T∕CHAS 10-2-24-2018 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第2-24部分：患者服務(wù) 住院患者靜脈血栓栓塞癥防治

1、ICS 11.020C 07團體標(biāo)準(zhǔn)T/CHAS 10-2-242018中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第 2-24 部分：患者服務(wù) 住院患者靜脈血栓栓塞癥防治Quality and safety management of Chinese hospitalPart 2-24: Patient service Prevention and treatment of venous thromboembolism of inpatient2018 - 09 - 20 發(fā)布2018 - 12 - 01 實施中國醫(yī)院協(xié)會發(fā) 布I T/CHAS 10-2-242018目次 HYPERLINK l _bookmark

2、0 前言III HYPERLINK l _bookmark1 1 范圍1 HYPERLINK l _bookmark2 2 規(guī)范性引用文件1 HYPERLINK l _bookmark3 3 術(shù)語與定義1 HYPERLINK l _bookmark4 4 關(guān)鍵要素2 HYPERLINK l _bookmark5 5 要素規(guī)范2 HYPERLINK l _bookmark6 5.1 評估2 HYPERLINK l _bookmark7 VTE 風(fēng)險2 HYPERLINK l _bookmark8 出血風(fēng)險3 HYPERLINK l _bookmark9 5.2 預(yù)防3 HYPERLINK l _

3、bookmark10 基礎(chǔ)預(yù)防3 HYPERLINK l _bookmark11 物理預(yù)防3 HYPERLINK l _bookmark12 藥物預(yù)防3 HYPERLINK l _bookmark13 聯(lián)合預(yù)防4 HYPERLINK l _bookmark14 5.3 診療4 HYPERLINK l _bookmark15 5.3.1 診斷4 HYPERLINK l _bookmark16 5.3.2 治療4 HYPERLINK l _bookmark17 5.3.2 告知4 HYPERLINK l _bookmark18 5.3.3 急救4 HYPERLINK l _bookmark19 5

4、.4 改進5 HYPERLINK l _bookmark20 制度建設(shè)5 HYPERLINK l _bookmark21 組織建設(shè)5 HYPERLINK l _bookmark22 流程建設(shè)5 HYPERLINK l _bookmark23 教育培訓(xùn)5 HYPERLINK l _bookmark24 信息收集5 HYPERLINK l _bookmark25 分析評價6 HYPERLINK l _bookmark26 考核激勵6 HYPERLINK l _bookmark27 附錄A（資料性附錄） A.1 內(nèi)科VTE 風(fēng)險評估表（Padua）7 HYPERLINK l _bookmark28

5、附錄A（資料性附錄） A.2 外科VTE 危險因素評估表（Caprini）8 HYPERLINK l _bookmark29 附錄A（資料性附錄） A.3 骨科VTE 危險因素評估表（Caprini）9 HYPERLINK l _bookmark30 附錄A（資料性附錄） A.4 婦產(chǎn)科VTE 風(fēng)險因素評估（G-Caprini）10 HYPERLINK l _bookmark31 附錄A（資料性附錄） A.5 腫瘤VTE 風(fēng)險因素評估表（Khorana）11 HYPERLINK l _bookmark32 附錄A（資料性附錄） A.6 血管外科VTE 風(fēng)險因素評估表（Wells）12 HYPE

6、RLINK l _bookmark33 附錄A（資料性附錄） A.7 重癥醫(yī)學(xué)科PTE 臨床可能性評分表（Geneva）13 HYPERLINK l _bookmark34 附錄A（資料性附錄） A.8 外科類患者（手術(shù)患者、有創(chuàng)操作類患者）VTE 抗凝治療出血評估14 HYPERLINK l _bookmark35 附錄A（資料性附錄） A.9 內(nèi)科類患者（非手術(shù)、有創(chuàng)操作類患者）VTE 抗凝治療出血評估15 HYPERLINK l _bookmark36 附錄A（資料性附錄） A.10 創(chuàng)傷患者血栓風(fēng)險評分（PART）16 HYPERLINK l _bookmark37 附錄A（資料性附錄

7、） A.11 VTE 防治管理指標(biāo)17 HYPERLINK l _bookmark38 參考文獻19III T/CHAS 10-2-242018前言中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理分為以下部分： 第 1 部分：總則 第 2 部分：患者服務(wù) 第 3 部分：醫(yī)療保障 第 4 部分：醫(yī)療管理 中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第 2 部分：患者服務(wù)包括以下部分： 第 2-1 部分：患者服務(wù) 患者安全目標(biāo) 第 2-2 部分：患者服務(wù) 院前急救 第 2-3 部分：患者服務(wù) 急救綠色通道 第 2-4 部分：患者服務(wù) 急診服務(wù) 第 2-5 部分：患者服務(wù) 預(yù)約服務(wù) 第 2-6 部分：患者服務(wù) 門診服務(wù) 第 2-7 部分：患者服務(wù)

8、門診處方 第 2-8 部分：患者服務(wù) 住院服務(wù) 第 2-9 部分：患者服務(wù) 手術(shù)服務(wù) 第 2-10 部分：患者服務(wù) 鎮(zhèn)痛、麻醉服務(wù) 第 2-11 部分：患者服務(wù) 重癥監(jiān)護 第 2-12 部分：患者服務(wù) 臨床用藥 第 2-13 部分：患者服務(wù) 臨床用血 第 2-14 部分：患者服務(wù) 臨床檢驗 第 2-15 部分：患者服務(wù) 臨床病理 第 2-16 部分：患者服務(wù) 醫(yī)學(xué)影像 第 2-17 部分：患者服務(wù) 放射治療 第 2-18 部分：患者服務(wù) 介入治療 第 2-19 部分：患者服務(wù) 內(nèi)鏡治療 第 2-20 部分：患者服務(wù) 血液凈化 第 2-21 部分：患者服務(wù) 器官移植 第 2-22 部分：患者服務(wù)

9、 疼痛治療 第 2-23 部分：患者服務(wù) 高壓氧治療 第 2-24 部分：患者服務(wù) 住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治 第 2-25 部分：患者服務(wù) 日間手術(shù) 第 2-26 部分：患者服務(wù) 多學(xué)科聯(lián)合診療 第 2-27 部分：患者服務(wù) 中醫(yī)診療 第 2-28 部分：患者服務(wù) 康復(fù)治療 第 2-29 部分：患者服務(wù) 臨床營養(yǎng) 第 2-30 部分：患者服務(wù) 健康體檢 第 2-31 部分：患者服務(wù) 孕產(chǎn)婦保健 第 2-32 部分：患者服務(wù) 兒童保健 第 2-33 部分：患者服務(wù) 隨訪服務(wù) IV T/CHAS 10-2-242018本標(biāo)準(zhǔn)是第 2-24 部分。 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1-2009

10、給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。 本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國人民解放軍總醫(yī)院，中國醫(yī)院協(xié)會，北京醫(yī)院，中日友好醫(yī)院，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。 本文件主要起草人：姚遠(yuǎn)，潘琦，應(yīng)嬌茜，李紅霞，田紅燕，劉志宇，張靜，李小鷹，唐佩福，高遠(yuǎn)，張里程，郭豫濤，郭偉，賈鑫，李瑋，于光遠(yuǎn)，張文一，徐航晨，劉麗華，李路平，劉謙。1 T/CHAS 10-2-242018中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第 2-24 部分：患者服務(wù) 住院患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院患者靜脈血栓栓塞癥防治中評估、預(yù)防、診療、改進各要素的管理規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)院。 規(guī)范性引用

11、文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南第 10 版（美國胸科醫(yī)師學(xué)會 ）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組）術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。 3.1靜脈血栓栓塞癥 venous thrombosis embolism，VTE包括深靜脈血栓形成（Deep Veinous Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombosis Embolism ，PTE）在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病

12、，是遺傳性和獲得性等多種危險因素共同作用的全身性疾病，是住院患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一。 3.1.1深靜脈血栓形成 deep venous thrombosis，DVT血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病。好發(fā)于下肢深靜脈，可無癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體腫脹。發(fā)生于腘靜脈以上的近端 DVT 是PTE 栓子的重要來源。 3.1.2肺血栓栓塞癥 pulmonary thrombosis embolism，PTE肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中 PTE

13、為肺栓塞的最常見類型。3.2VTE物理預(yù)防 physical prophylaxis使用物理原理、技術(shù)，對住院患者實施的靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施。主要包括但不限于足底靜脈2 T/CHAS 10-2-242018泵（venous foot pumps，VFP）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）及梯度壓力彈力襪（graduated compression sockings,GCS）等。 3.3VTE藥物預(yù)防 drug prophylaxis使用藥學(xué)原理技術(shù)，對住院患者實施的靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施。主要包括但不限于口服抗凝藥（華法林、

14、IIa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等）和注射類抗凝藥（低分子肝素、普通肝素等）。 3.4VTE聯(lián)合預(yù)防 combined prophylaxis靜脈血栓栓塞癥住院患者的病情單獨使用物理預(yù)防或者藥物預(yù)防效果不佳的情況下，應(yīng)當(dāng)實施物理技術(shù)和藥物治療聯(lián)合使用的預(yù)防。 關(guān)鍵要素考核激勵 分析評價 信息收集 教育培訓(xùn) 流程建設(shè) 組織建設(shè) 制度建設(shè) 改進診療預(yù)防評估低危 高危 出血風(fēng)險 VTE 急救VTE 告知VTE 治療VTE 診斷聯(lián)合預(yù)防 藥物預(yù)防 物理預(yù)防 基礎(chǔ)預(yù)防 住院VTE防治質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素見圖1： VTE風(fēng)險 低危 中危 高危 圖1 住院VTE防治質(zhì)量安全管理關(guān)鍵要素要素規(guī)范評估VTE 風(fēng)

15、險醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對每位入院患者進行VTE風(fēng)險評估。凡是在住院期間對患者應(yīng)用診斷、治療、檢查等容易導(dǎo)致VTE風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)時，應(yīng)進行多次動態(tài)VTE風(fēng)險評估。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照?？圃\療規(guī)范與相關(guān)VTE預(yù)防指南要求，制定符合本單位實際的VTE風(fēng)險評估?？票韱?，保證實施規(guī)范有效的VTE風(fēng)險評估。 3 T/CHAS 10-2-242018VTE的風(fēng)險評估應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)制定的VTE風(fēng)險評估專科表單執(zhí)行，VTE風(fēng)險評估結(jié)果分級應(yīng)為低危、中危、高危（極高危），評估結(jié)果應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范完成記錄。 出血風(fēng)險醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鑒于抗凝預(yù)防本身潛在的出血并發(fā)癥，對采取抗凝預(yù)防的患者進行出血風(fēng)險評估， 既往有出血史的患者和使用抗凝

16、藥物治療的患者，應(yīng)當(dāng)進行多次動態(tài)的出血風(fēng)險評估。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照專科診療規(guī)范和患者的出血危險因素制定實施抗凝治療容易導(dǎo)致出血風(fēng)險的?？圃u估表單，保證實施規(guī)范的出血風(fēng)險評估。 出血風(fēng)險評估應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)制定的出血風(fēng)險評估?？票韱螆?zhí)行，出血風(fēng)險評估結(jié)果分級應(yīng)為低危、中危、高危三級，評估結(jié)果應(yīng)記錄。 預(yù)防VTE的主要預(yù)防方式包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防和聯(lián)合預(yù)防，預(yù)防過程和具體措施要在病程中按照病歷書寫規(guī)范完成記錄。 基礎(chǔ)預(yù)防臨床?？茟?yīng)加強護理人員在VTE基礎(chǔ)預(yù)防工作的參與，制定符合本?？谱o理工作實際的VTE ?？谱o理預(yù)防方案。針對經(jīng)VTE風(fēng)險評估結(jié)果為無風(fēng)險或低危風(fēng)險的住院患者，開展規(guī)范的基礎(chǔ)

17、預(yù)防。 醫(yī)護雙方均應(yīng)對住院患者實施VTE預(yù)防知識的健康教育，重點關(guān)注接受有創(chuàng)操作的患者、大手術(shù)患者、圍產(chǎn)期婦女、惡性腫瘤患者及制動患者的宣教。 臨床醫(yī)生對VTE患者宣教至少包括不僅限于以下內(nèi)容： 建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作； b)有創(chuàng)操作或手術(shù)操作時盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。圍手術(shù)期患者，重點是術(shù)中規(guī)范使用止血帶；術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水、避免脫水；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙等。 物理預(yù)防醫(yī)務(wù)人員對出血評估有出血、大出血高風(fēng)險以及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE風(fēng)險高

18、?；颊?， 應(yīng)當(dāng)考慮物理預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥和禁忌癥實施物理預(yù)防，確保預(yù)防措施得當(dāng)有效。如，住院期間制動患者，早期開始大腿和小腿及踝關(guān)節(jié)活動對于預(yù)防VTE具有重要意義。 物理預(yù)防包括間歇性充氣加壓裝置（IPC）、梯度壓力彈力襪（GCS）和足底靜脈泵（VFP） 等，預(yù)防方式與效果按照病歷書寫規(guī)范做好記錄。 藥物預(yù)防醫(yī)務(wù)人員對出血風(fēng)險低的VTE風(fēng)險中、高?；颊?，或者單獨使用物理預(yù)防效果不佳的住院患者， 根據(jù)患者VTE風(fēng)險分級、病因、體重、腎功能狀況可以選擇藥物預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守抗凝藥物使用的適應(yīng)癥和配伍禁忌癥選擇藥物預(yù)防，確保預(yù)防措施得當(dāng)有效。 在實施藥物預(yù)防前，應(yīng)有出血風(fēng)險評估結(jié)

19、果。對出血風(fēng)險低危的患者，應(yīng)告知患者及其家屬風(fēng)險，簽署抗凝治療知情同意書和（或）抗凝藥物使用知情同意書，并存入病歷；對出血風(fēng)險高4 T/CHAS 10-2-242018危的患者、抗凝藥物禁忌癥患者，應(yīng)申請?？茣\，根據(jù)?？茣\意見進行處置。風(fēng)險評估結(jié)果、?？茣\意見及處置措施、預(yù)防藥物及劑量應(yīng)記入病歷。 采用抗凝藥物預(yù)防VTE期間，有抗凝藥物合理用藥監(jiān)測內(nèi)容，包括預(yù)防效果評估、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)和出血預(yù)防措施等，并按照病歷書寫規(guī)范完成記錄。 聯(lián)合預(yù)防醫(yī)務(wù)人員對 VTE風(fēng)險評估高?；颊咧杏袉为毷褂梦锢眍A(yù)防或藥物預(yù)防效果不佳依據(jù)的住院患者，可給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施

20、。 VTE風(fēng)險評估為高?；颊叩?，醫(yī)務(wù)人員無預(yù)防措施的應(yīng)當(dāng)在病程中準(zhǔn)確記錄未實施疾病預(yù)防的理由和專科意見。 診療診斷醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者的病史、臨床體征、心電圖、胸片或輔助檢查檢驗（如血漿D-二聚體測定、彩色多普勒超聲檢查、CT靜脈成像、核磁靜脈成像、靜脈造影、肺動脈CT血管造影等）明確VTE診斷， 并按照病歷書寫規(guī)范完成診斷相關(guān)記錄。 住院期間確診VTE的患者，應(yīng)在病歷中補充診斷。 對高度懷疑因PTE死亡的患者，有尸檢知情同意書和相關(guān)死亡診斷。 治療由符合資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照專科診療規(guī)范和（或）指南要求實施VTE治療，有條件的醫(yī)院，應(yīng)啟動多學(xué)科診療模式，并按照病歷書寫管理規(guī)范完成相關(guān)記錄。 對疑似V

21、TE風(fēng)險、出現(xiàn)抗凝禁忌癥或者已經(jīng)明顯發(fā)生VTE的患者，應(yīng)當(dāng)及時邀請相關(guān)?？平o予會診協(xié)助診治，必要時給予轉(zhuǎn)科。告知鑒于VTE發(fā)病的嚴(yán)重性以及預(yù)防本身可能帶來的風(fēng)險，各科室應(yīng)當(dāng)做好VTE預(yù)防的患者及其家屬告知工作。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做好VTE風(fēng)險評估中檢查檢驗項目的提前告知。每個需要實行VTE藥物和物理預(yù)防的患者，都必須提前告知本人及其家屬，必要時應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書。 VTE治療相關(guān)知情同意書內(nèi)容包括：評估結(jié)果、預(yù)期的治療結(jié)果、存在的風(fēng)險、替代醫(yī)療方案及患者最終選擇方案的復(fù)抄內(nèi)容、患者/監(jiān)護人/授權(quán)代理人簽名、醫(yī)師簽名等。 患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的，由符合相關(guān)法律規(guī)定的授權(quán)委托人代為

22、行使知情同意權(quán)，并簽訂知情同意書。對急危重癥患者擬實施搶救性手術(shù)時，不能取得患者或者近親屬意見的，應(yīng)由醫(yī)院主管院領(lǐng)導(dǎo)或授權(quán)的部門批準(zhǔn)實施。 急救醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家規(guī)定的搶救規(guī)范，建立急性VTE的急救體系。包括配備良好的急救設(shè)備、急救物品；組建符合資質(zhì)的快速救治團隊；制定最佳的救治制度、流程（包括綠色通道、實施分級救治、快速診斷、檢查和搶救的過程）等。 醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院急性VTE的急救體系，針對疑似或確診的急性VTE或PTE患者，應(yīng)當(dāng)啟動應(yīng)急預(yù)案，實施快速救治，必要時有多學(xué)科參與救治；5 T/CHAS 10-2-242018確診的急性VTE或PTE患者，應(yīng)申請相關(guān)治療?？茣\，有?？漆t(yī)師急會診

23、意見及處置措施記錄。 醫(yī)務(wù)人員在急救過程中，應(yīng)嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度如搶救制度、急會診制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度等， 并做好病情告知和知情同意，并按照病歷書寫規(guī)范完成相關(guān)記錄。 改進制度建設(shè)醫(yī)院應(yīng)建立住院患者VTE風(fēng)險管理制度，制定VTE防治工作手冊，包括醫(yī)師版手冊和患者版手冊。患者版手冊應(yīng)有相關(guān)疾病介紹及預(yù)防措施等；醫(yī)師版手冊應(yīng)有相關(guān)急救團隊人員名單、電話和應(yīng)答方式，配備及時更新的指南或?qū)＜夜沧R，有患者知情權(quán)和選擇權(quán)的告知內(nèi)容等。 醫(yī)院應(yīng)制定住院患者突發(fā)急性VTE或PTE處理的應(yīng)急預(yù)案，包括?？迫藛T、聯(lián)系方式、綠色通道、危急值管理、規(guī)范流程及會診轉(zhuǎn)診機制等。 醫(yī)院應(yīng)有參與VTE防治相關(guān)人員的規(guī)范化培訓(xùn)

24、方案和培訓(xùn)計劃，并有培訓(xùn)記錄。 醫(yī)院應(yīng)有定期實施VTE病種質(zhì)量控制分析的年度方案和質(zhì)量分析報告。 醫(yī)院應(yīng)定期開展住院患者VTE防治管理的活動記錄，如血栓日、品管圈等醫(yī)護合作防治VTE 管理記錄。 組織建設(shè)醫(yī)院應(yīng)建立住院患者VTE防治管理組織，包括院級、科級管理組織，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、宣教、檢查、考核和評價等管理工作。 VTE高風(fēng)險科室（如骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科等）應(yīng)成立VTE聯(lián)合防治小組。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有專職部門負(fù)責(zé)VTE的監(jiān)控、分析與改進，并有相關(guān)記錄。 收治VTE患者的臨床科室應(yīng)定期開展質(zhì)控活動，并有VTE分析記錄。 流程建設(shè)醫(yī)院應(yīng)制定VTE標(biāo)準(zhǔn)管理流程，包括防治范圍、組織體系、人員資質(zhì)與職

25、責(zé)、防治流程、疾病評估、疾病預(yù)防、疾病診療、疾病急救、教育培訓(xùn)、分析評價及考核激勵等內(nèi)容。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范住院患者VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險的業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險評估表單和知情同意書。 5.4.3.3 醫(yī)院應(yīng)規(guī)范住院患者VTE實施抗凝藥物、介入或手術(shù)治療知情同意書，內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、疾病情況、診療方案、注意事項、風(fēng)險應(yīng)對策略及患者知情選擇等。 教育培訓(xùn)臨床科室應(yīng)對新入院患者常規(guī)進行VTE知識宣教，VTE風(fēng)險評估為中、高危患者的，宣教內(nèi)容應(yīng)記入護理記錄。 醫(yī)院應(yīng)有世界血栓日（10月13日）活動方案和記錄。 醫(yī)院應(yīng)每年至少開展2次及以上VTE專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)主題、會議資料、簽到表和培訓(xùn)考核成績

26、等。 有條件的醫(yī)院應(yīng)按期組織開展診斷為“急性肺栓塞”和（或）高度疑似“急性肺栓塞”的死亡（猝死）病例討論總結(jié)，做好病情分析討論記錄，持續(xù)提升VTE預(yù)防和診療水平。 信息收集6 T/CHAS 10-2-242018有條件的醫(yī)院應(yīng)有相關(guān)靜脈血栓栓塞癥監(jiān)控信息系統(tǒng)研發(fā)的基礎(chǔ)配備，包括資金投入、需求報告和信息化相關(guān)資料（研發(fā)合同、平臺建設(shè)計劃等）。 醫(yī)院應(yīng)設(shè)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)VTE信息采集，實施數(shù)據(jù)統(tǒng)計、匯總與分析等質(zhì)量監(jiān)控工作。 分析評價醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本單位制定的VTE管理指標(biāo)體系，重點評價評估質(zhì)量、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量等內(nèi)容， 進行數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析、綜合評價。VTE管理指標(biāo)體系，至少應(yīng)包括但不限于特

27、定（單）病種質(zhì)量管理手冊、臨床路徑、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則等。 醫(yī)院應(yīng)有專職部門常態(tài)化實施VTE單病種質(zhì)量管理，定期完成綜合分析報告，并提交管理層， 開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動。 醫(yī)院應(yīng)有住院患者VTE臨床路徑的開展，符合國家臨床路徑管理規(guī)定中的入組率50%、完成率70%、變異率30%的管理要求，臨床科室應(yīng)有對變異問題進行分析，有條件的醫(yī)院建議建立臨床路徑變異庫。 考核激勵醫(yī)院應(yīng)在本單位住院患者VTE防治管理制度中制定符合單位實際的考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，并有定期的考核內(nèi)容、考核記錄。 醫(yī)院應(yīng)有對住院患者VTE評估、預(yù)防、診療質(zhì)量開展的激勵機制，對住院患者VTE無評估、無預(yù)防、無診療科室等的處罰措

28、施。 7 T/CHAS 10-2-242018附錄A（資料性附錄）內(nèi)科 VTE 風(fēng)險評估表（Padua）危險因素 評分 活動性惡性腫瘤，患者既往有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6 個月內(nèi)接受過化療和放療 3 既往靜脈血栓栓塞癥 3 制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少 3d 3 有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白 C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原 G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征 3 近期（1 個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù) 2 年齡70 歲 1 心臟和（或）呼吸衰竭 1 急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中 1 急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病 1 肥胖（體質(zhì)指數(shù)30kg/m2） 1 正在進

29、行激素治療 1 注：評分4 分為靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險患者 引自：內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015） 8 T/CHAS 10-2-242018附錄A（資料性附錄）外科 VTE 危險因素評估表（Caprini）下列每項 1 分 下列每項 2 分 年齡 41-60（歲） 下肢腫脹 靜脈血栓BMI25 kg/m2 計劃小手術(shù) 膿毒血癥（1 個月） 急性心肌梗死 充血性心力衰竭（1 個月） 需臥床休息的內(nèi)科疾病 炎癥性腸病病史 大手術(shù)史（1 個月） 肺功能異常（如慢性阻塞性肺氣腫） 嚴(yán)重肺部疾?。òǚ窝祝? 個月） 口服避孕藥或激素替代療法 妊或產(chǎn)后狀態(tài)（1 個月） 不明原因死胎

30、、反復(fù)流產(chǎn)（3 次）、因毒血癥或胎兒生長停滯造成早產(chǎn)其他風(fēng)險因素 年齡 61-74（歲） 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 大手術(shù)（45min） 惡性腫瘤 腹腔鏡手術(shù)（45min） 限制性臥床（72h） 石膏固定（1 個月） 下列每項 3 分 下列每項 5 分 年齡75 歲 DVT/PTE 病史V 因子 Leiden 突變血栓家族史凝血酶原 2021A 突變狼瘡樣抗凝物質(zhì) 高半胱氨酸血癥 肝素引起的血小板減少癥（避免使用普通肝素或低分子肝素） 抗心磷脂抗體升高 其他先天性或獲得性易栓癥 卒中（1 個月） 多處創(chuàng)傷（1 個月） 擇期下肢主要關(guān)節(jié)成形術(shù) 髖部、盆腔或下肢骨折（1 個月） 急性脊髓損傷（癱瘓

31、）（1 個月） 注：評分 0 分為非常低危；評分 1-2 分為低危；評分 3-4 為中危；評分5 分，為高危。引自：中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南（2016） 9 T/CHAS 10-2-242018附錄A（資料性附錄）骨科 VTE 危險因素評估表（Caprini）A1 每個危險因素 1 分 B 每個危險因素 2 分 年齡 40-59 歲 年齡 60-74 歲 計劃小手術(shù) 大手術(shù)（60min）* 近期大手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)（60min）* 肥胖（BMI30 kg/m2） 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（60min）* 臥床的內(nèi)科患者 既往惡性腫瘤 炎癥性腸病史 肥胖（BMI40kg/m2） 下肢水腫 C 每個

32、危險因素 3 分 靜脈曲張 年齡75 歲 嚴(yán)重肺部疾病、含肺炎（230/120 mmHg） 4 小時內(nèi)進行腰穿、硬膜外/硬膜下止疼 血小板減少癥（75000 /L) 因子 XIII 活性定量 甲狀腺手術(shù) 抗 Xa 活性（肝腎功能損傷、肥胖、老年和幼兒患者、孕婦使用肝素及其衍生物時建議送檢） 注：患者具備表中任何一項則認(rèn)為具有較高出血風(fēng)險。引自：蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)15 T/CHAS 10-2-242018附錄A（資料性附錄）內(nèi)科類患者（非手術(shù)、有創(chuàng)操作類患者）VTE 抗凝治療出血評估危險因素 OR（95%CI） 活動性胃十二指腸潰瘍 4.15(2.21-7.77) 入院前 3 個月內(nèi)

33、曾出現(xiàn)出血 3.64(2.21-5.99) 血小板計數(shù)50103/L 3.37(1.84-6.18) 年齡85 歲（vs1.5）2.18(1.10-4.33) 嚴(yán)重腎衰（GFR30/mL/min/m2）2.14(1.44-3.20) 收住 ICU 或 CCU 2.10(1.42-3.10) 置入中心靜脈導(dǎo)管 1.85(1.18-2.90) 風(fēng)濕疾病 1.78(1.09-2.890 腫瘤 1.78(1.20-2.63) 男性 1.48(1.10-1.99) 肝素 1.66（1.20-2.28) 注：項出血 OR的因素即為高危患者，存在項及以上出血 OR的因素為高?；颊摺Ｒ裕?015 年中華醫(yī)學(xué)

34、會修訂頒布的內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議16 T/CHAS 10-2-242018附錄A（資料性附錄）創(chuàng)傷患者血栓風(fēng)險評分（PART）項目 得分 項目 得分 病史 創(chuàng)傷程度 肥胖 2 胸部 AIS2 2 惡性腫瘤 2 腹部 AIS2 2 凝血異常 2 頭部 AIS2 2 VTE 病史 3 脊柱骨折 3 醫(yī)源性損傷 GCS8 分持續(xù) 4h 以上 3 中心靜脈導(dǎo)管24h 2 下肢復(fù)雜骨折 4 24h 內(nèi)輸血4units 2 骨盆骨折 4 手術(shù)時間2h 2 脊髓損傷（截癱、四肢癱等） 4 修復(fù)或結(jié)扎大血管 3 年齡 40-60 歲2 60-75 歲3 75 歲 4 注：PART 靜脈血

35、栓形成危險度評分；AIS 簡明損傷定級；GCS 格拉斯哥昏迷評分。引自：2013 年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組頒布的創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識17 T/CHAS 10-2-242018附錄A（資料性附錄）VTE 防治管理指標(biāo)序號維度指標(biāo)名稱計算公式1評估質(zhì)量VTE 風(fēng)險評估住院患者 VTE 風(fēng)險評估率住院患者VTE 風(fēng)險評估率= VTE 風(fēng)險患者住院評估人次/同期住院總?cè)舜?00%2出血風(fēng)險評估住院 VTE 風(fēng)險患者出血風(fēng)險評估率住院VTE風(fēng)險患者出血風(fēng)險評估率=住院VTE風(fēng)險患者出血風(fēng)險評估人次/同期住院VTE風(fēng)險患者評估人次100%3預(yù)防質(zhì)量住院患者 VTE 風(fēng)險預(yù)

36、防率住院患者VTE 中高危風(fēng)險基礎(chǔ)預(yù)防率=住院VTE 中高危風(fēng)險患者采取基礎(chǔ)預(yù)防措施人次/同期住院VTE 中高危風(fēng)險患者人次100%4住院患者 VTE 中高危風(fēng)險藥物預(yù)防率住院患者VTE 中高危風(fēng)險藥物預(yù)防率=住院VTE 中高危風(fēng)險患者采取藥物預(yù)防措施人次/同期住院VTE 中高危風(fēng)險患者人次100%5住院患者 VTE 中高危風(fēng)險聯(lián)合預(yù)防率住院患者VTE 中高危風(fēng)險聯(lián)合預(yù)防率=住院VTE 中高危風(fēng)險患者采取聯(lián)合預(yù)防措施人次/同期住院VTE 中高危風(fēng)險患者人次100%6診斷質(zhì)量住院患者 VTE 發(fā)病率住院患者VTE 發(fā)病率=住院患者診斷VTE 人次/同期住院總?cè)舜?00%7住院 VTE 中高危風(fēng)險

37、患者預(yù)防后 VTE 發(fā)病率住院 VTE 中危風(fēng)險患者預(yù)防后 VTE 發(fā)病率=住院VTE 中危風(fēng)險患者預(yù)防后 VTE 發(fā)病人次/同期住院VTE 低危風(fēng)險患者采取預(yù)防措施總?cè)舜?00%8溝通質(zhì)量知情告知住院 VTE 風(fēng)險患者抗凝治療知情同意書簽字率住院 VTE 風(fēng)險患者抗凝治療知情同意書簽字率=住院 VTE 風(fēng)險患者抗凝治療知情同意書簽字人次/同期住院 VTE 風(fēng)險患者抗凝治療總?cè)舜?00%9治療質(zhì)量非計劃事件VTE 導(dǎo)致的非計劃重返手術(shù)室率VTE導(dǎo)致的非計劃重返手術(shù)室率=VTE非計劃重返手術(shù)室人次/同期手術(shù)人次100%10VTE 導(dǎo)致的非計劃重返住院率VTE 導(dǎo)致的非計劃重返住院率=VTE 非計

38、劃重返住院人次/同期 VTE 患者出院人次100%11治療效果VTE 治愈好轉(zhuǎn)率VTE 治愈好轉(zhuǎn)率=VTE 患者治愈好轉(zhuǎn)人次/同期VTE患者出院人次100%12VTE 死亡率VTE 死亡率= VTE 死亡人次/同期 VTE 患者出院人次100%13疾病急救急性 VTE 搶救成功率急性VTE 搶救成功率=急性VTE 搶救成功人次/同期搶救的急性 VTE 患者出院人次100%14急性 VTE 溶栓或取栓成功率急性VTE 溶栓或取栓成功率=急性VTE 溶栓或取栓成功人次/同期急性 VTE 患者溶栓或取栓術(shù)人次100%15臨床路徑執(zhí)行質(zhì)量VTE 臨床路徑入組率VTE 臨床路徑入組率= VTE 臨床路徑入組數(shù)/同期VTE