)院燒傷研究所細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查燒傷病區(qū)革蘭陽(yáng)性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷01020304050607080199519961997199819992000200120022003構(gòu)成比（）G+G-合理抗生素45燒傷病區(qū)主要革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成比的變化0102030405019951996199719981999200020022003構(gòu)成比

13、(）金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌MRSA合理抗生素200146燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構(gòu)成比的變遷051015202530199519961997199819992000200120022003構(gòu)成比（）銅綠假單胞菌沙雷菌屬不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌合理抗生素472004-2006年燒傷ICU 36例，TBSA50%創(chuàng)面分離476細(xì)菌株1st week2nd week不同時(shí)段創(chuàng)面主要細(xì)菌構(gòu)成合理抗生素4823.80%17.80%15.80%9.90%6.90%25.80%金葡鮑氏綠膿奇異大腸其它27.40%24.70%20.50%9.60%6.80%12.10%綠膿金葡鮑氏奇異肺克其它5th we

14、ek6th week to 2nd month3rd week32.80%21.30%18.00%9.80%8.20%9.90%綠膿金葡肺克鮑氏陰溝其它4th week52.60%25.00%7.90%5.30%2.60%6.60%金葡綠膿肺克奇異鮑氏其它3rd week4th week合理抗生素49G+球菌感染率上升的主要原因多數(shù)抗生素針對(duì)G-桿菌為主，針對(duì)G+球菌的抗生素較少磺胺嘧啶銀等外用藥的應(yīng)用，抑制了G-桿菌， G+球菌失控MRSA產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白-2(PBP2a)，使-內(nèi)酰胺類抗生素不能與其靶位結(jié)合而耐藥抗生素的濫用合理抗生素50(二)如何合理應(yīng)用抗生素客觀現(xiàn)象抗生素的生產(chǎn)

15、速度趕不上細(xì)菌耐藥的速度，一種抗生素連用數(shù)月或數(shù)年可產(chǎn)生耐藥性。為延長(zhǎng)抗生素的有效壽命，必須強(qiáng)調(diào)合理使用。合理抗生素51何謂合理？基本原則1. 參考細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2. 清除感染病灶 + 敏感抗生素 = 合理有效合理抗生素523. 預(yù)防用藥對(duì)象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌 各一種抗生素，G-桿菌 頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶 或阿米卡星G+球菌 斯沃(利奈唑胺)或頭孢硫脒 合理抗生素532006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）合理抗生素542006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（%）合理抗生素554. 入院后監(jiān)測(cè) 創(chuàng)面、痂下細(xì)菌

16、、痰、血液、靜脈導(dǎo)管培養(yǎng) 5. 選擇抗生素優(yōu)選單一品種，多種細(xì)菌感染用廣譜抗生素起用長(zhǎng)期停用的抗生素“奇兵”作用 多粘菌素B 治愈17/25例病危的G-桿菌感染。合理抗生素566. 應(yīng)用時(shí)機(jī)首次應(yīng)用57天切痂前30分鐘，4h追加1次術(shù)后2天可停藥再次切痂用3天并發(fā)感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)再應(yīng)用合理抗生素577.伴有膿毒癥時(shí)處理感染源換藥、浸浴創(chuàng)面需“搶切”選最強(qiáng)有力的抗生素合理抗生素58燒傷感染的抗生素選擇金黃色葡萄菌綠銅假單胞菌 不動(dòng)桿菌細(xì)菌 耐藥性較低的抗生素斯沃(利奈唑胺)、替考拉寧、 萬(wàn)古霉素等頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 阿米卡星、頭孢吡肟等嚴(yán)重者與亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）亞胺培南、美羅培南等 葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用抗生素的策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662 汪復(fù)，2005年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果。中國(guó)抗感染化療雜志。2006;6(5):289-295 汪復(fù)，張嬰元主編。使用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2004;P531合理抗生素59(124/140)(97/145)Weigelt J, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6.斯沃治療MRSA所致皮膚軟組織感染細(xì)菌清除率優(yōu)于萬(wàn)古霉素合理抗生素60舒普深