心絞痛治療教學(xué)課件

1、心絞痛治療的全新選擇1穩(wěn)定性心絞痛治療的主要目的The goals of treatment include relief of symptoms, inhibition or slowing of disease progression, prevention of future cardiac events such as myocardial infarction (MI), and improved survival.ACC/AHA 指南ESC/中國指南首要目的是預(yù)防心肌梗死和死亡（延長壽命）其次減少心絞痛的癥狀和缺血的發(fā)生，改善生活質(zhì)量 預(yù)防心肌梗死和死亡，改善預(yù)后減少或消除癥狀Ci

2、rculation. 2007;116:2762Eur Heart J, 2006; 27: 1341短期目的減輕癥狀減少心絞痛發(fā)作長期目的改善預(yù)后預(yù)防心肌梗死和死亡2抗心絞痛藥物的臨床使用改善預(yù)后減輕癥狀預(yù)防心肌梗死和死亡勞力性心絞痛靜息心絞痛硝酸酯類Ca拮抗劑-阻滯劑 阿司匹林他汀類ACEI, ARB3從臨床上，缺乏一種藥物能適用所有類型心絞痛， 并能兼顧緩解癥狀和改善預(yù)后3全新的心絞痛治療藥物 -喜格邁 (尼可地爾片)首個上市的鉀離子通道開放劑，作用機(jī)制獨特既能有效控制心絞痛癥狀，又能改善預(yù)后4主要內(nèi)容喜格邁獨特的作用機(jī)制喜格邁的臨床療效喜格邁的心臟保護(hù)喜格邁的安全性5喜格邁的獨特作用機(jī)

3、制7Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24喜格邁具有獨特雙重作用機(jī)制7血管平滑肌 類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性 KATP通道開放作用K+超極化 cGMP 產(chǎn)生 Ca2+Ca2+i降低血管舒張尼可地爾的抗心絞痛雙重作用機(jī)制8激活Ca2+泵，鈣離子外流 降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流89松弛曲線右移尼可地爾具有獨特的雙重作用機(jī)制同時具有類硝酸酯和KATP通道開放的雙重作用亞甲藍(lán), c-GMP形成抑制劑GBC格列本脲, KATP 阻滯劑空白對照9 尼可地爾對冠狀血管作用部位 10關(guān)口展代等. 脈管學(xué), 1988; 28: 811 1

4、09、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:44 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18

5、/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/1811血管平滑肌 類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性 KATP通道開放作用K+超極化 cGMP 產(chǎn)生 Ca2+Ca2+i降低血管舒張尼可地

6、爾的抗心絞痛雙重作用機(jī)制12激活Ca2+泵，鈣離子外流 降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流微小血管缺乏生成NO的特異性代謝酶12 尼可地爾對冠脈直徑和血流的作用Nakae I et al Cardiovasc Drugs Ther, 1994; 8: 137*P0.01P0.01CoD （冠脈直徑）CBF （冠脈血流）3.50mm3.64mm20.7mL/min63.6mL/min尼可地爾（0.2mg/kg） (n=5)尼可地爾格列本脲 (n=5)尼可地爾（0.2mg/kg） (n=5)尼可地爾 + 格列本脲 (n=5)* p0.05*p0.0102.04.06.08

7、.0(%)02.04.06.08.0(%)010020030001251020 (min)(%)010020030001251020 (min)(%)1313類硝酸酯作用（擴(kuò)張大冠脈）K ATP通道作用（擴(kuò)張微小血管）尼可地爾對冠脈的作用14對照組 (n=5)-40040 min4 days閉塞再灌注對照組05101520253035 預(yù)適應(yīng)處理 梗死面積 (占風(fēng)險面積的比例）% p0.001Murry CE. Circulation, 1986; 74: 1124-1136預(yù)適應(yīng)處理 (n=7)缺血預(yù)適應(yīng)減少缺血對心肌的損傷15尼可地爾顯著減少缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡5-HD: 5-羥葵酸鹽，

8、特異性線粒體敏感性鉀通道阻斷劑HMR1098：細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道阻滯劑 Sato T, et al. : J. Am. Coll. Cardiol., 2000; 35: 514-518對照組 尼可地爾組 尼可地爾+5-HD 組 尼可地爾+HMR1098組*：p0.05 vs 對照組線粒體KATP通道開放對減少細(xì)胞死亡起關(guān)鍵作用16尼可地爾的藥物預(yù)適應(yīng)作用Matsubara T et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 34517Matsubara T et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 345尼可地爾模擬缺血預(yù)

9、適應(yīng)，保護(hù)心臟18尼可地爾作用機(jī)制小結(jié)尼可地爾是具有獨特雙重作用機(jī)制的KATP 通道開放劑類硝酸酯作用：擴(kuò)張大冠脈和容量血管，增加冠脈血流，減少心臟負(fù)荷KATP 通道開放作用：擴(kuò)張微小血管，增加冠脈和缺血區(qū)血流缺血預(yù)適應(yīng)可以減少缺血對心肌的損傷，線粒體KATP 通道開放起關(guān)鍵作用尼可地爾可以開放線粒體KATP 通道，模擬缺血預(yù)適應(yīng)，保護(hù)心肌19喜格邁的有效性21喜格邁的有效性適合各種類型心絞痛，總有效率達(dá)71.8% (n=8349)0%20%80%100%40%60%71.8%總有效率71.8%勞力型心絞痛75.9%臥位心絞痛67.3%心肌梗死后心絞痛72.6%變異型心絞痛71.8%不穩(wěn)定型心

10、絞痛73.5%混合性心絞痛Pharma Medica 2003; Vol 21, 163-1682122研究對象:中國臨床試驗232 例穩(wěn)定性心絞痛患者研究設(shè)計：隨機(jī)，雙盲，多中心，陽性對照洗脫2周，藥物治療2周方法:尼可地爾 5mg, tid單硝酸異山梨醇酯(ISMN) 20mg, bid尼可地爾顯著減少心絞痛發(fā)作，且效果優(yōu)于單硝酸異山梨醇酯與硝酸酯類藥物相比Circ J 2007; 71: 826-83322尼可地爾有效減少短暫性心肌缺血發(fā)作Patel DJ et al. Eur Heart J, 1999; 20: 5123尼可地爾有效減少室性和室上性心動過速Patel DJ et al

11、. Eur Heart J, 1999; 20: 5124尼可地爾與其它藥物的合用效果中野為夫等: Ther.Res., 1993; 14: 4073研究1：21例 經(jīng)ISDN（40-120mg）和CCB地爾硫卓（90-120mg）治療無效的穩(wěn)定性心絞痛患者，加用尼可地爾(5mg tid)研究2：11例經(jīng)ISDN (40-120mg) 和CCB地爾硫卓(90-120mg)治療無效的穩(wěn)定性心絞痛患者，分為兩步：1) 將ISDN劑量加倍，2-4周；2) 將ISDN劑量恢復(fù)至初始劑量，加用尼可地爾(5mg tid)，2-4周0510心絞痛發(fā)作次數(shù)/周NTG消耗量 /周加用前加用后P0.01P0.01

12、均值SE加用前加用后05P0.005P0.05P0.005P0.05P0.05P0.05均值SE10心絞痛發(fā)作次數(shù)/周NTG消耗量 /周加用前ISDN劑量加倍加用尼可地爾 25喜格邁的心臟保護(hù)作用現(xiàn)有抗心絞痛藥物對心血管事件的影響-受體阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑硝酸酯類硝酸酯類試驗名稱BATHACTIONPREVENTGISSI-3ISIS-4研究對象急性心肌梗死患者3,837例冠心病患者2,466例 冠心病患者825例急性心肌梗死患者18,895例急性心肌梗死患者58,050例 研究藥物普萘洛爾，180-240mg/d硝苯地平控釋片，30mg/d 氨氯地平10 mg/d 硝酸甘油貼劑10 mg/

13、d單硝酸酯類 60 mg/d 對照組安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑研究周期25個月25個月3年6周5周研究結(jié)果顯著降低全因死亡率全因死亡率和心血管事件無減少全因死亡率和心血管事件無減少全因死亡率和心血管事件無減少不能降低全因死亡率 P值P25kg/m2吸煙家族史心衰左主冠脈狹窄冠脈狹窄數(shù)量他汀類受體阻滯劑ACEIARB 磺脲類藥物0.83620.82110.20660.06090.90960.01330.70720.01990.36590.14720.76060.93030.07400.00120.55300.8901對照組（n=2558）尼可地爾（n=2558）p 值變量67.0 （27-9

14、3）74.9%53.4%50.4%41.4%34.2%37.1%13.6%10.3%3.5%1.870.8135.8%19.9%33.3%14.3%10.2%67.0 （30-94）75.2%55.1%53.0%41.5%31.0%37.6%15.9%11.1%4.3%1.860.8235.7%22.0%29.2%14.9%10.3%37喜格邁顯著減少全因死亡107.5患者百分比 （%）00.51.522.53隨訪年數(shù)0152.5對照組（n=2,558）喜格邁（n=2,558）35%全因死亡-累積發(fā)生率p=0.0007JCAD-Nicorandil study，Circulation J. 2

15、010;74:503-509主要終點38喜格邁顯著減少急性致死性心肌梗死的發(fā)生JCAD-Nicorandil study，Circulation J. 2010;74:503-509發(fā)生急性致死性心肌梗塞的例數(shù)對照組喜格邁 P0.01次要終點39喜格邁顯著減少充血性心力衰竭107.5患者比例 （%）00.51.522.53隨訪年數(shù)0152.533%對照組（n=2558）喜格邁（n=2558）P=0.0134充血性心力衰竭累積發(fā)生率JCAD-Nicorandil study，Circulation J. 2010;74:503-50940JCAD研究小結(jié)41尼可地爾對PTCA術(shù)中缺血程度的影響試

16、驗對象對于伴有1支左前降支病變，擇期接受PTCA手術(shù)的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者30例 試驗方法在擇期接受PTCA手術(shù)的1周前，將患者隨機(jī)分為尼可地爾治療組和安慰劑組，其中尼可地爾組患者接受尼可地爾（5mg,tid) 治療，口服給藥1周觀察120秒球囊擴(kuò)張所誘導(dǎo)的ST段上升總和與球囊擴(kuò)張結(jié)束1分鐘后的QT離散度Kato T et al. Am. Heart J 2001: 141: 940-3 42尼可地爾可減輕PTCA中的缺血影響Kato T et al. Am. Heart J 2001: 141: 940-3 尼可地爾組對照組總ST段抬高P0.05MV尼可地爾組對照組QT離散度P0.00143

17、喜格邁心臟保護(hù)作用小結(jié)現(xiàn)有能改善癥狀的抗心絞痛藥物，除阻滯劑外，均不能改善冠心病患者的預(yù)后IONA研究首次證實鉀離子通道開放劑尼可地爾（喜格邁）可以有效減少心血管事件，改善預(yù)后JCAD研究在亞洲人群中證實尼可地爾(喜格邁)同樣可以顯著減少全因死亡、致死性心梗和心衰的發(fā)生在PTCA患者中使用喜格邁可以減少球囊擴(kuò)張所造成的缺血影響臨床試驗證實了喜格邁可以顯著減少心血管風(fēng)險，改善長期預(yù)后44喜格邁臨床應(yīng)用的安全性46總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，頭痛僅為3.6%46病例數(shù)（%）患者例數(shù)14,323所有不良反應(yīng)661 (4.6%)頭痛 515 (3.6%)惡心嘔吐 63 (0.4%)眩暈 21 (0.2%)發(fā)

18、熱 20 (0.1%)倦怠感 17 (0.1%)喜格邁說明書4647頭痛主要以輕中度為主（95%）Pharma Medica, 2003; 21: 16347喜格邁具有良好的安全性9. Am J. Cardiol,1991,68:1263-127310. 喜格邁說明書48喜格邁具有良好的安全性Clin & Research 1983; 60(2): 271281Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (2): 149-152 495020名心衰患者，隨機(jī)雙盲，持續(xù)給藥 喜格邁無耐藥, 24小時持續(xù)有效 Am Heart J. 1994

19、; 127 (4 Pt 1): 866-873 PCWP: 肺毛細(xì)血管楔壓 50尼可地爾與硝酸甘油無交叉耐藥Clin Pharmacol Ther 1994;56(6) 672-679在12名健康志愿者中，比較了口服尼可地爾和硝酸甘油貼片對靜脈注射硝酸甘油的耐藥性觀察注射同等劑量的硝酸甘油對收縮壓/血管舒張作用的影響51喜格邁的安全性小結(jié)總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，僅為4.6%頭痛發(fā)生率低（3.6%），以輕中度為主對血壓、心率無影響無耐藥性，24小時持續(xù)有效，且與硝酸酯無交叉耐藥52減輕癥狀、改善缺血的藥物使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(IB)。受體阻滯劑 (IA)鈣拮抗劑 (IA)長效硝

20、酸酯類 (IC) 使用硝酸酯類應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(II C)尼可地爾 (IC) 指南對尼可地爾的推薦2006年ESC / 2007年中國穩(wěn)定性心絞痛診療指南European Heart Journal (2006) 27, 13411381中華心血管病雜志 2007,35(3):193-20653指南推薦尼可地爾用于心絞痛癥狀控制2006年ESC/2007年中國穩(wěn)定性心絞痛診療指南X綜合征藥物治療：改善癥狀藥物推薦可應(yīng)用其它抗心絞痛藥物包括尼可地爾和代謝制劑( IIa,C)冠脈痙攣某些難治性冠脈痙攣導(dǎo)致的心絞痛患者，尼可地爾有效European Heart Journal (2006) 27

21、, 13411381中華心血管病雜志 2007,35(3):193-20654對心臟保護(hù)的推薦 2006年ESC穩(wěn)定性心絞痛診療指南尼可地爾具有雙重機(jī)制除了抗心絞痛作用，尼可地爾被認(rèn)為有心臟保護(hù)作用IONA研究顯示：在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，與安慰劑比較，尼可地爾顯著降低穩(wěn)定性心絞痛患者主要冠脈事件發(fā)生率European Heart Journal (2006) 27, 134113812010年發(fā)表的JCAD研究證實口服尼可地爾可以顯著減少全因死亡和急性致死性心肌梗死，再次證實其心臟保護(hù)作用55心絞痛發(fā)作心肌缺血 心肌梗死二級預(yù)防：尼可地爾是唯一被全面推薦的藥物 56心肌梗死急性期過后 無有有循環(huán)系

22、統(tǒng)疾病的診斷與治療指導(dǎo)原則 2004-2005年度聯(lián)合研究組報告在改善預(yù)后和解除缺血癥狀為目的的藥物治療中，僅有尼可地爾被全面推薦一般療法（糾正生活習(xí)慣、除去冠狀動脈危險因素等） 食物療法 運動療法 禁煙 節(jié)酒 應(yīng)對抑郁 患者教育藥物療法(1): 預(yù)防死亡和非致死性心肌梗死、改善預(yù)后為目的 阿司匹林、受體阻斷劑、尼可地爾、ACE抑制劑、ARB、他汀類冠狀動脈造影血管重建術(shù)的適應(yīng)藥物療法（2）（以解除心肌缺血為目的）勞力性：受體阻斷劑、硝酸酯、尼可地爾、鈣拮抗劑 痙攣型：硝酸酯類藥物、尼可地爾、鈣拮抗劑介入治療 （PCI/CABG）56具有獨特雙重作用機(jī)制的KATP通道開放劑：療效確切對各種類型

23、心絞痛均有效，總有效率達(dá)71.8%心臟保護(hù)可減少心血管事件發(fā)生，改善預(yù)后無耐藥性 24小時持續(xù)有效，且與硝酸酯無交叉耐藥安全性好頭痛發(fā)生率僅3.6%，對血壓心率影響小指南推薦可以用于癥狀控制和改善預(yù)后總 結(jié)57尼可地爾的藥代動力學(xué)特性口服吸收迅速起效時間 20-30分鐘口服約1小時后達(dá)到最大血漿濃度T1/2約1小時，作用持續(xù)約8-12小時生物利用度約75%主要由肝臟代謝成無活性產(chǎn)物，從尿中排泄尼可地爾ONHONO2NONHOHNSG-86脫硝基作用58謝 謝！9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:29:44 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*J