股骨粗隆間骨折臨床路徑表單

1、股骨粗隆間骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10 S72.101）行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-10 S72.10）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主 要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢查 完成大病例 首次病程記錄 開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷及治療方案 臨時(shí)行患側(cè)下肢牽引與制動(dòng) 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 確定診斷。如需手術(shù)治療，確定手術(shù)方案，非手術(shù)治療，確定保守治療方案。 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄 實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目 收回實(shí)驗(yàn)

2、室檢查結(jié)果 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 完成所有檢查 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 有合并癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)+鏡檢、大便常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查心電圖、胸部X光檢查 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片 髖關(guān)節(jié)CT檢查（必要時(shí)） 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑 超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)） 肺功能測(cè)定（必要時(shí)） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)） 雙下肢血管彩色超聲（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作入院介紹

3、（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視病情變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第5-7天（手術(shù)日）住院第6-8天（術(shù)后第1天）主要 診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄等病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書 簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書 簽署輸血知情同意書 簽署委托書（患者本人不能

4、簽名時(shí)） 麻醉師術(shù)前訪視 完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 實(shí)施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨期醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前測(cè)血壓 抗菌素皮試 配血長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后） 切口引流 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè) 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時(shí)） 輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)

5、囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 普食或流食 切口引流 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時(shí)）主 要 護(hù) 理 工 作 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴/更衣/備皮/測(cè)血壓） 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 提醒患者術(shù)晨禁食水 腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)） 術(shù)前給予麻醉前用藥 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡查 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 觀察并記錄引流情況（必要時(shí)） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名

6、時(shí)間住院第7-9天（術(shù)后第2日）住院第8-10天（術(shù)后第3天）主要 診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄 必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后行X光檢查 術(shù)后病程記錄 指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況 根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 普食 抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 普食 抗菌藥物應(yīng)用（根據(jù)病情）主 要 護(hù) 理 工 作 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：

7、1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-11天（術(shù)后第4日）住院第10-16天（術(shù)后第5-9天）主要 診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄 必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄 指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 普食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 普食主 要 護(hù) 理 工 作 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視 隨時(shí)觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11-17天（術(shù)后第10日）住院第18-21天（術(shù)后第11-14天）主要 診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥 查看術(shù)后X線片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期、拆線日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 普食長(zhǎng)期醫(yī)囑