心肌梗死【91頁】

1、 全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞 公司董事長兼首席執(zhí)行 官吉姆坎塔盧波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最終死因為心臟病 突發(fā)，享年60歲直擊猝死！（殘酷的事實）2021/4/261直擊猝死?。埧岬氖聦崳?006年12月20日，72歲的中國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去逝。如果能早期診斷，結(jié)局會是什么呢？2021/4/262心肌梗死2021/4/263 概 述心肌梗死（myocardial Infarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心

2、肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。2021/4/264男性多于女性，女性發(fā)病較晚。60%89%的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病人以往有心絞痛。吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動者較易患病。春、冬季發(fā)病較多。發(fā)病時大多無明顯誘因，常在安靜或睡眠時發(fā)??；部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐之后。 概 述2021/4/265 概 述心肌梗死死亡率Pre-CCUEra入re-CCUEraCCUEraCCUEraReperfusionEraReperfusionEra001010202030304040Short-Term Mortali

3、ty (%)hort-Term Mortality (%)303015156.56.5短期死亡率（%）前ICU時代ICU監(jiān)護(hù)時代再灌注時代2021/4/266病因和發(fā)病機制 基本病因：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成 冠狀動脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上 促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因： 1.晨起6時12時，交感神經(jīng)活動，冠狀動脈張力增高 2.飽餐后 3.重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便 4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常2021/4/267病理 一、冠狀動脈病變 冠狀動脈粥樣硬化，管腔內(nèi)血栓形成，致管腔完全閉塞冠狀動脈病變與梗死部位： 1左前降支閉塞 左室前壁、心尖

4、部、下側(cè) 壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2右冠閉塞 左心室膈面、后間隔和右心室梗 死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 3左回旋支閉塞 左心室高側(cè)壁、膈面和左 心房梗死。 4左主干閉塞 左心室廣泛梗死。2021/4/268病理二、心肌病變冠狀動脈閉塞后2030min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死12h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)則充血、 水腫，伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。12周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，在68周形成瘢痕愈合。2021/4/269動脈粥樣硬化管腔完全堵塞伴鈣化2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/

5、182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:46 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2

6、0222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022

7、/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:47 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月

8、 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18管腔嚴(yán)重狹窄，其余部分血栓形成2021/4/2614正常心肌2021/4/2615急性心梗早期，心肌細(xì)胞中有粉紅色的收縮帶2021/4/2616心梗早期，心肌細(xì)胞橫紋開始消失，細(xì)胞核開始溶解，中性粒細(xì)胞開始浸潤。2021/4/2617心梗急性期，心肌細(xì)胞橫紋、細(xì)胞核消失，壞死邊緣出血。2021/4/2618心梗

9、后幾天，中性粒細(xì)胞浸潤增多，壞死和出血明顯。2021/4/2619心梗后一周，開始愈合，新生毛細(xì)血管明顯，纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集。2021/4/2620心梗后幾周，愈合良好，膠原沉積。2021/4/2621病理生理 急性心梗引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按killip分級法分為：一級：尚無明顯心力衰竭二級：有左心衰竭 三級：有急性肺水腫 四級：心源性休克等 左心室舒張和收縮功能障礙的血流動力學(xué)變化；心肌重塑出現(xiàn)心臟擴大或心力衰竭。 2021/4/2622心室重塑(remodeling) 為心肌梗死的后續(xù)改變，左心室體積增大、形狀改變及梗死節(jié)段心肌變薄和非梗死區(qū)節(jié)段心肌的增厚，對心室的收縮效應(yīng)和電

10、活動均有持續(xù)不斷的影響。2021/4/2623急性心?；颊呶ｋU性評估 心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，如患者伴有以下情況，則屬于高?；颊? 女性 高齡（70歲） 既往梗死史 心房顫動 前壁心肌梗死 肺部羅音 低血壓 竇性心動過速 糖尿病2021/4/2624臨床表現(xiàn) 一、先兆 多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。2021/4/26251疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時間30min，煩躁不 安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部， 常誤診為急腹癥。少數(shù)無胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心 衰或休克。2全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WB

11、C ，血沉加快；3胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導(dǎo)阻滯也較多見。5低血壓和休克：心源性。6心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴 血壓下降。 二、癥狀2021/4/2626臨床表現(xiàn) 三、體 征心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出 現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮其雜音或伴有收縮中 晚期喀喇音；可有各種心律失常。血 壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降 其 它：心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)體征。 2021/4/2627實驗室和其他檢查 一、心電圖特征性改變1. STEMI者ECG特點為：ST段弓背向上抬高心肌損傷區(qū)病理

12、性Q波透壁壞死區(qū)T波倒置心肌缺血區(qū)2. NSTEMI者ECG特點為：無病理性Q波，ST段普遍壓低0.1mv，或有對稱性T波倒置。無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置。2021/4/2628心梗心電圖機理冠狀動脈堵塞缺血 損傷梗塞心梗心電圖的典型表現(xiàn)：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示損傷及心梗的急性期；Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。2021/4/2629動態(tài)性改變STEMI：起病數(shù)小時內(nèi)：可無異常/異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線， 數(shù)小時至兩天出現(xiàn)病理性Q波同時R波減低 急性期；數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教?或倒置亞急

13、性期；數(shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對稱，波谷尖銳， 慢性期。2021/4/2630NSTEMI：首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，STT改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)。T波改變在16個月內(nèi)恢復(fù)。2021/4/2631導(dǎo)聯(lián)前間隔 局限前壁 前側(cè)壁廣泛前壁 下壁 下間壁 下側(cè)壁 高側(cè)壁正后壁 V1+V2+V3+V4+V5+V6+V7+V8+aVRaVL+/-+/-+aVF+/-+/-+ + + 定位和定范圍2021/4/2632急性前間壁心梗2021/4/2633急性下壁心梗2021/4/2634 急性前壁、下壁心梗2021/4/2635急性廣泛前壁心梗20

14、21/4/2636二、放射性核素檢查三、超聲心動圖 四、實驗室檢查 1.WBC，ERY，CRP 2.血心肌壞死標(biāo)記物 2021/4/2637 2.血心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h1624h34dcTnI34h1124h710dcTnT 34h2448h1014d肌紅蛋白 75歲，慎重權(quán)衡。 STEMI發(fā)病時間在1224小時者，如有進(jìn)行性胸痛，廣 泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。2021/4/2656 2禁忌證： 既往出血性腦卒中史； 顱內(nèi)腫瘤； 近期活動性內(nèi)臟出血； 懷疑主動脈夾層； 入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已

15、知有出血傾向； 近期創(chuàng)傷史； 近期外科大手術(shù)； 近期在不能壓迫的大血管行穿刺術(shù)。2021/4/2657Myocardial Reperfusion溶栓目標(biāo)使閉塞血管再通縮小梗塞面積 死亡率2021/4/26583溶栓藥物的應(yīng)用國內(nèi)常用溶栓劑： 尿激酶 30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬200萬U； 鏈激酶或重組鏈激酶 150萬U在60分鐘內(nèi)靜脈滴注； 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。 用rtPA需配合應(yīng)用肝素。2021/4/2659根據(jù)冠造直接評價是否再通，或根據(jù)： 抬高的ST段在2小時內(nèi)回降50%； 胸痛2小時內(nèi)基本消

16、失； 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； CK-MB酶峰前移（14小時以內(nèi)）。具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)。 緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)： 介入治療失敗或溶栓無效時。2021/4/2660四、消除心律失常1.室顫或持續(xù)多形室速電除顫或復(fù)律2.室性期前收縮或室性心動過速利多卡因或胺碘酮。3.緩慢心律失常阿托品。4.第2、3度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙臨時起搏器。5.室上速藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。2021/4/2661五、控制休克 1補充血容量 2應(yīng)用升壓藥 3應(yīng)用血管擴張劑 4其他六、治療心力衰竭2021/4/2662七、其他治療 可能有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小缺血范圍，加

17、快愈合。 1受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑 3極化液療法 4抗凝療法八、恢復(fù)期的處理2021/4/2663九、并發(fā)癥的處理十、右室梗死的治療 右室梗死伴有低血壓，而無左心衰時，應(yīng)擴張血容量，直到低血壓糾正或肺毛壓達(dá)1518mmHg，如未能糾正，可用正性肌力藥物以多巴酚丁胺為優(yōu)，不宜應(yīng)用利尿劑。十一、NSTEMI的處理 不宜溶栓治療，低危險組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治療為主。高、中危險組以介入治療為首選。2021/4/2664預(yù)后 與梗死范圍大小、側(cè)枝循環(huán)情況和治療是否及時有關(guān)。 過去病死率30監(jiān)護(hù)治療15溶栓療法8PCI治療42021/4/266

18、5預(yù)防二級預(yù)防： A：aspirin, anti-anginals B：beta-blocker，blood pressure control C：cholesterol lowing，cigarettes quiting D：diet control，diabetes treatment E：education，exercise2021/4/2666簡述心肌梗死的概念及特征促使不穩(wěn)定斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有哪些?左冠狀動脈前降支閉塞引起心肌的哪些部位的梗死?右冠狀動脈閉塞引起心肌的哪些部位的梗死?左冠狀動脈回旋支閉塞引起心肌的哪些部位的梗死?簡述心肌梗死的癥狀及體征?急性心肌梗死的心電

19、圖動態(tài)改變?心肌壞死標(biāo)志物的動態(tài)變化?2021/4/2667心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點?急性心肌梗死該與那些疾病鑒別?急性心肌梗死的并發(fā)癥。急性心肌梗死溶栓療法的適應(yīng)證急性心肌梗死與急性心包炎的鑒別要點?急性心肌梗死和主動脈夾層的鑒別要點?急性心肌梗死直接PTCA的適應(yīng)證?急性心肌梗死溶栓療法的禁忌證?右心室心肌梗死的治療措施? 2021/4/2668謝謝！2021/4/2669Beta 受體阻滯劑在心梗中的推薦用法無禁忌癥情況下，24小時內(nèi)盡早應(yīng)用；在有心動過緩、低血壓、下壁心梗、慢性心衰、左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘病人中避免早期應(yīng)用；至少持續(xù)應(yīng)用2-3年。2021/4/267

20、0心梗中ACE-I制劑的應(yīng)用Total 85,064 PatientsMortality Reduction = 5 lives/1000 Rxd27,44227,3829435946056665679p=0.02p=0.03p=0.57死亡率對照死亡率減低2021/4/267111 RCTs (2725 patients)PCAT Collaborative Group, 2001急性心梗溶栓和PTCA的比較2021/4/2672心源性休克病人的急診PTCA心源性休克的死亡率-80%PTCA 成功率 76%Hochman, Gersh in Topol, Text Cardiovasc Med 1998, p. 461.死亡率(%)平均PTCA成功PTCA不成功2021/4/26739、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:29:47 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 20221