中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·腦積水（正常壓力腦積水）

1、中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南腦積水（正常壓力腦積水）1范圍本指南提出了腦積水（正常壓力腦積水）的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護建議。本指南適用于腦積水（正常壓力腦積水）患者的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)腦病科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義以下術(shù)語和定義適用于本指南。正常壓力腦積水 normal pressure hydrocephalus正常壓力腦積水是以步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、尿失禁為臨床“三聯(lián)征”的綜合征，伴隨腦室擴 大，但腦脊液壓力在正常范圍內(nèi)“2, 3】。中醫(yī)古籍中未有腦積水之病名，縱觀古代醫(yī)家的各種描述，腦積水參見于中醫(yī)“飲病”、 “呆病”等范疇。3臨床診斷1中醫(yī)診斷基于中國腦積水規(guī)范化治療

2、專家共識，腦積水（正常壓力腦積水）中醫(yī)診療方案， 24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案。中醫(yī)病名診斷正常壓力腦積水沒有具體的中醫(yī)病名，根據(jù)2010年國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組 專家共識以“腦積水”作為中醫(yī)病名。中醫(yī)證候診斷o 1水瘀互結(jié)，壅塞腦竅證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。頭脹痛，痛有定處，視物 模糊，顏面色暗，舌體或舌下脈絡(luò)瘀斑，舌質(zhì)暗，脈沉澀或弦滑。o 2脾虛水泛，腦竅不通證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。精神倦怠，頭面色淡，頭 沉重，視物模糊，睜眼自感眼皮沉重，食欲不振，口淡無味，雙下肢活動不靈，自感四肢無 力，肢體浮腫，舌質(zhì)淡，舌

3、體胖大有齒痕，苔白滑，脈濡滑。o 3脾腎陽虛，瘀阻腦竅證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。自感頭沉重，善忘或癡呆， 反響遲鈍，聽力下降或耳聾，視物模糊，語音不清，腰膝酸軟，四肢不溫，舌質(zhì)淡或暗，苔 薄白，脈細(xì)弱或細(xì)澀。o 4肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)證：行走不穩(wěn)；神識呆滯，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。形體消瘦，頭暈或頭昏,附件2:MIN0RS條目:序號條目提示1明確的給出了研究目的所定義的問題應(yīng)該是精確的且與可獲得文獻有關(guān)2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者（滿足納入標(biāo)準(zhǔn)）都在 研究期間被納入了（無排除或給出了排除的理由）3預(yù)期數(shù)據(jù)的收集收集了根據(jù)研究開始前制定的研究

4、方案中設(shè)定的 數(shù)據(jù)4終點指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)姆错懷芯?目的明確的解釋用來評價與所定義的問題一致的結(jié)局 指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，同時，應(yīng)在意向性治療分析的基礎(chǔ)上 對終點指標(biāo)進行評估5終點指標(biāo)評價的客觀性對客觀終點指標(biāo)的評價采用評價者單盲法，對主觀 終點指標(biāo)的評價采用評價者雙盲法。否那么，應(yīng)給出 未行盲法評價的理由6隨訪時間是否充足隨訪時間足夠長，使得能對終點指標(biāo)及可能的不良 事件進行評估7失訪率低于5%應(yīng)對所有的患者進行隨訪。否那么，失訪的比例不能 超過反映主要終點指標(biāo)的患者比例8是否估算了樣本量根據(jù)預(yù)測結(jié)局事件的發(fā)生率，計算了可檢測出不同 研究結(jié)局的樣本量及其95%可信區(qū)間，且提供的信 息能夠從顯著統(tǒng)計學(xué)差異及估

5、算把握度水平對預(yù) 期結(jié)果與實際結(jié)果進行比擬912條適用于評價有對照組的研究的附加標(biāo)準(zhǔn)9對照組的選擇是否恰當(dāng)對于診斷性試驗，應(yīng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)Z對于治療 干預(yù)性試驗，應(yīng)是能從已發(fā)表研究中獲取的最正確干 預(yù)措施10對照組是否同步對照組與試驗組應(yīng)是同期進行的（非歷史對照）11組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)該具有相似性。沒后可能導(dǎo)致使結(jié)果解釋產(chǎn)生偏 倚的混雜因素12統(tǒng)計分析是否恰當(dāng)用于計算可信區(qū)間或相對危險度（RR）的統(tǒng)計資料 是否與研究類型相匹配盜汗，失眠健忘，耳聾耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)弱。3.2西醫(yī)診斷山2, 3特發(fā)性正常壓力腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、：參照2013年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會制定 中國腦積水規(guī)范化治療專家共識、國際和日本特發(fā)性正常壓力腦積水指南解讀、神經(jīng) 外科學(xué)。繼發(fā)性正常壓力腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)原發(fā)病的不同，參照特發(fā)性正常壓力腦積水診斷 標(biāo)準(zhǔn)。3.3需與腦積水鑒別的病種回需與中醫(yī)鑒別的病種：癡呆、顫證、頭痛。主癥“三聯(lián)征”結(jié)合影像學(xué)檢查相鑒別。需與西醫(yī)鑒別的病種：皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、血管性癡呆、帕金森綜合征、帕金森病、 阿爾茨海默病、小腦性共濟失調(diào)、梗阻性腦積水。皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、血管性癡呆：有腦血管病病史，可能有屢次中風(fēng)病史，影像學(xué) 可發(fā)現(xiàn)腦血管性病灶等。阿爾茨海默病：主要表現(xiàn)在智能和精神病癥較明顯，影像學(xué)表現(xiàn)

7、為彌漫性腦萎縮等。帕金森病：以靜止性震顫、運動緩慢、肌強直及姿勢步態(tài)異常等為特征，頭顱CT、MR 檢查無特征性改變。小腦性共濟失調(diào)：多有家族遺傳性，表現(xiàn)行走不穩(wěn)，雙手笨拙，意向性震顫，構(gòu)音障礙， 發(fā)音困難，結(jié)合影像學(xué)檢查等。梗阻性腦積水：主要通過影像學(xué)檢查相鑒別等。4臨床治療與推薦建議本病病機:陽虛陰盛，陰乘陽位，水瘀互結(jié)，腦竅不通；因此治以調(diào)節(jié)陰陽，化瘀利水, 通絡(luò)開竅為基本原那么。假設(shè)偏實證者以祛邪為主，邪去那么通；假設(shè)偏虛證者以補為主，以補為通。以中醫(yī)治療辨證論治和整體觀為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐,提供治療方法及對應(yīng)的推薦建議。1辨證論治1. 1水瘀互結(jié)，壅塞腦竅45。病機：水瘀互結(jié)，脈絡(luò)不通

8、，痹阻腦竅。治法：化瘀利水，通絡(luò)開竅。推薦方藥：通竅活血湯（醫(yī)林改錯）加減（推薦強度：D ；證據(jù)級別：HI ）o常用藥：赤芍，X葛，桃仁，丹參，紅花，鹿香，茯苓，澤瀉等。脾虛水泛，腦竅不通5】病機：脾失健運，水飲內(nèi)停，阻滯腦竅。治法：健脾利水，芳香開竅。推薦方藥：苓X術(shù)X湯（傷寒論）合五苓散（傷寒論）加減（推薦強度：D ；證據(jù) 級別：HI ）o常用藥：茯苓，X枝，白術(shù)，炙X草，豬苓，澤瀉，人參，蔗飲仁，山藥，車前子，麝 香，郁金，菖蒲等。脾腎陽虛，瘀阻腦竅5,病機：脾腎陽虛，氣化失司，水道不通，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血內(nèi)停，阻塞腦絡(luò)。治法：溫補脾腎，化瘀開竅。推薦方要：金匱腎氣湯（金貴要略）合真武湯（傷

9、寒論）加減（推薦強度：D ；證 據(jù)級別：III ）。常用藥：熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，附子，肉X,白術(shù)，澤瀉，菟絲子，麝香，郁 金，菖蒲等。肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)優(yōu)5,病機：肝腎虧虛，陰血缺乏，髓?？仗?，腦竅失養(yǎng)。治法：補益肝腎，填髓開竅。推薦方藥：六味地黃湯（小兒藥證直訣）合地黃飲子（圣濟總錄）加減（推薦強度： D ；證據(jù)級別：HI ）o常用藥：熟地黃，山茱萸，山藥，澤瀉，茯苓，菟絲子，枸杞，肉茯蓉，牛骨髓，鹿角 膠，冰片等。2.其它療法1外治法1.1外敷皂角膏藥物組成：皂角、艾葉、丹參、紅花、冰片等。以坐位為主，囑患者盡量放松，操作 過程中不要變換體位。敷藥前將頭剃光（在剃頭過程中首先要保證

10、頭皮不受傷），然后將 藥膏均勻涂于頭上（前額發(fā)際至雙耳尖及枕骨結(jié)節(jié)以上），以蓋住頭皮為度，繃帶包裹，膠 布固定（勿使膠布粘貼于患者皮膚上），外面帶上彈力頭套即可。每日早晚用溫開水濕敷， 使其保持一定的濕度。換藥時逐層取掉彈力頭套，固定膠布及繃帶，然后用溫水濕敷頭上 藥物，使其松軟后慢慢洗掉，切勿硬摳硬撕，以免傷及患者頭皮，一周換藥一次。（推薦強 度：D ；證據(jù)級別：HI ）4. 2. 1.2外敷活血通水膏藥物組成：紅花、艾葉、皂角、麝香。操作：將紅花、艾葉、皂角各60g,加水2500ml, 煎2小時后去渣取汁，濃縮至藥液能吊起如線為止，再加入麝香調(diào)勻，裝入瓶內(nèi)密封，置冰 箱備用。用時將患者剃光

11、頭發(fā)，將活血通水膏均勻涂于頭上，然后再用繃帶包裹。每早 晚用溫水濕敷繃帶各1次，保持一定濕度，每周換藥一次。（推薦強度：D；證據(jù)級別：IH ） 14 外洗法藥物組成：仙鶴草、赤茯苓、白茅根、蒼術(shù)、獨活、天麻、荊芥、防風(fēng)、木通、蒼耳子、 X牛膝。操作：水煎后，用兩條毛巾浸藥液，輪流熱敷頭部，每日2-3次，每次1小時左右， io日為一療程。（推薦強度：d；證據(jù)級別：in ）154. 2. 1.4浴足療法藥物組成：黃黃、花椒、X枝、X牛膝、陳艾葉、路路通、X茸、澤瀉、桑枝、威靈仙、 透骨草等。煎湯取汁早晚溫浴雙足。（推薦強度：c ；證據(jù)級別：II）164. 2. 2針灸療法取穴：百會、四神聰、平衡區(qū)

12、、人中、風(fēng)池、腎俞、血海、足三里、三陰交、太溪等。操作：遵“實那么瀉之，虛那么補之”原那么，補瀉兼施。每周3-5次，4周為1療程。（推 薦強度：C ；證據(jù)級別：II ）億4. 2. 3拔罐療法以肝俞、腎俞、脾俞、肺俞、膈俞、命門等背俞及督脈為主的穴位上施術(shù)。拔罐5分鐘 后取罐，每天一次，治療5-6天，休息一天，4周為1療程。（推薦強度：D ；證據(jù)級別： III ）4. 2. 4康復(fù)療法依據(jù)患者的運動、智力等功能障礙經(jīng)過康復(fù)師評定其功能現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念，使 用現(xiàn)代康復(fù)手段，并制定康復(fù)計劃，選擇針對性的治療方法。包括運動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、認(rèn) 知訓(xùn)練等。（推薦強度：d ；證據(jù)級別：in）4. 2

13、. 5物理療法超聲藥物離子導(dǎo)入、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、腦功能治療儀等。（推薦強度：d ；證據(jù)級別：in） 5預(yù)防與調(diào)護5. 1預(yù)防提高防范意識，對于年齡較大者，出現(xiàn)行走不穩(wěn)、記憶力減退等病癥，盡早到醫(yī)院就診。 醫(yī)務(wù)人員做好科普宣傳教育。（推薦強度：D ；證據(jù)級別：III ） 195. 2調(diào)護飲食宜清淡，保持營養(yǎng)均衡，防止劇烈運動，積極配合治療；注意預(yù)防感冒，如有高熱 及時處理，防止跌倒摔傷；多看書、讀報、與人多進行交流，進行認(rèn)知功能訓(xùn)練；保持樂觀 的心態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病信心。（推薦強度：d ；證據(jù)級別：in）19附錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法策略本指南為國家中醫(yī)藥管理局立項的2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服

14、務(wù)補助資金中醫(yī)藥 標(biāo)準(zhǔn)制修訂工程之一，工程負(fù)責(zé)部門中XX醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總 指導(dǎo)組和內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實施。A1臨床證據(jù)的檢索策略以“腦積水”、“正常壓力腦積水”、“診斷”、“治療”、“中醫(yī)藥”、“中西醫(yī)結(jié)合”等作為 關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全 文數(shù)據(jù)庫等,檢索年限從建庫到2015年8月。以unormal pressure hydrocephalus”等作為 關(guān)鍵詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書館等，檢索年限近25年內(nèi)，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié) 合治療性文獻作為評價對象，對于來自同一單位同一時間段的

15、研究和報道以及署名為同一作 者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，那么選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻。手工檢索主要檢索神經(jīng)內(nèi)科教材、神經(jīng)外科教材、中西醫(yī)內(nèi)科教材、診療指南、標(biāo)準(zhǔn)、 規(guī)范、藥品說明書、專利說明書以及相關(guān)專著。也未公開發(fā)表的科研報告、學(xué)位論文、 會議論文等灰色文獻。根據(jù)以上檢索策略，工程工作組在文獻檢索階段共到與本病相關(guān)的文獻106篇。A2文獻評價對于檢索到的每篇臨床文獻均按以下方法分別作出文獻評價。（1）隨機臨床試驗的評價：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad 量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(jù)。Jadad評分23分的有1篇。（2）非隨機臨床試驗的評價：采用M

16、INORS條目評分。評價指標(biāo)共12條，每一條分為 02分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組 的研究，最高分共24分。分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了 且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻作為治療性建議證據(jù)。文獻總體質(zhì)量 較差，MINORS評分213分的有2篇。很多文獻標(biāo)題是隨機對照，然內(nèi)容實質(zhì)是非隨機對照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸 入非隨機試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、 作者非臨床醫(yī)生的治療報道等，應(yīng)直接排除，不必用量表評估。（3） Meta分析的評價：采用AMS

17、TAR量表進行文獻質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以 分為“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”為1分，“否”、“不 清楚”或“未提及”為。分，共11分，AMSTAR量表得分04分為低質(zhì)量，58分為中 等質(zhì)量，911分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻為證據(jù)。A3證據(jù)評價分級和文獻推薦級別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)：大樣本的隨機對照試驗成果成為高 等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機對照試驗以及非隨機對照試驗的成果成為次級或低強度推薦 的證據(jù)。止匕外，也可依據(jù)文獻研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。A3.1文獻依據(jù)分級表1中醫(yī)文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)I大樣本，隨機研究，結(jié)果清晰

18、，假陽性或假陰性的錯誤很低。II小樣本，隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高。III非隨機，同期對照研究和基于古代文獻的專家共識。IV非隨機，歷史對照和當(dāng)代專家共識。V病例報道，非對照研究和專家意見。A3.2推薦等級表2推薦分級標(biāo)準(zhǔn)A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持c僅有n級研究結(jié)果支持d至少有1項m級研究結(jié)果支持E僅有W級或V級研究結(jié)果支持文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明：（1）中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻分級方法按ZYYXH/T中華人民共和國中醫(yī)藥行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療指南編制通那么（送審稿）“證據(jù)分級及推薦強度參考依據(jù)“汪受傳, 虞舜，戴啟剛，陳爭光，徐珊。循

19、證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略J。中XX醫(yī) 藥雜志雜志，2012, 27 （11） :2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實施。（2）推薦級別（或推薦強度）分為A、B、C、D、E五級。強度以A為最高，并依次遞 減。（3）該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：100例的高質(zhì)量的單篇隨機對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本：100例的高質(zhì)量的單篇（3）in級中“基于古代文獻的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代 專家調(diào)查意見達成共識者。IV級中“當(dāng)代專家共識”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達成共識者。 v級中的“專家意見”僅指個別專家意見。A4起草和評審中醫(yī)

20、內(nèi)科臨床診療指南腦積水（正常壓力腦積水）（制訂）在完成文獻檢索、文獻 評價、文獻研究總結(jié)后，按照德爾菲法，篩選專家，起草問卷，進行了 3輪專家問卷調(diào)查, 分別對答卷進行了統(tǒng)計分析總結(jié)，形成了指南草稿。草稿完成后召開了專家論證會，工作組成員認(rèn)真按專家論證意見修改形成了指南初稿。 撰寫初稿形成推薦建議時考慮了推薦的治療、預(yù)防方案對健康的益處、副作用以及危險。工作組將指南初稿向行業(yè)內(nèi)專家學(xué)者征求意見，對專家反響意見進行了集中整理、討論 確定是否采納并提出理由，修改完善形成了指南評價稿。指南評價稿再向內(nèi)科專家指導(dǎo)組組織4人組成的評估小組（工程工作組以外成員），包 括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家，運用AG

21、REE對指南初稿、編制說明等材料進行評價，提出 所屬學(xué)科專家評估小組評價意見，4位專家對指南總體評價平均分為5. 75分，并愿意推薦 使用該指南。同時選取不同地域12個醫(yī)療機構(gòu)作為評價單位（以三級醫(yī)院為主，包括不同 類別、不同等級醫(yī)療機構(gòu)），開展指南一致性評價。參考文獻1中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會。中國腦積水規(guī)范化治療專家共識（2013版）J。中 華神經(jīng)外科雜志,2013, 29 （06） : 634-637.2梁玉敏，圣豪，吳海波，高國一，江基堯。國際和日本特發(fā)性正常壓力腦積水指 南解讀J。中華神經(jīng)外科雜志，2011, 27 （04） :423-427.3趙繼宗，周良輔，周定標(biāo)，王碩。神經(jīng)

22、外科學(xué)M。XX:人民衛(wèi)生出版社，2007.583-584.4國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組。腦積水（正常壓力腦積水）中醫(yī)診療方案（試行） Zo XX會議專家共識。2010.5國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司。24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案（試行）Z。2011, 29-31.6駱東輝，史保中，孟曉峰，李力，陳紅旗，趙勇剛。正常壓力性腦積水與Alzheimer 病的鑒別診斷J。中國誤診學(xué)雜志，2005, 5 （05） : 867-868.7莊炳興，陳廣雙，黃柳軍，羅小東，張準(zhǔn)儀，卓少偉。正常顱內(nèi)壓腦積水與腦萎 縮的鑒別及分流療效隨訪J。中外醫(yī)療，2010, 18:9-11.8喬清。正常顱壓腦積水的研究進

23、展J。神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2011, 11(05):510-512.9李曄，陳曉雷。特發(fā)性正常壓力腦積水影像學(xué)特征J。中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012, 11:699-702.10王芳，楊小鋒，溫良。特發(fā)性正常壓力腦積水的診斷與治療J。國際神經(jīng)病學(xué)神 經(jīng)外科學(xué)雜志，2008, 35 (04) : 371-375.11陳立，周旭文。通竅活血湯加減治療腦室出血致交通性腦積水2例J。XX中醫(yī)雜 志，2014, 49 (07) :531.(證據(jù)分級：III個案報告)12彭道賢。溫陽利水祛瘀法治療創(chuàng)傷性腦積水68例J。當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013, 19 (26):152.(證據(jù)分級：HI MINORS條目評價：13分)13王子臣。地黃飲子加減治療正常顱壓腦積水1例J XX中醫(yī)藥學(xué)報,2001,16(04)