癲癇病資深教授的博客講堂

1、共四十頁(yè)癲癇病資深(z shn)教授的博客講堂/u/5754139206黑龍江中亞癲癇官網(wǎng)/u/5753782059長(zhǎng)春成方癲癇病醫(yī)院/u/5752919956沈陽(yáng)萬(wàn)佳癲癇病醫(yī)院/u/5753780107北京軍海癲癇病官網(wǎng)/u/5752584976昆明軍海癲癇官網(wǎng)/u/5753124304癲癇病資深教授/u/5752585514西安中際癲癇病/u/5773177053鄭州軍海癲癇病醫(yī)院/u/5740658495癲癇病咨詢(xún)專(zhuān)家的博客/u/5752585294蘭州曙光癲癇病醫(yī)院/u/5753782511廣州協(xié)佳癲癇病官網(wǎng)/u/57529202842016癲癇病最新治療方法(fngf)/u/5753

2、782746癲癇病最好的醫(yī)院共四十頁(yè)2005年（ILAE）對(duì)癲癇(dinxin)的定義 癲癇是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)性存在能產(chǎn)生(chnshng)癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)學(xué)等方面的后果。共四十頁(yè)基本條件：至少一次癲癇發(fā)作。相伴隨的狀態(tài)：慢性腦功能障礙是癲癇(dinxin)的發(fā)病基礎(chǔ)。癲癇(dinxin)新定義三要素能夠增加將來(lái)出現(xiàn)發(fā)作可能性的腦部持久性改變：具有反復(fù)癲癇發(fā)作的傾向。共四十頁(yè)癲癇綜合癥 在癲癇中,由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象(xinxing)稱(chēng)為癲癇綜合癥。癲癇性腦病： 指癲癇性異常本身造成的進(jìn)行性腦功能障礙。 湖北醫(yī)藥學(xué)院附

3、屬(fsh)東風(fēng)總醫(yī)院基 本 概 念共四十頁(yè)難治性癲癇(dinxin)的定義目前普遍認(rèn)可(rnk)的定義目前國(guó)內(nèi)吳遜教授等定義為“采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇”。參考文獻(xiàn)：王學(xué)峰,肖波,孫紅斌.難治性癲癇.上海:上?？萍汲霭嫔?2002.1,7,382,404.頻繁的癲癇發(fā)作,至少每月4次以上,應(yīng)用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物正規(guī)治療且血藥濃度在有效范圍內(nèi),至少觀察2年,仍不能控制且影響日常生活,無(wú)進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或顱內(nèi)占位性病變。共四十頁(yè)流行病學(xué)(li xn bn xu)活動(dòng)性癲癇患病率：即在最近(zujn)某段時(shí)間（1年或2年）內(nèi)仍有發(fā)作的癲癇病例數(shù)與同期平均人口之比。我國(guó)活動(dòng)性癲癇患病

4、率為4.6，年發(fā)病率在30/10萬(wàn)左右。癲癇萬(wàn)%常規(guī)的一線抗癲癇藥物治療可獲得滿(mǎn)意療效25難治性癲癇萬(wàn)人終生患病率：4-7共四十頁(yè)醫(yī)源性“難治性癲癇(dinxin)”(1) 診斷錯(cuò)誤；(2) 發(fā)作分型不確切；(3) 選藥不當(dāng)；(4) 用藥量不足；(5) 病人依從性差等。誘發(fā)因素持續(xù)存在,如患者忘藥、斷藥、酗酒、熬夜等均可使臨床發(fā)作經(jīng)久不愈。屬于這一類(lèi)的非真性難治性癲癇, 只要糾正相應(yīng)的“因素(yn s)”就可以解決。共四十頁(yè)難治性癲癇(dinxin)的原因先天遺傳變異:West綜合征,基因定位于Xq11.4 Xpter;結(jié)節(jié)性硬化,基因定位于TSC1/TSC2; 原發(fā)腦部結(jié)構(gòu)異常:腦皮質(zhì)發(fā)育不

5、良、腦神經(jīng)元移行障礙、多腦回、巨小腦回、皮質(zhì)異位、微小發(fā)育畸形等繼發(fā)性的腦部病理因素:包括各種后天獲得性損傷或疾病。主要(zhyo)有:海馬硬化(或稱(chēng)顳葉內(nèi)側(cè)硬化、Ammon角硬化,HS)伴或不伴有海馬以外的病理性改變誘發(fā)癲癇的因素持續(xù)存在。 參考 AraiN,OdaM.Surgical neuropathology of intractable epilepsy J. Epilepsia. 1997, 38(Suppl6):1116.共四十頁(yè)易于成為(chngwi)難治性癲癇的危險(xiǎn)因素:(1)復(fù)雜部分性發(fā)作、嬰兒痙攣及LennoxGastaut 綜合征等年齡依賴(lài)性癲癇性腦??；(2)發(fā)作頻繁,

6、 每天數(shù)次；(3)出現(xiàn)(chxin)過(guò)癲癇持續(xù)狀態(tài)；(4)有明確的病因, 尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙及腦外傷等。共四十頁(yè)難治性癲癇的發(fā)病(f bng)機(jī)制1.難治性癲癇腦組織中多藥耐藥基因異常表達(dá)多藥耐藥基因(MDR1)編碼P-糖蛋白(MRP1)為細(xì)胞膜上本身所固有的一大類(lèi)跨膜蛋白,MRP1只是ATP能量依賴(lài)性膜泵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白超家族中的成員之一。其具體的分子作用機(jī)制是依靠(yko)ATP的轉(zhuǎn)化能量,像“泵”樣將到達(dá)或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物或細(xì)胞毒性物質(zhì)泵出,最終真正作用于藥物“靶點(diǎn)”的藥物量降低,也就是臨床上所表出來(lái)的藥物耐藥現(xiàn)象。2.點(diǎn)燃（Kindling）效應(yīng)3.分子機(jī)制4.免疫機(jī)制共四十頁(yè)

7、難治性癲癇(dinxin)的主要類(lèi)型1.特殊類(lèi)型的癲癇綜合征:常見(jiàn)的有大田原綜合征(早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病)、嬰兒痙攣征、Lennox gastaut綜合征、臘斯默森綜合征(Rasmussens Syndrome)、Sturge Weber綜合征、持續(xù)性部份性癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等2.特殊病因引起的癥狀性癲癇,常見(jiàn)的有皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重癥顱腦外傷(wishng)引起的頭傷性癲癇等3.特發(fā)性或隱源性癲癇發(fā)展成為難治性癲癇。難治性癲癇在兒童以LennoxGastaut 綜合征為代表, 在成人以顳葉癲癇最為常見(jiàn)。共四十頁(yè)顳葉癲癇(dinxin) 顳葉內(nèi)側(cè)癲

8、癇（杏仁核-海馬發(fā)作(fzu)） 顳葉外側(cè)癲癇共四十頁(yè)顳葉的解剖(jipu)生理顳上回顳中回顳下回(xi hu)Wernicke區(qū)顳葉外側(cè)共四十頁(yè)顳葉的解剖(jipu)生理顳葉內(nèi)側(cè)共四十頁(yè)顳葉內(nèi)側(cè)癲癇(dinxin)（杏仁核-海馬發(fā)作）為顳葉癲癇最常見(jiàn)的發(fā)作形式,多在510歲間發(fā)作。先兆(xinzho):常表現(xiàn)為嗅幻覺(jué)、上腹部異常感覺(jué)和恐懼等。臨床表現(xiàn):常為復(fù)雜部分性發(fā)作,表現(xiàn)為行動(dòng)停頓、凝視、口-消化道自動(dòng)癥等,常伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀,較少發(fā)生繼發(fā)性全身發(fā)作。共四十頁(yè)發(fā)作(fzu)后期：常有定向障礙，遺忘和失語(yǔ)。常有熱性驚厥史和家族癲癇史。癲癇發(fā)作常為頑固性發(fā)作，發(fā)作間隙可有行為紊亂，多為

9、抑郁。 顳葉內(nèi)側(cè)癲癇（杏仁核-海馬(hi m)發(fā)作）共四十頁(yè)顳葉外側(cè)(wi c)癲癇單純發(fā)作的特點(diǎn)為聽(tīng)幻覺(jué)、視幻覺(jué),當(dāng)優(yōu)勢(shì)(yush)半球有病灶時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)。如果發(fā)作擴(kuò)散到內(nèi)側(cè)顳葉或顳葉以外結(jié)構(gòu)，則可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作。頭皮EEG呈現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)中顳區(qū)和后顳區(qū)棘波，這種棘波在外側(cè)面導(dǎo)聯(lián)最為顯著。共四十頁(yè)Lennox-Gastaut綜合征學(xué)齡前(18歲)起病,彌漫性腦損害,伴精神發(fā)育遲滯&人格改變發(fā)作形式(xngsh): 軸性強(qiáng)直性非典型失神失張力性發(fā)作,常伴肌陣攣發(fā)作GTCS部分性發(fā)作等,發(fā)作頻繁,數(shù)十次/天,不易控制,易出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)共四十頁(yè)Lennox-Gastaut綜合征覺(jué)醒EEG背景

10、活動(dòng)異常(ychng),常見(jiàn)彌漫性3Hz棘慢波&多灶性異常,睡眠出現(xiàn)快節(jié)律(約10Hz)爆發(fā)用丙戊酸鈉拉莫三嗪治療,多預(yù)后不良 共四十頁(yè)West綜合征 (嬰兒(yng r)痙攣癥)典型嬰兒痙攣癥 1歲前發(fā)病,發(fā)病高峰37個(gè)月 三主征:肌陣攣發(fā)作(快速點(diǎn)頭狀痙攣雙上肢外展下肢&軀干屈曲,下肢伸直(shn zh)狀);智力低下;EEG高峰節(jié)律紊亂 病因多樣,特發(fā)性(或隱原性)與癥狀性,后者多見(jiàn) 預(yù)后不良,早期用ACTH或皮質(zhì)類(lèi)固醇療效較好 共四十頁(yè)West綜合征 (嬰兒(yng r)痙攣癥)非典型嬰兒痙攣癥 無(wú)智力損害, 發(fā)作形式不典型(如出現(xiàn)驚嚇(jngxi)性 發(fā)作) 起病早于3個(gè)月, 無(wú)特征

11、性EEG改變 共四十頁(yè)West綜合征 (嬰兒(yng r)痙攣癥) 1歲前發(fā)病 肌陣攣性發(fā)作(fzu)智力低 下EEG高峰節(jié)律紊亂 特發(fā)性(或隱原性)與癥 狀性(多見(jiàn)) 預(yù)后不良 典型非典型 無(wú)智力損害 發(fā)作形式不典型 (驚嚇性發(fā)作) 起病3個(gè)月 可無(wú)特征性EEG改變共四十頁(yè)發(fā)展期表現(xiàn)(bioxin)共四十頁(yè)難治性癲癇(dinxin)的診斷診斷步驟:嚴(yán)格按照前IE的定義作出診斷，并對(duì)發(fā)作類(lèi)型作出評(píng)價(jià);排除假性發(fā)作及假性難治;是否可以找到明確(mngqu)的病因及誘發(fā)因素共四十頁(yè)FIG 1. Images of a 10-year-old male patient who had meningi

12、tis at age 6 months and then onset of temporal lobe epilepsy at age 3 years. A, Coronal view fast spin-echo image (2975/98) shows typical left hippocampal sclerosis, with loss of volume and increased signal intensity in the left hippocampus (arrow). B and C, Coronal view proton attenuation-weighted

13、images (2975/17) show lack of anterior temporal gray-white matter definition (arrows) and atrophy compared with the normal right side. D, Coronal view fast spoiled gradient-recalled volume acquisition T1-weighted image shows subtle decreased signal intensity within the anterior temporal white matter

14、 compared with the left side, with no cortical thickening. 共四十頁(yè)癲癇定位(dngwi)檢查 SPECT可通過(guò)腦血流顯像檢測(cè)癲癇灶,在發(fā)作期表現(xiàn)為高灌注,在發(fā)作間期為低灌注PET能從生化、代謝、功能(gngnng)、血流灌注、化學(xué)遞質(zhì)及神經(jīng)受體等方面對(duì)致癇灶進(jìn)行顯像和定量分析，Engel等最早應(yīng)用PET進(jìn)行致癇定位,發(fā)現(xiàn)致癇灶在發(fā)作間期PET顯示局部葡萄糖代謝降低,而在發(fā)作期原來(lái)葡萄糖代謝降低區(qū)反而增高,發(fā)作間期18F-FDG PET顯像對(duì)致癇灶的陽(yáng)性率為90%。Engel J Jr, Henry TR, Risinger MW, e

15、tal. Presurgical evaluation for partial epilepsy : relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FDG PET and scalp Sphenoidal ictal ECG. Neurology,1990,40(11):16701677.共四十頁(yè)【PET所見(jiàn)】于左顳葉底面見(jiàn)放射性分布明顯降低，范圍(fnwi)較局限，AI值為26%。【PET診斷(zhndun)】發(fā)作間期：左顳葉低代謝灶，考慮為致癇灶共四十頁(yè)【PET診斷】發(fā)作期：右顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)(pzh)高

16、代謝灶，考慮為致癇灶。 【PET所見(jiàn)】注射顯像劑時(shí)出現(xiàn)癲癇大發(fā)作(fzu)，持續(xù)約20min。右顳葉見(jiàn)1個(gè)范圍較大的放射性缺損灶，于缺損灶的內(nèi)側(cè)緣（右顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)）見(jiàn)2個(gè)放射性異常濃聚灶，邊界清楚，范圍皆比較局限，AI值為85%。共四十頁(yè) 難治性癲癇(dinxin)的處理方法學(xué)：組織化癲癇醫(yī)療，即依靠癲癇臨床分類(lèi)和治療指南，以及整合的臨床路徑，為患者提供高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、合理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的服務(wù)。治療原則遵循癲癇治療一般(ybn)原則;合理多藥聯(lián)合治療;在控制不良的發(fā)作中應(yīng)確保用最大耐受量;正確使用抗癲癇新藥;藥物治療失敗可選用手術(shù)治療及其它方法。共四十頁(yè)1藥物治療1.1 最大耐受劑量一線AEDS單

17、藥治療。1.2 在確認(rèn)(qurn)單藥治療失敗后,可考慮進(jìn)行多藥聯(lián)合治療。共四十頁(yè)。根據(jù)(gnj)發(fā)作類(lèi)型和綜合征分類(lèi)選擇藥物是癲癇治療的基本原則1卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。2. 丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各種類(lèi)型的全面性發(fā)作的單藥治療?？R西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強(qiáng)直(qingzh)陣攣發(fā)作的單藥治療。3. 丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜的AEDs，對(duì)部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，可作為發(fā)作分類(lèi)不確定時(shí)的選擇。4. 所有的新型AEDs物都可以作為部分

18、性癲癇的添加治療。共四十頁(yè) 輔助(fzh)藥物治療 ( 1)別嘌呤醇 (2)氟桂利嗪(3)維生素(4)大劑量靜注丙種球蛋白(5)乙酰唑胺(6)苯二氮卓類(lèi)。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道輔助(fzh)藥物添加可減少難治性癲癇發(fā)作，機(jī)理不是很詳細(xì)，有些存在爭(zhēng)議。共四十頁(yè)2.酮食療法(lio f)生酮飲食是一種(y zhn)高脂肪、低碳水化合物、低蛋白的飲食方案共四十頁(yè) 3 迷走神經(jīng)刺激(cj)治療 (vagus nerve stimulation,VNS)迷走神經(jīng)刺激術(shù)是將一脈沖發(fā)射器植入病人胸前皮下組織內(nèi),其電極與迷走神經(jīng)相連,進(jìn)行間歇性迷走神經(jīng)刺激以控制癲癇發(fā)作的一種治療方法。VNS治療難治性癲癇的機(jī)制至

19、今尚未完全闡明, 兩個(gè)具有代表性的理論:直接聯(lián)系理論認(rèn)為VNS通過(guò)與孤束核及其它相關(guān)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系使癲癇發(fā)作閾值提高而產(chǎn)生抗癲癇效應(yīng)。遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xu shu)認(rèn)為VNS通過(guò)增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的量和減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的量而發(fā)揮抗癲癇的作用近年來(lái),VNS作為難治性癲癇的一種新療法已經(jīng)愈來(lái)愈多地應(yīng)用于臨床,在美國(guó)與歐洲已被批準(zhǔn)用于治療年齡超過(guò)12歲的青少年和成年難治性部分性癲癇患者。共四十頁(yè)4丘腦(qino)底核高頻電刺激治療 丘腦底核高頻（100Hz）電刺激治療難治性癲癇目前主要是試驗(yàn)研究，臨床病例較少，但是有比較肯定(kndng)結(jié)論。可能機(jī)理：丘腦底核抑制阻斷神經(jīng)元點(diǎn)燃。 參考文獻(xiàn)：Bikson M,Lian JHahn PJ,et al. Suppression of epileptiform activity by high frequency sinusoidal fields in rat hippocampal slices,J Physiol,2001,531(1):181-192.共四十頁(yè)5.手術(shù)(shush)治療手術(shù)仍是治療難治性癲癇(dinxin)最為重要的手段之一,適用于對(duì)正規(guī)抗癲癇藥治療多年,效果不佳