小兒膿毒癥(醫(yī)學(xué)PPT課件)

1、膿毒癥（感染性休克）的診治一、定義 膿毒癥指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒性休克 兒科膿毒癥定義膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 至少出現(xiàn)下列4項標(biāo)準(zhǔn)的2項,其中1項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常: 1.中心溫度38.5或36.O 2.心動過速,平均心率大于同年齡組正常值2S以上(無外界刺 激、慢性藥物或疼痛剌激),或不可解釋的持續(xù)性增快超過 0.54.0h;或0.10 感染 存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征 感染證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒炇谊栃越Y(jié)果(如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞

2、、內(nèi)臟穿孔,胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥 SIRS出現(xiàn)在可以或已證實(shí)感染中或為感染結(jié)果嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥+心血管功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征,2個或更 多其他器官功能障礙膿毒性休克 膿毒癥并心血管功能障礙 心血管功能障礙:1h內(nèi)靜脈輸入等張液體40 mL/kg仍有血壓下降,且小于該年齡組第5百分位或收縮壓小于該年齡組正常值2s以下或需用血管活性藥物,始能維持血壓在正常范圍多巴胺5g/(kg.min)或任何劑量多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。并具備下列5條中的2條:1.不可解釋的代謝性酸中毒:堿缺失5mmol/L;2.動脈血乳酸增加:為正常上限2倍以上;3.無尿尿量

3、5s;5.中心和周圍溫差3二、診斷1.感染性休克(膿毒性休克)代償期(早期) 臨床表現(xiàn)符合下列6項中的3項: (1)意識改變:煩躁不安或萎靡,表情淡漠,意識模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克); (2)皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾發(fā)紺,皮膚有花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克; (3)心率脈搏:.外周動脈搏動細(xì)弱,心率、脈搏增快; (4)毛細(xì)血管再充盈時間3s(需除外環(huán)境溫度影響); (5)尿量1mL/(kgh); (6)代謝性酸中毒(除外其他缺氧缺血及代謝因素)。2.感染性休克(膿毒性休克)失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡

4、組正常值2s。112個月70mm Hg;110歲7Omm Hg+2年齡(歲); 10歲200mg/dL時,用胰島素0.05U/(kg.h),強(qiáng)化胰島素治療。 (2)繼續(xù)和維持輸液: 由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等,感染性休克液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/22/3張液體,可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,68h輸液速度51OmL/(kg.h)。維持輸液用1/3張液體,24h內(nèi)輸液速度24mL/(kg.h),24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉,使pH達(dá)7.25即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如血漿等。一般不輸血,HCT10

5、0g/L。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài),評估液體量是否恰當(dāng),隨時調(diào)整輸液方案。2.血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正,血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn),可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。 (1) 多巴胺:510g/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注,根據(jù) 血壓監(jiān)測調(diào)整劑量,最大不宜超過20g/(kg.min);(2) 腎上腺素:0.052.0g/(kg.min)持續(xù)靜脈泵 注,冷休克有多巴胺抵抗時首選;(3) 去甲腎上腺素:0.050.30g/(kg.min)持續(xù)靜 脈泵注,暖休克有多巴胺抵抗時首選。 對兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大,用藥需注意個體化原則。若有受體敏感性下

6、調(diào),出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗,有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素,此類藥物受不受受體影響 (4) 莨菪類藥物:主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿;(5) 正性肌力藥物:伴心功能障礙,療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺510g/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注,根據(jù)血壓調(diào)整劑量,最大不宜超過2Og/ (kg.min)。多巴酚丁胺抵抗者,可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗,可選用磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng);(6) 硝普納:心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力患兒,在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上,可使用半壽期短的血管擴(kuò)張劑,如硝普納0.58.Og/(kg.min),應(yīng)從小劑量開始,避光使用

7、。在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估,適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類,使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥,應(yīng)逐漸減少用藥劑量,必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。3.積極拉制感染和清除病灶 病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜滴,同時注意保護(hù)腎臟功能并及時清除病灶。4.腎上腺皮質(zhì)激素 對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦)、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松35mg/(kg.d)或甲潑尼龍23mg/(kg.d),分2、3次給予。 5.糾正凝血功能障礙 早期可予小劑量肝素510IU/kg皮下注射或靜脈輸注(注意肝素納不能皮下注射),1次/6h。若已明確有D

8、IC,則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。6.其他 (1)保證氧供及通氣,充分發(fā)揮呼吸代償作用。應(yīng)用NCPAP,小嬰兒更需積極氣管插管及機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。 (2)注意各臟器功能支持,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 (3)保證能量營養(yǎng)供給,注意監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)。未經(jīng)證實(shí)的其它治療方法血液凈化：血漿置換、連續(xù)血液濾過納洛酮、自由基清除劑、鈣通道阻滯劑的應(yīng)用靜脈多克隆免疫球蛋白、活化蛋白C體外膜肺測可的松基礎(chǔ)水平, 用氫化可的松 測可的松基礎(chǔ)水平或進(jìn)行ACTH刺激試驗,不用氫化可的松開始心排出量測定,補(bǔ)液,正性肌力藥物,血管加壓劑或血管擴(kuò)張劑,激素治療,以恢復(fù)灌注壓和CI3.3,并且6.0L/(minm2)ECMO治療 頑固性休克持續(xù)兒茶酚胺抵抗性休克輸液及去甲腎上腺素(低劑量血管緊張素或血管加壓素?) 輸液及腎上腺素 輸液,加用血管擴(kuò)張劑或磷酸二酯酶抑制劑 血壓低