急性重癥胰腺炎內(nèi)科-河南

1、急性重癥胰腺炎 內(nèi)科治療的現(xiàn)代觀點1重癥急性胰腺的傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)重癥胰腺炎治療多主張早期手術(shù)內(nèi)科治療-一般的支持治療的隊伍-外科醫(yī)師2重癥急性胰腺的內(nèi)科現(xiàn)代治療的 發(fā)展與基礎(chǔ)治療藥物的發(fā)展 生長抑素 生長激素重癥監(jiān)護技術(shù)的完善與發(fā)展內(nèi)鏡與介入技術(shù)應用腸內(nèi)營養(yǎng)的應用 早期手術(shù)“個體需要”而定的“等等看”3器官功能的監(jiān)測內(nèi)科治療外科治療現(xiàn)代-治療措施4治療-器官功能的監(jiān)測感染與炎癥反應 感染或非感染理化因素 細胞因子釋放 炎癥放大 炎癥輕微 多器官功能不全 死亡率5器官功能的監(jiān)測加強醫(yī)療單位(ICU)中進行急性重癥胰腺炎臨床上多出現(xiàn) 致死性并發(fā)癥或序慣性全身器官功能的損傷：心血管系統(tǒng)(心率、血壓、中

2、心靜脈壓)、呼吸系統(tǒng)(ARDS)和腎功能(尿量監(jiān)測)等6 補充和糾正水、電解質(zhì)失衡 局部和腹腔的大量滲出 嘔吐和腸淤張 血容量明顯減少，嚴重時可發(fā)生休克。故一般需補液3L-5L。同時注意步補鈣、補鉀、糾正酸中毒7傳統(tǒng)內(nèi)科治療禁食、胃腸減壓胰酶抑制劑抗生素的應用鎮(zhèn)痛解痙抑制胰腺外分泌抗生素的應用營養(yǎng)支持內(nèi)鏡治療現(xiàn)代內(nèi)科治療輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎8生長抑素及其衍生物：生長抑素能抑制多種促胰腺分泌激素的釋放(CCK)，從而抑制胰腺分泌。但治療結(jié)果不一生長激素 有意 有待進一步臨床廣泛應用與證實抑制胰腺外分泌傳統(tǒng)治療絕對禁食（時間長），胃腸減壓抑酸藥：H2受體拮抗劑。但有研究提示無明顯抑制胰腺外

3、分泌的作用現(xiàn)代治療9生長抑素(Somatostatin)是一種環(huán)狀的十四肽，由于肽鏈短，結(jié)構(gòu)簡單，容易用化學方法合成奧曲肽(Octreotide)是含有八個氨基酸的環(huán)狀多肽，其前段的4個氨基酸與自然的生長抑素14肽前端結(jié)構(gòu)相似, 故有生長抑素類似物之稱生長抑素和奧曲肽的結(jié)構(gòu)比較10生長抑素治療急性胰腺炎的機理抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化松弛奧狄氏括約肌，使胰液引流更通暢刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，減輕內(nèi)毒素血癥抑制炎性細胞因子過度表達，減輕全身炎性反應抑制血小板活化因子，減輕毛細血管滲漏綜合征生長抑素治療急性胰腺炎的用法用量生長抑素3mg溶于5%葡萄糖液或生理鹽水500ml中，以250 g/h靜脈滴注

4、，療程7-14天 奧曲肽 40-60 g/h靜脈滴注，療程7-14天12生長抑素治療急性重癥胰腺炎的效果（Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145）方法：80例重型胰腺炎病人用生長抑素和標準治療雙盲對照觀察。結(jié)論：生長抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。生長抑素減少急性重癥胰腺炎的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對照組（n=30）改善率（%）休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3% 57%*腎功能衰竭4.4%13.3% 67%*敗血癥1.5%6.7% 78%*出血1.5%3.8% 55%*死亡

5、18.8%23.3%19%注：改善率=（對照組-SST組）/對照組*100%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40結(jié)論：生長抑素和標準治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降14 生長抑素及其類似物可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎中應用。我國急性胰腺炎診治指南中華消化雜志2004,24(3):19015重癥急性胰腺炎I級 降低低鈣血癥的發(fā)生率 降低轉(zhuǎn)手術(shù)率、平均住院日重癥急性胰腺炎II級 休克、出血和凝血障礙發(fā)生率下降 腎衰的發(fā)生率下降 （上海市胰腺外科協(xié)作組）16胰酶抑制劑；抑肽酶和阿托品目前臨床基本不

6、用5-Fu: 抑制胰腺腺泡DNA和RNA的合成從而阻斷胰酶的產(chǎn)生。250mg/日iv 1次加具酯(Foy)可抑制蛋白酶、血管舒緩素，凝血酶原、彈力纖維酶等每日100300mg溶于5001500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg(kgh)速度靜滴。23日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量胰酶抑制劑 原則：早期使用（48h)傳 統(tǒng) 沿 用17重癥急性胰腺炎因起病1周后，繼發(fā)感染的機會明顯增加。在死于急性胰腺炎的病人中，多達80%伴有感染。故對重癥胰腺炎提倡早期給予抗生素2001美國DDW: 重癥急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示：36%有感染其它： 1周時感染率：24-63%抗生素的應用傳 統(tǒng)現(xiàn)代：完善 明確 真菌18

7、 感染可能途徑： 腸粘膜屏障損傷 血行 膽源 or ERCP 時間： 早期使用，維持 10-14天 抗生素： 泰能， 三代頭孢 喹喏酮+抗厭氧菌 抗真菌 抗生素的應用19重癥胰腺炎的抗生素應用抗生素治療應以有效引流為基礎(chǔ)病原學特點：非手術(shù)治療的胰腺感染以G桿菌和厭氧菌為主手術(shù)治療的腹腔及腹膜后感染以多重耐藥菌為主同時可合并全身感染20抗生素的應用大腸桿菌 27%腸桿菌 13%克雷伯菌 11%腸球菌 10%變形桿菌 7%金黃色葡 萄球菌 7%綠膿桿菌 6%擬桿菌 6%念珠菌 3%其他 14%21抗生素的選用原則根據(jù)藥敏試驗及抗生素穿透胰腺組織的能力能較好透過血胰屏障的藥物：氧氟沙星環(huán)丙沙星克林霉素亞胺培南頭孢類抗生素美洛西林和哌拉西林氨曲南氯霉素甲硝唑22氨基糖苷類及青霉素、氨芐青霉素不適宜用作胰腺感染深部真菌感染是療程中常可發(fā)生的問題抗生素的停用：感染源控制后一周胰腺壞死灶清除后23抗生素的應用隨機雙盲對照研究抗生素對SAP壞死胰腺感染病人 死亡率的影響抗生素 n 壞死胰腺感染率（%） 死亡率（%） 對照組