急性冠脈綜合征的綜合治療2

1、急性冠脈綜合征的綜合治療 急診內(nèi)科1急性冠脈綜合征（ACS）的定義指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的，與增加心臟原因死亡，心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)性相關(guān)的一組臨床病狀是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征2急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮?通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下3急性冠脈綜合癥的共同病理生理特征冠脈粥

2、樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死4急性冠脈綜合癥干預(yù)策略段抬高的ACS盡快，充分，持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命5段抬高的急性心肌梗賽（）開(kāi)通“罪犯”血管的方法溶栓藥物：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。 急診:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（也稱作冠脈搭橋術(shù)） 6急性冠脈綜合癥干預(yù)策略非段抬

3、高的抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：根據(jù)癥狀，胸痛發(fā)作時(shí)，n分層高危病人早期干預(yù)，低危病人保守治療7急性冠脈綜合癥的綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級(jí)預(yù)防8急性冠脈綜合癥的抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療9急性冠脈綜合癥的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（-12小時(shí)內(nèi)）溶栓開(kāi)始越早，獲益越明顯。 AMI發(fā)病后2h6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對(duì)于發(fā)病時(shí)間12小時(shí)以上的AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無(wú)溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療（每1000例可多救活10例）10急性冠脈綜合癥的溶栓治療非段抬高的ACS不

4、主張進(jìn)行溶栓治療 1）非段抬高的多為非完全閉塞性冠脈病變，其 血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血 栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化11急性冠脈綜合癥的抗凝治療普通肝素是最常用的抗凝劑，通過(guò)激活抗凝血酶而發(fā)揮抗栓作用靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，通常將APTT延長(zhǎng)至50-70秒（8001000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程12急性冠脈綜合癥的抗凝治療低分子肝素 其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT 易于用于院外患者 療

5、效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物13急性冠脈綜合癥的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 14急性冠脈綜合征的抗缺血治療硝酸酯類 發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量 可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥 目前沒(méi)有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或 防止心梗15急性

6、冠脈綜合征的抗缺血治療 阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥 推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥16急性冠脈綜合征的抗缺血治療鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平17急性冠脈綜合征的抗缺血治療ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療

7、和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用18急性冠脈綜合征的血脂干預(yù) 他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、 血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能 ，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用19急性冠脈綜合征的血脂干預(yù)他汀類藥物 降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀 調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性 縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要 的降脂治療 20急性冠脈綜合征的介入治療對(duì)于臨床上血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ACS患者和/或無(wú)條件進(jìn)行心導(dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)使用輔助治療IABP可暫時(shí)緩解癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)大約5%的ACS患者需要IABP輔助治療21急性冠脈綜合征的介入治療對(duì)于藥物治療后病情穩(wěn)定的ACS患者應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層處理策略包括：早期干預(yù)和早期保守22急性冠脈綜合征的介入治療早期干預(yù)：對(duì)于ACS患者只要無(wú)明顯血運(yùn)重建禁忌者 應(yīng)早期PCI早期保守：指ACS患者早期以藥物保守治療為主，而 PCI僅用于經(jīng)強(qiáng)化藥物治療后，仍有心肌 缺血發(fā)作、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)“+”、EF 40%者進(jìn) 行PCI23急性冠脈綜合征的介入治療目前臨床研究