質(zhì)量管理辦公室材料平質(zhì)管辦分工

1、質(zhì)管組織結(jié)構(gòu)圖編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2005.12.01受控文件管理醫(yī)院績效考核內(nèi)部質(zhì)量審核質(zhì)量管理科員質(zhì)量管理管理者代表質(zhì)管辦組織結(jié)構(gòu)圖DY-WI-20-001A/1頁次1/1功能質(zhì)量管理在院班子直接下，遵循院的具體要求，對全院各、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的工作和質(zhì)量管理體系運行情況進行督促、檢查、考核，階段性按排進行指導(dǎo)、檢查。并將檢查、考核的結(jié)果經(jīng)匯總分析后向院，并按標(biāo)準(zhǔn)。編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2005.12.01功能DY-WI-20-002A/1頁次1/1質(zhì)管辦工作流程 責(zé) 任 者 流程圖 使 用 表 單 質(zhì)管辦 制訂年度審核計劃 年度審核

2、計劃表 NO院 長 核準(zhǔn)（管理者代表 審核計劃工作分配 質(zhì)管辦審核員執(zhí) 行 審 核審核表 提出審核情況審核員 下達糾正預(yù)防處理單 糾正預(yù)防處理單質(zhì)管辦匯總審核被審核部門及完成時間 審核員 追蹤情況 糾正預(yù)防處理單 匯總、結(jié)果向院長匯報必要時召開管理評審會 質(zhì)管辦分管院長會議表編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2005.12.01質(zhì)管辦工作流程DY-WI-20-003A/1頁次1/1質(zhì)量管理工作制度1、在主管院長下認(rèn)真履行質(zhì)管辦各項職責(zé)，發(fā)揮整體作用，樹立，職守，實事求是，講求實效，把質(zhì)量管理放在首位并納入到質(zhì)管辦的各項工作中去。2、有內(nèi)審工作計劃、年度工作總結(jié)。3、編寫程序文件，指

3、導(dǎo)科室、部門編寫。識別質(zhì)量體系文件的使用和范圍及質(zhì)量管理體系文件在使用過是否適應(yīng)新的工作要求，必要時進行修改和補充。4、按照我院質(zhì)控制度及內(nèi)審計劃安排定期對全院各臨床、醫(yī)技科室、機關(guān)、后勤等、科室進行質(zhì)量檢查和內(nèi)部審核并及時向主管院長匯報，同時向相關(guān)科室、部門反饋與溝通內(nèi)審結(jié)果并聽取意見和建議，提出意見，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題下達糾正預(yù)防措施處理按時反饋到質(zhì)管辦，對內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，需扣發(fā)績效工資的報相關(guān)職能部門，認(rèn)定是否報獎金。（15/7-09）。5、安排好質(zhì)量管理范圍內(nèi)及院委托承辦的各類會議，負(fù)責(zé)會議及文件并妥善保管會議，制定收集相關(guān)資料。6、對受控文件進行登記、保管、等。7、對受控文件和

4、資料管理工作進行督查和指導(dǎo)。8、對結(jié)果定期進行匯總，作為醫(yī)院年度考核主要依據(jù)。編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2008.8.18工作制度DY-WI-20-004A/1頁次1/29、分工：負(fù)責(zé)：文件保管、受控、收發(fā)、接待、考勤、對外聯(lián)絡(luò)等工作。保管好內(nèi)審材料、全院綜合大檢查材料、各種總結(jié)匯報材料、績效考核評分材料、返回的糾正預(yù)防措施處理單、相關(guān)的會議登記與材料、統(tǒng)計保管工作。（3）對獎金相關(guān)處罰問題，院內(nèi)院報表，醫(yī)保單病種、普病種漏報、錯報，傳染病漏報，規(guī)定，行政查房，檢查相關(guān)內(nèi)容等材料對照標(biāo)準(zhǔn)扣分登記。（4）負(fù)責(zé)一部各相關(guān)工作。做好內(nèi)審、全院綜合大檢查等工作。負(fù)責(zé)各科室、部門文件

5、受控指導(dǎo)工作，收繳。潘萍：負(fù)責(zé)：做好全院綜合大檢查、內(nèi)審材料準(zhǔn)備、匯總、總結(jié)工作。做好半年、全年工作總結(jié)工作。（3）負(fù)責(zé)二部 A、B 區(qū)各相關(guān)工作。（4）做好內(nèi)審、全院綜合大檢查等工作。張輝：負(fù)責(zé)：做好內(nèi)審、全院綜合大檢查等工作。負(fù)責(zé)三部機關(guān)、后勤相關(guān)工作。王婷：負(fù)責(zé)：做好內(nèi)審、全院綜合大檢查等工作。負(fù)責(zé)醫(yī)技科室相關(guān)工作。（3）負(fù)責(zé)會議及相關(guān)的會議準(zhǔn)備、簽到、接待工作。（4）做好信息員工作，院報提供有關(guān)材料。：工作。10、要求：工作制度DY-WI-20-004A/1頁次2/2認(rèn)真做好本職工作，形成的材料反復(fù)檢查修改后再上交。工作中要相互協(xié)作、溝通努力完成院交辦各項工作。（3）熟悉掌握實施辦法（

6、試行）及評分標(biāo)準(zhǔn)。（4）熟悉相關(guān)被內(nèi)審科室、部門文件工作。，便于更好的促進檢查、指導(dǎo)（5）工作時間不要干私活，有事要請假。（6）防盜。、更衣室無人時要關(guān)好門窗、燈、空調(diào)、電腦等，注意防火、（7）完成醫(yī)院交給的其他工作。2010 年 8 月 15 日質(zhì)量管理職責(zé)1、在院長的下，負(fù)責(zé)對全院各、臨床、醫(yī)技、后勤等科室、醫(yī)院服務(wù)、科室（部門）管的質(zhì)量管理體系運行情況(、理、行風(fēng)建設(shè)) 等進行督促、檢查、考核。2、制定醫(yī)院內(nèi)審工作計劃，按計劃進行工作，每月有檢查，有匯總、分析，每半年普查一次，定期匯總并向3、經(jīng)常深入部門、科室匯報。，并采取積極有效措施，協(xié)調(diào)科室工作，了解職工和患者對醫(yī)院的意見和建議，及

7、時向療質(zhì)量。反映，不斷提高醫(yī)4、帶領(lǐng)質(zhì)管辦全體成員對每次檢查的結(jié)果進行匯總分析、查找原因、下發(fā)糾正預(yù)防措施處理向院做出。5、對檢查中發(fā)現(xiàn)違背計分制績效工資分配考核標(biāo)準(zhǔn)及扣罰規(guī)定實施方案（試行）方面的問題，提交院績效考評。6、負(fù)責(zé)按主要依據(jù)。7、按時完成院標(biāo)準(zhǔn)的考核結(jié)果定期進行匯總，作為醫(yī)院年度考核的交辦的臨時性工作。編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2005.12.01工作職責(zé)DY-WI-20-005A/1頁次1/1質(zhì)量管理工作職責(zé)一、質(zhì)量管理的功能定位質(zhì)量管理在醫(yī)院班子下，遵循院質(zhì)量管理目標(biāo)的具體要求，對全院各、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的工作和質(zhì)量管理體系運行情況進行督促、檢查、考

8、核，并將檢查、考核的結(jié)果匯總分析后向院。二、工作目標(biāo)在已建立的 ISO9001 質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進一步完善管理制度，促進醫(yī)療、教學(xué)、科研水平的全面發(fā)展和提高，確保我院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)得以實現(xiàn)，同時也為我院早日跨入國家級醫(yī)院的行列打好基礎(chǔ)和做好準(zhǔn)備工作。三、工作依據(jù)1、標(biāo)準(zhǔn)（1000 分制）：質(zhì)量目標(biāo)、（業(yè)務(wù)質(zhì)量）、管理質(zhì)量、職業(yè)道德、科室建設(shè)等。2、醫(yī)院管理年評價指南和衛(wèi)生廳三級甲等綜合醫(yī)院復(fù)核評價方案。3、我院 ISO9001 質(zhì)量管理體系文件，強調(diào)持續(xù)改進的 PDCA 閉環(huán)管理模式。4、醫(yī)療衛(wèi)生管理的四、工作內(nèi)容及規(guī)章制度。1、編寫質(zhì)量手冊、程序文件，指導(dǎo)

9、科室、部門編寫。2、負(fù)責(zé)受控文件登記、保管、回收等。編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2005.12.01質(zhì)量管理工作職責(zé)DY-WI-20-006A/1頁次1/33、對受控文件和資料管理工作進行督查。4、識別質(zhì)量體系文件的使用和范圍，組織相關(guān)部門對質(zhì)量管理體系文件在使用過是否適應(yīng)新的工作要求，必要時對文件提出修改意見。5、按照 ISO 要素要求和我院質(zhì)控制度規(guī)定負(fù)責(zé)對全院質(zhì)量檢查和內(nèi)審工作并進行分析提出意見。6、參加醫(yī)院評審會議或行政辦公會，根據(jù)會議各項決議中糾正事項填寫糾正預(yù)防措施處理單發(fā)至各相關(guān)科室、部門，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并驗證。7、制定全院審核計劃，包括：審核目的、依據(jù)、范圍、方法、

10、受審科室、部門、時間及審核內(nèi)容等。五、工作方法和步驟：1、質(zhì)管辦與各工作相互支持互相配合，根據(jù)實際需要由相關(guān)職能部門牽頭質(zhì)管辦配合或質(zhì)管辦牽頭相關(guān)配合進行例行的或?qū)ｉT質(zhì)量檢查。質(zhì)管辦負(fù)責(zé)收集整理檢查下屬科室必要的數(shù)據(jù)并進行匯總分析。2、質(zhì)管辦要按計劃進行工作，有檢查、有匯總、有分析，每半年普查一次。3、對每次檢查的結(jié)果進行匯總分析、查找原因、下發(fā)糾正預(yù)防措施單，并向院做出。4、質(zhì)管辦對檢查中發(fā)現(xiàn)違背計分制績效工資分配考核標(biāo)準(zhǔn)及扣罰規(guī)定實施方案（試行）方面的問題，提交院績效考評。5、質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對進行匯總、，作為醫(yī)院年度考核的主要依據(jù)。六、自身建設(shè)及要求1、深刻認(rèn)識和理解院在不同時期對質(zhì)管辦工作要

11、求。質(zhì)量管理工作職責(zé)DY-WI-20-006A/1頁次2/32、認(rèn)真學(xué)習(xí)及衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年評價指南，找出我院 ISO9001質(zhì)量管理體系中的不足，完善我院管理內(nèi)容，使我院的管理更加制度化、規(guī)、科學(xué)化。3、檢查、考核做到公正、公平、公開的原則。4、加強相關(guān)和質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進工作。質(zhì)量管理工作職責(zé)DY-WI-20-006A/1頁次3/3科員崗位職責(zé)1、在的下，主動熱情認(rèn)真做好交辦的各項工作。2、參加醫(yī)院質(zhì)量管理體系部分程序文件的編寫、修訂及機關(guān)各部室作業(yè)指導(dǎo)書及共性文件編寫的校驗、修訂、印制工作，并做好。3、參入質(zhì)量管理體系的內(nèi)部審核工作，對發(fā)現(xiàn)的不符合項下達糾正預(yù)防措施

12、處理驗證。4、負(fù)責(zé)每次內(nèi)審工作材料的整理及歸檔工作。5、負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理體系文件的管理及歸檔工作。6、負(fù)責(zé)管理評審會或行政辦公會的材料的準(zhǔn)備工作和會議。7、做好接待、用品的請領(lǐng)等日常工作。8、樹立責(zé)任心，凡交辦的事項，要盡快，盡快辦復(fù)，使各項工作有序、有利、有效地進行，真正做到：事事有著落，件件有回音。9、完成交辦的臨時性的工作任務(wù)。編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2005.12.01科員崗位職責(zé)DY-WI-20-007A/1頁次1/1內(nèi)部溝通制度1、本著 “誠心、熱心、盡心”的服務(wù)，明確各自的工作崗位、業(yè)務(wù)范圍和工作責(zé)任，積極負(fù)責(zé)地為臨床一線服務(wù)。2、經(jīng)常深入科室、部門了解情況

13、。對科室反映的問題，本部門能夠解決的要主動予以解決，需要協(xié)調(diào)解決的要先做好解釋工作，溝通后及時答復(fù)。3、本著團結(jié)協(xié)作的原則，不允許各行其是或互相推諉，敷衍了事。對于分工界定不清而且同時牽扯到幾個部門工作，綜合協(xié)調(diào)，妥善解決，必要時召集相關(guān)科室共同協(xié)調(diào)解決。3、對于特殊問題，本部門無力解決，需提質(zhì)量管理解決。或行政辦公會編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2005.12.1內(nèi)部溝通制度DY-WI-20-8A/1頁次1/1質(zhì)量管理我院質(zhì)量目標(biāo)，質(zhì)量控制制度院、科各項規(guī)章制度，在醫(yī)療服務(wù)過為對每個環(huán)節(jié)進行有效的控制，質(zhì)量管理制定制度如下：1.質(zhì)量管理質(zhì)控小組組成及職責(zé)：。、1.1.1.2.

14、組長：成員:、職責(zé)：負(fù)責(zé)每月對本科室負(fù)責(zé)檢查，做好報院。針對每個崗位和按照考核評分標(biāo)準(zhǔn)進行考核。，小結(jié)，將每季度的檢查情況匯總上存在的問題，提出改正意見，并在下一次的考核中重點檢查。1.2.4.根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)打分，與科室的績效工資掛鉤。質(zhì)控主要內(nèi)容:行為規(guī)范（10 分）。管理質(zhì)量（40 分）。崗位職責(zé)（40 分）。滿意度（10 分）。詳細(xì)內(nèi)容見質(zhì)量管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)。3.質(zhì)量控質(zhì)檢查方式及時間3.1.根據(jù)科室平時工作表現(xiàn)進行，每月一次，依據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)進行考核。3.2.根據(jù)不同崗位的工作職責(zé)，每季度最后一周，進行全面考核，將質(zhì)控情況進行匯總，已達到不斷改進工作的目的。編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)

15、受控狀態(tài)受控生效日期2008.8.18質(zhì)量控制制度DY-WI-20-9A/1頁次1/1大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量控制制度為中心，提供放心、便捷、滿意的醫(yī)療服務(wù)，為使我院“以保證質(zhì)量體系的持續(xù)改進”這一質(zhì)量方針得以，須對醫(yī)療服務(wù)過程的每一個環(huán)節(jié)進行有效的質(zhì)量控制，同時堅持預(yù)防為主的原則，使每一個質(zhì)量環(huán)節(jié)的作業(yè)技術(shù)（專業(yè)技術(shù)和管理技術(shù)）和活動都處于有效的受控狀態(tài)。1.質(zhì)控組織醫(yī)院質(zhì)控組織為三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，即院級質(zhì)量管理和科室質(zhì)量管理（質(zhì)控）小組。1.1 質(zhì)量管理、質(zhì)量管理主副委任：員：、石紅、張彧、貞、徐向陽、質(zhì)量管理的主要任務(wù)：對醫(yī)院質(zhì)量管理體系的運行、保持和實施進行總體評價，針對實施過出現(xiàn)的質(zhì)量管

16、理問題，進行專題，保證醫(yī)院質(zhì)量管理在持續(xù)改進的基礎(chǔ)上，不斷提高。下設(shè)質(zhì)量管理1.2 質(zhì)量管理，作為質(zhì)控組織的常務(wù)機構(gòu)。主成任：員：原推行辦成員編 制質(zhì)量管理審 核批 準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2002.09.1大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量控制制度DY-WI-20-001A/0頁次1/8的主要任務(wù)是：在的協(xié)助下、牽頭組織全院質(zhì)量檢查和評比，對檢查結(jié)果進行匯總分析，提出意見和建議。1.3 科室質(zhì)量控制小組由各科室組和質(zhì)控員組成，科室為質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組主要任務(wù)及職責(zé)是：1.3.1 制定本科室質(zhì)量管理目標(biāo)及達成措施。1.3.2醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)和相關(guān)制度。預(yù)防本科室醫(yī)療事故的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取

17、措施，持續(xù)改進。檢查督促本科室醫(yī)生合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)癥，合理用藥，降低藥品比例。1.3.5 督促檢查本科室感控制工作。2.質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)（附后）2. 質(zhì)控范圍及層次：制度執(zhí)行情況，分工負(fù)責(zé)科室內(nèi)院質(zhì)控范圍包括醫(yī)療服務(wù)過程、與其相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，涉及臨床、醫(yī)技、后勤和機關(guān)和科室。質(zhì)控層次包括：決策層院層主管，執(zhí)行層科、護士長，操作層員工。4.質(zhì)控檢查方式及時間：質(zhì)控檢查采用全面質(zhì)量檢查與重點項目相結(jié)合、定期與不定期相結(jié)合、質(zhì)管辦或牽頭檢查與科室質(zhì)控小組自查相結(jié)合的方式進行。編制質(zhì)量管理審核批準(zhǔn)受控狀態(tài)受控生效日期2002.09.01大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量控制制度DY-WI-20-0

18、01A/0頁次2/8質(zhì)控定期檢查的時間是：4.1 全院質(zhì)控檢查為每季度最后一個月第二周，可根據(jù)情況安排一周或數(shù)日進行。4.2質(zhì)控檢查為每個月一次。4.3 科室質(zhì)控小組自查每周一次。5.質(zhì)控匯總分析：質(zhì)管辦牽頭組織的全院性質(zhì)控檢查，由各分組組長或負(fù)責(zé)人將檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，形成材料，報質(zhì)管辦匯總。質(zhì)控分組總結(jié)分析材料一般在質(zhì)控檢查結(jié)束后一周內(nèi)完成，質(zhì)控匯總分析6.質(zhì)控反饋：一般在質(zhì)控檢查結(jié)束后十天內(nèi)完成。全院質(zhì)控匯總分析時通報相關(guān) 溝通和協(xié)調(diào)。形成后，要及時上報院長和分管院；同和科室，必要時由質(zhì)管辦或牽頭進行7.糾正預(yù)防措施的實施：全院質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)的問題內(nèi)，提出糾正預(yù)防措施并予以要責(zé)成責(zé)任科室

19、在規(guī)定的期限。8.驗證：質(zhì)管辦和相關(guān)對分管范圍內(nèi)糾正預(yù)防措施的。情況進行驗證，并做好9.要求：9.1和科室要重視質(zhì)量控制工作，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組和質(zhì)控員作用，質(zhì)控任務(wù)要到人。樹立全員質(zhì)控意識，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，盡量降低和減少醫(yī)療過程及各環(huán)節(jié)中的不安全，提高全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。9.2各及科室應(yīng)建立相應(yīng)的質(zhì)控制度，按照規(guī)定的時間和方式進行質(zhì)控檢正措施并予以檢查結(jié)果要進行總結(jié)分析，提出預(yù)防糾，同時做好。9.3對于全院性檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及預(yù)防糾正措施（除醫(yī)院布局、硬件條件等客觀暫時無法解決外），責(zé)任科室應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)完成，如未完成或相同問題再次出現(xiàn)，要與績效工資掛鉤。大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)

20、院質(zhì)量控制制度DY-WI-20-001A/0頁次3/8臨床科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核得分類別分值考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量控制制度執(zhí)行情況根就科室考核標(biāo)準(zhǔn)扣分醫(yī)囑錯誤或執(zhí)行錯誤，每處扣 1 分醫(yī)囑制度執(zhí)行情況制度執(zhí)行情況未或不嚴(yán)造成疏漏，扣 1 分。管一處扣1危重分。病程或交班本無值班、交制度執(zhí)行情況理各類標(biāo)本交接制度執(zhí)行情況因標(biāo)本交接不清影響治療每份扣 1 分。未執(zhí)行交接的，一次扣 1 分。運送及交接制度執(zhí)行情況質(zhì)、毒麻藥品管理制度執(zhí)行情況因管理不嚴(yán)丟失藥品的，丟失一支扣 1 分、傳染病情況每漏報一次扣 0.5 分20量醫(yī)療意外、糾紛、事故制度執(zhí)行情況應(yīng)而未不報的，一次扣 5 分有設(shè)施損壞或物品丟失

21、，扣 2 分公共設(shè)施、物品管理各種檢查申請單（化驗單）、方單單、處一份不合格，扣 0.5 分。程度,每人次扣 1-5 分院規(guī)院紀(jì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)根據(jù)患者滿意度每降低 1%扣 0.5 分 門（急）工作按門（急）工作扣分的分值計算設(shè)備操作常規(guī)、保養(yǎng)不符合一項扣 2 分學(xué)術(shù)講座(至少每月一次)每缺一次,扣 1 分一般缺陷每處扣 0.5 分,每份乙級扣 5規(guī)范書寫分,每份丙級扣 10 分病歷質(zhì)量未按時會診或會診后無會診分,每次扣 1會診制度（資格與時間）30三級查房制度每少一次扣 1 分每缺一份扣 3 分術(shù)前制度（術(shù)前、術(shù)前小結(jié)）每缺一份扣 2 分,超過兩周每份扣 1 分本）手術(shù)、麻醉、特殊檢查或治療交待制度

22、（與家屬談話、家屬簽字表單）每缺一次扣 2 分雙承諾簽字每缺一次扣 1 分每缺一次扣 0.5 分輸血告知簽單出院小結(jié)每缺一次扣 1 分入、出院符合率每1%,扣 0.5 分危重病搶救成功率每1%,扣 0.5 分醫(yī)療指標(biāo)治療有效率每1%,扣 0.5 分40甲級病案率每1%,扣 0.5 分床位使用率每1%,扣 0.5 分醫(yī)院率每1%,扣 0.5 分比例指標(biāo)控制每1%,扣 0.5 分每超一萬元，扣 1 分醫(yī)療保險指標(biāo)控制（同期平均數(shù)）平均住院日每增加一天扣 1 分等級事故一級扣30 分,二級扣25 分,三級扣20 分,四級扣 15 分，醫(yī)療事故不執(zhí)行教學(xué)制度扣2 分、無教學(xué)組織扣2 分、教學(xué)教學(xué)工作制

23、度、組織、計劃 10無教學(xué)計劃扣 2 分。講大課、小講座、臨床實習(xí)無培訓(xùn)扣 2 分、無考核扣 2 分考 核 得 分 合 計大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量控制制度DY-WI-20-001A/0頁次4/8門、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)類別分值考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核得分管理質(zhì)量50院規(guī)院紀(jì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)按院扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分科室質(zhì)量控制制度一項不符合扣 1 分首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制扣 3 分門本院醫(yī)師比例 60不符合要求，扣 2 分門主治醫(yī)師比例 40不符合要求，扣 2 分門副高職以上醫(yī)師比例 20不符合要求，扣 2 分住院醫(yī)師出醫(yī)齡三年以上不符合要求，扣 2 分/人次進修醫(yī)師不得單獨出門此要求，扣 3 分/人次遵守出具醫(yī)學(xué)證明規(guī)定

24、（休息書、證明等）此規(guī)定，扣 3 分/次妥善保管書丟失 10.5 分，全本丟失扣 10 分請會診 20 分鐘內(nèi)到位20 分對會診科扣 3 分/次設(shè)備操作常規(guī)、保養(yǎng)一項不符合扣 2 分有便民措施缺此項扣 2 分，服務(wù)扣 1 分患者滿意度每降低 1%扣 1 分勞動紀(jì)律20準(zhǔn)時開診，不早退時開診，扣 1 分/人次早退，扣 1 分/人次不擅自離崗、脫崗規(guī)定，扣 2 分/人次佩帶胸卡，儀表端莊不符合要求扣 1 分/人次不說忌語，不頂撞不符合要求，扣 1 分/人次醫(yī)療質(zhì)量30三次門診確診率不符合要求，扣 2 分/人次規(guī)范書寫門不符合要求，扣 0.5 分/份規(guī)范填寫各類申請單、化驗單、處方不符合要求，扣 0

25、.5 分/份醫(yī)療事故等級事故一級扣 30 分，二級扣 25 分，三級扣 20 分，四級扣 15 分考 核 得 分 合 計大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量控制制度DY-WI-20-001A/0頁次5/8醫(yī)技部門質(zhì)量控制考核評分標(biāo)準(zhǔn)類別分值考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分管理質(zhì)量25分執(zhí)行相關(guān)不符合要求據(jù)情節(jié)扣 1-5 扣分各類崗位職責(zé)明確不符合要求扣 1-2 分院規(guī)院紀(jì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)根據(jù)程度 扣 1-5 分食品.藥品.化學(xué)試劑采購.驗收.防護.交付.使用及不合格控制一項不合格扣 1 分品 限制性劇品A 類化學(xué)試劑管理無專人專柜管理扣 1 分 丟失藥品及試劑據(jù)情節(jié)扣 1-5 分各種資料管理規(guī)范. 借閱手續(xù)齊全一項不合格扣

26、1 分 丟失資料扣 1-5 分污物處理每降低 1% 扣 1 分各種差錯有登記和處理意見漏記一次 扣 1 分業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 至少每月 1-次查缺一次 扣 1 分便民措施一次不符合扣 1 分滿意度達標(biāo)率未達標(biāo)每降低 1% 扣 1 分專業(yè)技術(shù)質(zhì)量65分各類檢查.化驗.及藥品經(jīng)雙人復(fù)合后發(fā)出一張不合格扣 1 分 出現(xiàn)糾紛按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定處理各類檢查.化驗.書寫規(guī)范一處不符合要求扣 2 分 2 小時未按時發(fā).一處不符合要求扣 1 分普通24 小時 (細(xì)菌培養(yǎng).病理等特殊除外)未按時發(fā).一處不符合要求扣 1 分標(biāo)本保留時間按規(guī)定執(zhí)行一處不符合要求扣 1 分新項目開展要有登記，并有方法和評價一處不符合要求扣 1 分

27、科室質(zhì)控制度情況并有一處不符扣 1 分醫(yī)療缺陷、事故參照院部有關(guān)扣分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備管理10分儀器賬物相符一項不符合扣 2 分有健全的操作規(guī)文說明）操作規(guī)程扣 1 分保持儀器清潔，定期保養(yǎng)有一項不符合要求扣 1 分有完善的使用和維修一項不符合要求扣 1 分總分100 分考核得分合計:大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院質(zhì)量控制制度DY-WI-20-001A/0頁次6/8機關(guān)部、室質(zhì)量管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)項目考核內(nèi)容分值考核得分扣分原因及標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范 10分著裝整齊,儀表端莊2不符合要求扣 1 分認(rèn)真負(fù)責(zé),團結(jié)協(xié)作2不符合要求扣 1 分作風(fēng)踏實,優(yōu)質(zhì)高效2不符合要求扣 1 分,遵章守時2不符合要求扣 1 分文明禮貌,服務(wù)熱

28、情2不符合要求扣 1 分工作質(zhì)量及崗位職責(zé) 80分工作有計劃、有安排、有總結(jié)定期對分工范圍內(nèi)的工作進行檢查和考核并有 。10無安排、無、無檢查、無總結(jié)一項扣 2 分堅持原則，按章辦事，做到首問負(fù)責(zé)制，解釋問題到位。8不符合要求扣 2 分工作不推諉,不拖拉，溝通反饋及時。8工作推諉一次扣 2 分,無及時反饋一次扣 2 分各種學(xué)習(xí)有(安院活動表安排)。6學(xué)習(xí)不全扣 2 分，無學(xué)習(xí)扣 4 分崗位職責(zé)明確，制度健全。6崗位職責(zé)不明確，制度不健全扣 2 分為臨床一線服務(wù)，調(diào)查解決問題。8不解決問題扣 2 分（以為準(zhǔn)）工作講質(zhì)量要效率，嚴(yán)要求，工作無差錯，無責(zé)任事故。8工作發(fā)現(xiàn)有差錯扣 4 分，發(fā)生事故扣 8 分認(rèn)真完成交辦的各項任務(wù)，有、有匯報。8未完成交辦的各項任務(wù)扣 5 分按時