心臟電生理與消融術(shù)基礎(chǔ)課件

1、心臟電生理與消融術(shù)基礎(chǔ).內(nèi)容簡(jiǎn)介電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用消融方法心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理基礎(chǔ)電生理研究需要具備的基本知識(shí)心臟解剖和X光影像心電活動(dòng)及電信號(hào)記錄ECG心電向量心腔內(nèi)電圖EGM快速心律失常發(fā)病機(jī)制電生理檢查和治療的基本方法電生理所需電極導(dǎo)管和設(shè)備.一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.1855年Kollicker和Mueller 發(fā)現(xiàn)青蛙心臟的跳動(dòng)能夠引起蛙腿的收縮運(yùn)動(dòng) 自1842年起, 生理學(xué)家在體和 離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)心臟 的舒縮活動(dòng)伴隨著電活動(dòng) 但直到20世紀(jì)60年代,Scherlag

2、 等經(jīng)導(dǎo)管記錄到心腔內(nèi)希氏束 電圖 心臟程序電刺激技術(shù)導(dǎo)致心電生理研究產(chǎn)生質(zhì)的變化 心臟各種電生理現(xiàn)象和多種心律 失常的機(jī)制得到了充分的闡明 國(guó)外臨床心電生理的發(fā)展.國(guó)外臨床心電生理的發(fā)展1979年，Vedel用希氏束電極導(dǎo)管為一例患者做直流電復(fù)律時(shí)意外損傷了患者的房室傳導(dǎo)，不幸的并發(fā)癥卻證實(shí)了直流電可以破壞心臟的傳導(dǎo)組織1982年，Shienman和Gallagher應(yīng)用直流電消融術(shù)成功根治室上速1986年，Huang應(yīng)用射頻消融術(shù)根治房室結(jié)雙徑路引起的室上速.中國(guó)大陸臨床心電生理的發(fā)展概述1973年，孫瑞龍等，希氏束電圖的研究1978年，馬德瓚等，國(guó)內(nèi)首次成功進(jìn)行房室旁路的外科手術(shù)切斷術(shù)1

3、979年，蘇州醫(yī)學(xué)院蔣文平教授率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)1983年，黃元鑄等，經(jīng)導(dǎo)管直流電消融阻斷了希氏束傳導(dǎo)，根治一例頑固性室上速1990年，黃定九、陳潤(rùn)芬應(yīng)用自制消融導(dǎo)管，在國(guó)內(nèi)首先治療房室結(jié)雙徑路伴發(fā)的室上速1993年，胡大一等單中心經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)逾千例1998年，馬長(zhǎng)生等，肺靜脈點(diǎn)消融治療房顫.臨床電生理發(fā)展史第一階段：心臟電生理檢查方法學(xué)的形成經(jīng)靜脈導(dǎo)管法記錄希氏束電圖(1969,Dr. Scherlag)心臟程序電刺激技術(shù)(1967,Dr. Durrer;1971,Dr. Wellens)第二階段：研究心律失常發(fā)生的機(jī)制心律失常折返機(jī)制冠心病室速的解剖學(xué)基礎(chǔ)和心電學(xué)機(jī)制第三階

4、段：輔助和直接治療心律失常ICD治療預(yù)防猝死的發(fā)生(1980,Dr. Mirowski)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療快速心律失常(1985,Dr. Borggreffe).一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.耗材射頻消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)導(dǎo)管穿刺針，鞘電 纜 線電生理刺激儀 電生理記錄儀電生理導(dǎo)管室設(shè)備配置射頻消融儀電生理工作站備注：除顫器；心肺復(fù)蘇設(shè)備；血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀等.復(fù)雜心律失常手術(shù)-三維標(biāo)測(cè).復(fù)雜心律失常手術(shù)-三維標(biāo)測(cè)Ensite System.根據(jù)消融方法的不同：冷/熱消融冷凍消融儀射頻消融儀.一、心臟電

5、生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.通往心臟的動(dòng)/靜脈血管.心臟解剖.左右心室的位置關(guān)系.心的外形一底一尖二面三緣四溝：心底：心尖：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前室間溝、后室間溝、房間溝心尖胸肋面膈面心底右冠狀動(dòng)脈/冠狀溝前室間支/溝后室間支/溝心尖切跡房室交點(diǎn).傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖示意圖（右側(cè)）傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖示意圖（左側(cè)）冠狀竇開(kāi)口卵圓窩.左房室口主動(dòng)脈口竇部（左心室流入道）主動(dòng)脈前庭（流出道）二尖瓣前瓣為界二尖瓣前尖二尖瓣后尖腱索肉柱因二尖瓣環(huán)、二尖瓣、腱索和乳頭肌在功能和結(jié)構(gòu)上密切關(guān)連，故合稱(chēng)二尖瓣復(fù)合

6、體。主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈竇左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口乳頭肌左心室.冠狀靜脈血液經(jīng)冠狀竇直接回流至右房.Medtronic Confidential For Training Purposes Only縱膈正面觀右側(cè)膈神經(jīng)左側(cè)膈神經(jīng).Medtronic Confidential For Training Purposes Only右側(cè)膈神經(jīng)靠近右側(cè)肺靜脈消融右側(cè)肺靜脈時(shí)，一定要監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)功能Posterior view of left and right atriaRSPV = 右上肺靜脈LA = 左房RA = 右房CS = 冠狀竇LV = 左室.卵圓窩房間隔上很薄的一層，通過(guò)卵圓窩行房間隔穿刺，到達(dá)左房。Me

7、dtronic Confidential For Training Purposes Only卵圓窩.Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Medtronic Confidential For Training Purposes Only右房左房卵圓窩.房間隔穿刺.左側(cè)肺靜脈相鄰結(jié)構(gòu)Medtronic Confidential For Training Purposes Only左心耳(LAA).獨(dú)立肺靜脈開(kāi)口 vs 共干Medtronic Confidential For Training Purposes Only.肺靜脈解剖變

8、異四個(gè)獨(dú)立的肺靜脈開(kāi)口右側(cè)中肺靜脈雙側(cè)肺靜脈共干左側(cè)肺靜脈共干.投照體位后前位（正位）左前斜位（45）右前斜位（30）心臟影象學(xué).心臟不同體位的X光影像LAO：左前斜APLeft Lateral RAO：右前斜 .心臟不同體位的X光影像AP RAOLAO.45LAObackfront.后前位心臟影象學(xué).右前斜位心臟影象學(xué).Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.左前斜位.一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.快速性心律失常早搏: 房性/房室交界性/室性心動(dòng)

9、過(guò)速: 竇性/室上性/室性撲動(dòng)和顫動(dòng)房撲/房顫;室撲/室顫緩慢性心律失常緩慢竇性心律失常: 竇緩/竇停/竇房阻滯/病竇綜合征房室交界性心律室性自主心律傳導(dǎo)阻滯: 房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心律失常的分類(lèi).快速心律失常的產(chǎn)生部位.心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制： A，B，A+B.臨床電生理檢查的適應(yīng)證緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＶ笇?dǎo)藥物治療指導(dǎo)非藥物治療: RFCA ICD.臨床電生理檢查的目的心律失常的電生理機(jī)制心律失常的診斷根據(jù)心律失常治療方案的確定心律失常的治療效果驗(yàn)證心臟起搏與傳導(dǎo)功能評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)速機(jī)制研究抗心律失常藥物試驗(yàn)指導(dǎo)心律失常的非藥物治療.射頻消融術(shù)適應(yīng)癥：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速S

10、VT 心慌突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷 預(yù)激綜合癥WPW 普通心電圖就可明確診斷，如伴有心慌或房顫則應(yīng)行射頻消融 心房撲動(dòng)AFL和房性心動(dòng)過(guò)速AT 心慌為主要表現(xiàn)、發(fā)作時(shí)心電圖可明確診斷特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速VT 無(wú)其它器質(zhì)性心臟病，心慌時(shí)常伴有眩暈，有時(shí)有暈厥 心房纖顫AF包括陣發(fā)性PAF 持續(xù)性，反復(fù)心慌，易產(chǎn)生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。目前房顫射頻消融成功率沒(méi)有其它類(lèi)型心動(dòng)過(guò)速成功率高，但仍是房顫的一種重要治療手段； 室性早搏PVC 癥狀明顯頻發(fā)室性早搏，經(jīng)藥物控制不佳者。.快速性心律失常的機(jī)制激動(dòng)發(fā)生異常觸發(fā)機(jī)制折返.Sinus nodeAV nodeHis

11、 bundle激動(dòng)發(fā)生異常SN自律性.異位自律性心房早搏 (APC).折返 (Reentry)正常情況下的折返環(huán).折返單向阻滯.折返沿折返環(huán)傳導(dǎo).折返此處已經(jīng)脫離不應(yīng)期.折返折返條件折返環(huán)傳導(dǎo)減慢單向阻滯折返時(shí)間折返環(huán)路上任何部位的不應(yīng)期.折返折返得以繼續(xù)進(jìn)行.房室旁道& 傳導(dǎo)途徑.預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrome ）.WPW旁道參與心動(dòng)過(guò)速機(jī)制.預(yù)激綜合征旁道的位置.旁道折返方向時(shí)的不同ECG表現(xiàn).AVNRT發(fā)生機(jī)制.AVNRT 的模擬路徑.一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥

12、心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.這么快的心電圖，您知道是什么嗎？.室上速不是消融成功率很高嗎，做消融！不知道，怎么辦？就算我知道是室上速，怎么辦？消融哪里？.電生理檢查目的 研究心律失常的發(fā)生機(jī)制電生理檢查目的：從竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希浦系統(tǒng)和心室及其相關(guān)的結(jié)構(gòu)如肺靜脈等心臟的各個(gè)層面進(jìn)行檢查，確定正?；虍惓！＿x擇心律失常的治療方法竇房結(jié)房室結(jié)房室束右束支左束支.心內(nèi)電生理檢查食道調(diào)搏心臟電生理檢查方式.標(biāo)測(cè)電極.電生理檢查：體表心電圖及心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的選擇體表一般選擇三個(gè)相互垂直的導(dǎo)聯(lián)，即I、AVF和V1導(dǎo)聯(lián)心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)：高位右房、希氏束、冠狀竇及右室導(dǎo)管房撲：Halo導(dǎo)管房顫：Lasso導(dǎo)管.檢查前注意

13、事項(xiàng)盡可能收集完整的病史資料，如靜息/心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖；若病人在服用抗心律失常藥物，術(shù)前可能需要停用藥物5個(gè)半衰期以上，以免影響電生理檢查的結(jié)果；.操作程序血管穿刺導(dǎo)管放置電生理檢查.穿刺及導(dǎo)管放置（1）穿刺部位選擇：頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈；雙側(cè)股靜、動(dòng)脈電極導(dǎo)管的放置標(biāo)測(cè)電極一般都放：冠狀竇、希氏束、右室心尖及高位右房，全部通過(guò)靜脈系統(tǒng)；消融導(dǎo)管則根據(jù)心律失常類(lèi)型選擇通路；.穿刺及導(dǎo)管放置（2）消融導(dǎo)管根據(jù)心律失常類(lèi)型選擇通路左側(cè)旁道或室早（室速）：由股動(dòng)脈逆行入左心室右側(cè)旁道、雙徑或室早（室速）：由股靜脈入右房、右室房顫：由股靜脈經(jīng)房間隔穿刺入左房房撲：由股靜脈入右房.股動(dòng)、靜脈穿刺.

14、頸內(nèi)靜脈穿刺.鎖骨下靜脈穿刺.標(biāo)測(cè)電極放置的最終位置記錄到的心電信號(hào)通過(guò)尾線輸入到記錄儀（多導(dǎo)儀）中通過(guò)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的任何 一個(gè)電極都可以進(jìn)行刺激圖示：心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)電極的位置.正常的心臟激動(dòng)順序-向心性分布房室結(jié)傳導(dǎo)特性：遞減傳導(dǎo)隨著刺激頻率的加快，傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象向心性分布以間隔部為中心的興奮擴(kuò)散方式.記錄的心內(nèi)信號(hào)及向心性傳導(dǎo).希氏束電圖記錄整個(gè)傳導(dǎo)通道，心房，希氏束和心室。引導(dǎo)作用，防止誤消融希氏束。位置在三間瓣環(huán)，間隔部位。了解阻斷點(diǎn),可以判斷是否需要做起搏器.經(jīng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)的遞減特征.刺激技術(shù)刺激單位：頻率和間期（或周長(zhǎng)）（兩者呈反比關(guān)系）例如：起搏周長(zhǎng)400ms

15、，指起搏頻率為60000/400=150次/ 分刺激強(qiáng)度和脈寬： 絕大多數(shù)電生理實(shí)驗(yàn)室采用起搏閾值的24倍（單位：mA或V）的刺激強(qiáng)度和12ms的刺激脈寬.直接刺激（S1S1）：固定頻率或周長(zhǎng)進(jìn)行起搏刺激，時(shí)間可長(zhǎng)可短S1S1S1S1S1S2S1S1S1S1S2S32. 早搏刺激（S1S2或S1S2S3等）：在一固定數(shù)目的刺激后引入一周長(zhǎng)較短的刺激（一般8+1）刺激方法.3. Ramps刺激：通常采用頻率遞增或間期遞減刺激4. RS2刺激：在感知自身心率48次后發(fā)放一個(gè)期前刺激RS2.拖帶刺激-以較心動(dòng)過(guò)速更快的頻率起搏，起搏停止后心動(dòng)過(guò)速未終止，恢復(fù)到本身固有的頻率稱(chēng)之為拖帶。其主要用于判斷

16、心律失常的機(jī)制。最常見(jiàn)快速心律失常的機(jī)制是折返（功能性或解剖性），現(xiàn)在電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)可清楚看出心動(dòng)過(guò)速是局灶或折返性，此技術(shù)出現(xiàn)前，常用手段為拖帶。補(bǔ)充：.完整電生理檢查步驟1基礎(chǔ)間期測(cè)量2竇房結(jié)功能檢查3心房刺激4心室刺激心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速.一、基礎(chǔ)間期測(cè)量無(wú)需電刺激，靜息狀態(tài)下記錄希氏束電圖，結(jié)合體表獲得PA，AH，H，HV間期（單位：ms）的信息正常范圍PA間期AH間期H間期HV間期基礎(chǔ)1045 5513010253055 備注：HV：希氏束電圖H波起點(diǎn)至所有導(dǎo)聯(lián)最早心室波（QRS波或V波）起點(diǎn)，通常是體表導(dǎo)聯(lián)QRS波最早雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms（永久性起搏器植入證

17、據(jù)：IIa類(lèi) B級(jí)）.包括竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)量方法： 用100175次/分的頻率長(zhǎng)時(shí)間（通常是60s）心房起搏超速抑制竇房結(jié)，突然終止起搏觀察竇房結(jié)重新恢復(fù)激動(dòng)所需的時(shí)間。正常值通常小于1500ms校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：更準(zhǔn)確 計(jì)算方法：測(cè)得的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間-竇性PP間期，正常值550600ms。二、竇房結(jié)功能檢查有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（永久性起搏器植入證據(jù)：IIa 類(lèi) C 級(jí)）.三、心房刺激主要評(píng)價(jià)傳導(dǎo)不應(yīng)期和誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速心房直接刺激，判斷前向傳導(dǎo)（2:1文氏）（若刺激激進(jìn)，任何人均可能誘發(fā)房顫）；心房早搏刺激用于測(cè)量不應(yīng)期

18、（心房/房室結(jié)/旁道）和誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速；.心房早搏刺激（S1S2），一般AH間期逐漸延長(zhǎng)，呈平滑曲線，直至房室傳導(dǎo)阻滯；跳躍現(xiàn)象提示存在房室結(jié)慢徑路.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速.四、心室刺激1、室房逆?zhèn)鳈z測(cè)對(duì)于逆向傳導(dǎo)正常的人，最早的心房激動(dòng)波出現(xiàn)在希氏束電圖上，即經(jīng)快徑逆?zhèn)?，稱(chēng)之為向心型傳導(dǎo)；若最早的逆?zhèn)餍姆考?dòng)波出現(xiàn)在其它部位，產(chǎn)生偏心型傳導(dǎo)，可能意味著房室旁路的存在。備注：國(guó)內(nèi)大多數(shù)電生理檢查實(shí)驗(yàn)室在室上性心動(dòng)過(guò)速電生理檢查和消融治療時(shí)，習(xí)慣先從心室做程序電刺激，如果室房逆?zhèn)鞒势男?，則說(shuō)明房室旁路的存在。前向傳導(dǎo)和逆向傳導(dǎo).經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯钠男苑植继卣?室房分離.2、誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速主要是判斷其

19、能否誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速，是否具有重復(fù)性（射頻消融）。原因不明暈厥，心電生理檢查時(shí)誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫（ICD植入證據(jù)：I類(lèi) B）心室刺激.電生理檢查中常用藥物異丙腎上腺素：受體激動(dòng)劑，見(jiàn)效快，半衰期短，可增加心肌收縮力，增加心率；靜脈用藥后提高了基礎(chǔ)心率，縮短心臟各個(gè)系統(tǒng)組織的不應(yīng)期，提高心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力；電生理檢查時(shí)常用于增加室上性和室性心律失常的誘發(fā)率，以及驗(yàn)證導(dǎo)管消融是否成功。.心內(nèi)電圖-正常激動(dòng)順序.心房S1S2刺激HIS束電圖，示A-H延長(zhǎng)及右束支阻滯.右室起搏，ECG呈LBBB，HIS電位 V-H-A經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?右心室起搏顯示左側(cè)旁道傳

20、導(dǎo)優(yōu)先經(jīng)旁道逆?zhèn)?心房S1S2刺激有預(yù)激起搏可見(jiàn)明顯的預(yù)激波.S1S2減至300ms示旁道進(jìn)入不應(yīng)期.S1S2 340ms，示快徑不應(yīng)期，經(jīng)慢徑傳導(dǎo).S1S2誘發(fā)AVNRT.各種電生理刺激誘發(fā)實(shí)例.正常HIS束電圖.近端和遠(yuǎn)端HIS束電圖.WPW，三尖瓣9點(diǎn)A-V融合，右側(cè)壁旁道.房早誘發(fā)順向型AVRT.S1S2 340ms,A2H2為260ms,示快徑受阻.S1S2誘發(fā)AVNRT.慢徑阻斷后不能誘發(fā)AVNRT.并發(fā)癥感染、出血、血腫血栓、栓塞脈管炎氣胸心臟穿孔嚴(yán)重心律失常.內(nèi)容簡(jiǎn)介電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用消融方法心臟電生理基礎(chǔ)消融方法二、消融方法根據(jù)消融方式不同，分為：內(nèi)科消融外科消融內(nèi)科消融根

21、據(jù)消融能量的不同，分為：射頻消融冷凍消融.射頻消融導(dǎo)管RFCA（射頻導(dǎo)管消融）A catheter procedure that uses electrical current to generate heat to destroy the fast irregular heartbeats射頻消融治療（Radio Frequency） 心內(nèi)消融主要利用射頻電流對(duì)組織的熱效應(yīng)，射頻電流經(jīng)電極-組織界面時(shí)，產(chǎn)生電阻熱，使局部組織升溫，當(dāng)溫度升高達(dá)到6070度時(shí)，心肌組織發(fā)生脫水、干燥、凝固、壞死。射頻消融射頻電流:射頻是指可發(fā)射傳播的電磁波，簡(jiǎn)稱(chēng)RF射頻電流， 它是一種高頻交流變化電磁波的簡(jiǎn)稱(chēng)。

22、 是頻率為0.5MHZ-8 MHZ的交流高頻電磁波。 交流電（5060Hz），可聽(tīng)聲音（2020000Hz） 超聲波(1.510MHz)，微波(10003000MHz)射頻電流特點(diǎn)： 與直流電相比：能量低（50W）、電壓低（4060V） 、頻率高（500KHz）。電流在小的心內(nèi)電極和大的背部電極之間流動(dòng)，對(duì)神經(jīng)和肌肉 無(wú)刺激作用，病人無(wú)明顯不適感覺(jué)，無(wú)需麻醉能量釋放可控，損毀組織均勻、邊界清楚.射頻消融的生理機(jī)制.冷凍消融移除組織的熱量溫度最低的地方在導(dǎo)管頭端與組織接觸面Medtronic Confidential For Training Purposes Only.制冷劑液氮- 196C直

23、接應(yīng)用氬 - 186C (加壓 3000 psi) 一氧化氮-89.5C (加壓 760 psi)Joule-Thompson 效應(yīng)允許多種輸送設(shè)備，如針形、探針、球囊和夾板（clamps？）Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Joule-Thompson效應(yīng)氣體的膨脹（不伴有其他物質(zhì)的產(chǎn)生或熱量的傳遞）都會(huì)伴隨溫度的變化， 在通常的溫度和壓力下，所有的實(shí)際氣體在膨脹后都會(huì)變冷 (除外氫氣和氦氣)液態(tài)NO在輸送過(guò)程中始終保持高壓狀態(tài)，直至到達(dá)導(dǎo)管頭端，然后膨脹，由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)NO沸點(diǎn)-89CMedtronic Confidenti

24、al For Training Purposes Only.影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好制冷劑目前系統(tǒng)使用的是液態(tài)(-89.5 C)降溫速度溫度降低越快，越有利于細(xì)胞死亡 (200C/分 降低)溫度降低越慢，越有利于保留細(xì)胞功能 (1C/分 降低)復(fù)溫速度復(fù)溫速度越慢，越有利于細(xì)胞死亡，因?yàn)楸?huì)變大，剪力破壞細(xì)胞快速?gòu)?fù)溫增加細(xì)胞存活的機(jī)會(huì)Medtronic Confidential For Training Purposes Only.影響冷凍損傷的可控因素重復(fù)冷凍周期組織貼靠情況局部熱沉冷凍持續(xù)時(shí)間Medtronic Confidential For Training Purposes

25、 Only.冷凍治療造成組織損傷的機(jī)制低溫冰晶形成（細(xì)胞內(nèi)/外）復(fù)溫壞死凋亡Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷凍治療效果：多個(gè)機(jī)制Baust, Institute of Biomedical Technology, SUNY 2002Hypothermia Ice formation and thawingCoagulation NecrosisApoptosis0 to -20C-40C & colderMedtronic Confidential For Training Purposes Only.低溫 +32C - 0

26、C從近32C開(kāi)始 （輕度低溫）心肌細(xì)胞及生物膜開(kāi)始缺水離子泵失去轉(zhuǎn)運(yùn)能力，電生理特性可見(jiàn)：除極速度降低動(dòng)作電位幅度降低動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)極化持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)傳導(dǎo)速度下降Medtronic Confidential For Training Purposes Only.低溫如果降溫持續(xù)時(shí)間不超過(guò)幾分鐘，低溫造成的損傷完全可以是可逆的：暴露在低溫環(huán)境時(shí)間越短，恢復(fù)可能越快。Medtronic Confidential For Training Purposes OnlyBaust, Institute of Biomedical Technology, SUNY 2002.低溫效果Medtroni

27、c Confidential For Training Purposes Only. 冰晶形成和復(fù)溫細(xì)胞外冰晶形成引起細(xì)胞脫水和皺縮細(xì)胞內(nèi)冰晶形成破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞死亡復(fù)溫過(guò)程中，冰晶會(huì)形成更大的冰晶，因?yàn)榧舻肚辛Χ鴮?dǎo)致細(xì)胞膜破裂Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Ice Formation 冰晶形成Medtronic Confidential For Training Purposes Only. 組織學(xué)對(duì)比Khairy P, et al. Circulation. 2003冷凍1周時(shí)冷凍損傷（犬模型 ） -75C 1 x 4

28、 min纖維化均勻非常小的血栓內(nèi)膜完整邊界清晰射頻+70C 50 W 60s仍然存在出血纖維開(kāi)始形成血栓形成內(nèi)膜破壞Medtronic Confidential For Training Purposes Only1周時(shí)射頻損傷（犬模型 ）.結(jié)論：損傷的形成射頻能量通過(guò)增加組織熱量來(lái)造成熱損傷熱電阻加熱傳導(dǎo)熱量導(dǎo)致高溫凝固性壞死冷凍消融通過(guò)移除熱量，對(duì)細(xì)胞造成直接的損傷低溫冰晶形成（細(xì)胞內(nèi)/外）復(fù)溫壞死凋亡Medtronic Confidential For Training Purposes Only.結(jié)論：組織學(xué)對(duì)比Medtronic Confidential For Training P

29、urposes Only冷凍能量冷凍產(chǎn)生的損傷特點(diǎn)：血栓非常小內(nèi)皮完整纖維化完全邊界清晰射頻能量射頻造成的損傷特點(diǎn)：內(nèi)皮破壞血栓形成仍然存在出血纖維化開(kāi)始.冷凍的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)低溫相鄰組織特性的保留冷凍粘附冷凍鎮(zhèn)痛Medtronic Confidential For Training Purposes Only.低溫測(cè)試安全性和有效性低溫溫度帶通常出現(xiàn)在冷凍區(qū)域的外圍，產(chǎn)生冰凍前冷凍標(biāo)測(cè)模式（最小化細(xì)胞內(nèi)冰晶形成）可以用來(lái)測(cè)試部位的安全性和有效性Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷凍陣痛減少消融時(shí)病人的痛感射頻消融如下部位時(shí)，疼痛感

30、加?。河曳繊{部冠狀竇消融手術(shù)過(guò)程中更舒適手術(shù)的麻醉方式可能會(huì)改變可以減少使用鎮(zhèn)痛劑的劑量Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷凍粘附-導(dǎo)管更穩(wěn)定Medtronic Confidential For Training Purposes Only.相鄰組織功能的保留冷凍保留細(xì)胞外基質(zhì)冷凍不引起變性冷凍保留相鄰組織的膠原蛋白彈力蛋白 冷凍消融主要的破壞機(jī)制是對(duì)細(xì)胞直接造成損傷，細(xì)胞裂解Medtronic Confidential For Training Purposes Only. 冷凍能量穿孔風(fēng)險(xiǎn)更低A Randomized Tri

31、al Comparing Effects of Radiofrequency and Cryoablation on the Structural Integrity of Esophageal Tissue Evonich - 2005 AHA Abstract射頻消融 （Blazer II， 7060s）vs 冷凍消融（Freezor Xtra）直接應(yīng)用于豬的食管組織測(cè)量冷凍及射頻能量釋放在食道組織前、后的“抗斷強(qiáng)度”冷凍后，仍然需要基本相同的能量來(lái)穿破組織。射頻后，需要較少的壓力即可穿破組織。Medtronic Confidential For Training Purposes Onl

32、y.血栓對(duì)照研究Khairy, et al; Lower Incidence of Thrombus Formation With Cryoenergy Versus Radiofrequency Catheter Ablation. Circulation 2003 (pre-clinical)Medtronic Confidential For Training Purposes Only.總結(jié)：冷凍消融的特點(diǎn)和益處低溫-低溫區(qū)總是出現(xiàn)在冷凍區(qū)域的外圍，在結(jié)冰前出現(xiàn)。冷凍鎮(zhèn)痛- 減少消融過(guò)程中患者的疼痛感冷凍粘附 導(dǎo)管的穩(wěn)定及精確的組織損傷損傷組織學(xué)- 冷凍保留細(xì)胞外基質(zhì)Medtronic

33、 Confidential For Training Purposes Only.冷凍最佳實(shí)踐接觸依賴(lài)的能量源很快的“達(dá)效時(shí)間”（time to effect）重復(fù)冷凍周期（Double freeze cycle）Medtronic Confidential For Training Purposes Only.“導(dǎo)管頭端/組織貼靠好”的重要性導(dǎo)管頭端與組織貼靠面積越大，移除的熱量越多Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Time to Effect達(dá)效時(shí)間導(dǎo)管頭端接近靶點(diǎn)的最好標(biāo)志ExcellentVery GoodGoodOKM

34、arginalRepositionTry again37C-25C-30C0 sec10 sec20 sec30 sec-75CMedtronic Confidential For Training Purposes Only.重復(fù)冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因此可以使得冰晶區(qū)域（-20以下）擴(kuò)大更接近冷凍損傷范圍的外圈復(fù)溫過(guò)程中，已形成冰晶的再結(jié)晶作用造成更多的細(xì)胞損傷微循環(huán)失敗，帶到組織的熱量減少，使得第二次冷凍造成的損傷更深。Baust, Curr Opin Urol 19:127132, 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott

35、Williams & WilkinsMedtronic Confidential For Training Purposes Only.內(nèi)容簡(jiǎn)介電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用消融方法心臟電生理基礎(chǔ)電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用三、電生理產(chǎn)品介紹及臨床應(yīng)用美敦力電生理產(chǎn)品介紹普通EP導(dǎo)管冷凍消融導(dǎo)管冷凍球囊系統(tǒng).中國(guó)EP產(chǎn)品供應(yīng)商J&J : Cordis/Webster消融/標(biāo)測(cè)電極，射頻儀Boston: Ept消融電極，射頻儀Bard消融/標(biāo)測(cè)電極，射頻儀St.Jude：Daig消融/標(biāo)測(cè)電極/各種鞘管St.Jude：IBI/EPMedsysems消融/標(biāo)測(cè)電極，射頻儀Medtronic: Cryocath/Ab

36、lation Frontiers消融電極，標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，射頻儀，冷凍消融導(dǎo)管系統(tǒng)Osebcar消融/標(biāo)測(cè)電極，射頻儀.1. 普通EP電極標(biāo)測(cè)電極射頻消融導(dǎo)管.十極標(biāo)測(cè)電極(冠狀竇電極)TORQR CSMARINRCS遠(yuǎn)端可調(diào)，是喜歡經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)入的好幫手 十極標(biāo)測(cè)電極連接電纜:05514SP.TORQR CS 產(chǎn)品介紹： 固定彎曲， 管徑:5F， 特殊金屬網(wǎng)狀編織 十極電極 電極間距：2/5/2, 2/8/2 ,頭電極:1.3mm 可用長(zhǎng)度：65cm，90cm.TORQR CS 獨(dú)特的彎曲設(shè)計(jì)，避免了導(dǎo)管在冠狀竇內(nèi)的飄移，易于放置冠狀竇口5F 近端及遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)，易于更深的進(jìn)入冠狀竇產(chǎn)品特點(diǎn):TOR

37、QR CS型號(hào)說(shuō)明: 041565CS 電極間距 可用長(zhǎng)度 彎曲 5=2/5/2 65=65cm 冠狀竇彎曲 8=2/8/2 90=90cm 型號(hào): 041565CS, 041590CS 041865CS .RF ENHANCR II單向溫控消融導(dǎo)管產(chǎn)品介紹：管徑：7F特殊金屬網(wǎng)狀編織溫控電偶型，頭電極4 mm彎曲半徑：45mm 到 65mm四極 ，電極間距：2/5/2可用長(zhǎng)度：90 cm 到 110 cm.RF ENHANCR II.RF ENHANCR II 產(chǎn)品特點(diǎn): 可調(diào)的單向彎，簡(jiǎn)單、方便，和同類(lèi)產(chǎn)品相比， Enhancr II性?xún)r(jià)比高張力控制開(kāi)關(guān)，使操作更安全、易固定頭端可控彎曲范

38、圍從45mm 到 65mm ，適合多種解剖部位的要求，特別是AVNRT 和 AVN 的消融特殊的手柄設(shè)計(jì)，使手的操作更輕松、更舒適.RF ENHANCR II型號(hào)說(shuō)明: 3174452347 可用長(zhǎng)度 彎曲半徑(90) 參考 體部硬度 頂端硬度 1=110cm 45=45cm 紅把 2=軟 2=軟 9=90cm 55=55cm 藍(lán)把 3=中等 3=中等 65=65cm 桔把 4=硬 4=硬 型號(hào): 3174452347, 3174552347 3174553347 3974553347, 3974653447 .RF ENHANCR II應(yīng)用指南 產(chǎn)品型號(hào)參考顏色和硬度 常用手術(shù)部位 診斷 長(zhǎng)

39、度 5533藍(lán)加硬右側(cè)前間隔、前壁、后壁、后間隔、雙徑路室上速室速90cm110cm 6534桔把加硬側(cè)壁90cm 5523藍(lán)把左側(cè)前壁、側(cè)壁、后壁110cm 4523紅把前壁、側(cè)壁、后壁、前間隔 5533藍(lán)加硬 AVNRT-慢徑室上速 90cm110cm 6534桔把加硬 90cmRF MARINR MC多功能溫控消融導(dǎo)管 產(chǎn)品介紹：管徑：7F，特殊金屬網(wǎng)狀編織溫控電偶型，頭電極4 mm多方向彎曲，可側(cè)向彎四極 ，電極間距：2/5/2可用長(zhǎng)度：110cm.RF MARINR MC.RF MARINR MC 產(chǎn)品特點(diǎn): 首個(gè)同時(shí)具有多方向和側(cè)彎的產(chǎn)品側(cè)向彎曲提供了精巧的、大幅度的頂端側(cè)向彎曲，

40、減少旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的需要一個(gè)導(dǎo)管具有多種弧度尺寸，可以適合所有解剖部位的要求，減少更換導(dǎo)管的需要.RF MARINR MC 型號(hào)說(shuō)明: 075302 彎曲半徑(90) 參考顏色 電極間距 3表示: 40-60mm 紅-藍(lán) 2= 2/5/2 4表示: 55-75mm 藍(lán)-桔 5= 5/5/5 型號(hào): 075302, 075305 075402, 075405 .多功能溫控消融導(dǎo)管 RF MARINR MCRF MARINR MC40-60mm 紅-藍(lán)55-75mm 藍(lán)-桔55mm 藍(lán)45mm 紅65mm 桔.RF CONDUCTR MC雙彎溫控消融導(dǎo)管產(chǎn)品介紹：管徑：7F特殊金屬網(wǎng)狀編織溫控電偶型，頭

41、電極：4 mm和5 mm雙側(cè)多方向彎曲，可側(cè)向彎四極 ，電極間距：2/5/2可用長(zhǎng)度：110cm .RF CONDUCTR MC.RF CONDUCTR MC 產(chǎn)品特點(diǎn): 獨(dú)立可控的近端和遠(yuǎn)端彎曲體溫下可達(dá)超過(guò)90度的遠(yuǎn)端彎曲，每一型號(hào)的導(dǎo)管有20mm的弧度尺寸范圍雙側(cè)彎曲設(shè)計(jì)使得頂部和組織貼靠更穩(wěn)定側(cè)向頂端彎曲提供最大自由的頂端調(diào)節(jié)一系列體部和頂部的硬度組合，便于根據(jù)不同解剖位置而推送、放置及穩(wěn)定導(dǎo)管.RF CONDUCTR MC型號(hào)說(shuō)明: 頭電極:4mm 頭電極:5mm 0786022 07856042 彎曲半徑(90) 參考顏色 體部硬度 頂端硬度 60= 40-60mm 紅-藍(lán) 2=軟

42、 2=軟 75= 55-75mm 藍(lán)-桔 3=中等 3=中等 4=硬 4=硬 型號(hào):0786022,0786042,0786044 型號(hào): 07856042,07856044 0787533,0787544 07857544 .RF SPRINKLR TM冷鹽水灌注消融導(dǎo)管產(chǎn)品介紹：管徑：7F，特殊金屬網(wǎng)狀編織側(cè)向彎曲可調(diào)控四極，電極間距:2/5/2，可冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端有13個(gè)灌注孔可用長(zhǎng)度110cm.RF SPRINKLR TM 產(chǎn)品特點(diǎn)：應(yīng)用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管是使心肌更深,面積更廣的安全消融治療手段冷鹽水灌注消融導(dǎo)管可使心肌瘢痕組織處的消融更為安全，有效SPRINKLR在鹽水灌注同時(shí)，頭

43、端可靈活精確側(cè)向移動(dòng),易操作,極好的穩(wěn)固性靈活的手柄控制可減少體外人工對(duì)導(dǎo)管塑型需要液體輸入泵，輸入泵的要求：連續(xù)不斷的灌注流速1-20 cc/min (以 1cc /min 勻速遞增)最少鹽水儲(chǔ)備量:300cc最小壓強(qiáng)：15PIS（103大氣壓）最大系統(tǒng)關(guān)閉壓強(qiáng)：40PIS（276大氣壓）.RF SPRINKLR TM型號(hào)說(shuō)明: S17401 S17403 彎曲半徑(90) 參考顏色 彎曲半徑(90) 參考顏色 65mm 桔把 55mm 藍(lán)把 .美敦力射頻消融導(dǎo)管小結(jié)全部是溫控電偶型大頭全部可調(diào)彎,彎曲范圍廣1:1的扭力響應(yīng),產(chǎn)品相對(duì)較硬MARINR MC和CONDUCTR MC可多方向且側(cè)

44、向移動(dòng).尾線連接電纜和電纜延長(zhǎng)線.尾線產(chǎn)品貨號(hào)長(zhǎng)度顏色針腳數(shù)四極05504SP4Ft(122cm)黃色4十極05514SP4Ft藍(lán)色4消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)用的轉(zhuǎn)接線48196Ft灰色10轉(zhuǎn)4SP=安全絕緣針腳美敦力射頻診斷導(dǎo)管所需的尾線.尾線消融儀品牌連接電纜電纜延長(zhǎng)線ATAKR0511605106E25ATAKR05106S05106E25強(qiáng)生(Stockert)0511604821IBI1760M-85760美敦力射頻消融導(dǎo)管所需的尾線.2. Freezor 系列冷凍消融導(dǎo)管 Freezor ：4mm 冷凍消融導(dǎo)管 Freezor Xtra：6mm冷凍消融導(dǎo)管 Freezor MAX：8mm冷凍消

45、融導(dǎo)管.Freezor一次性使用冷凍消融導(dǎo)管（4mm）.Freezor Xtra一次性使用冷凍消融導(dǎo)管（6mm）.Freezor Max一次性使用冷凍消融導(dǎo)管（8mm）.冷凍治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）冷凍標(biāo)測(cè): 使心肌細(xì)胞的電生理特性短暫?jiǎn)适?，但造成的損傷是完全可逆的，從而避免無(wú)意識(shí)的組織損害冷凍粘結(jié):使導(dǎo)管頂部與組織緊密接觸，導(dǎo)管穩(wěn)定性好，不會(huì)移位Peter等:對(duì)103例AVNRT患者消融，手術(shù)急性成功率90，6個(gè)月長(zhǎng)期成功率94，13例患者出現(xiàn)短暫的房室傳導(dǎo)阻滯，但沒(méi)有永久性阻滯發(fā)生。造成無(wú)意識(shí)AVB的風(fēng)險(xiǎn)為零.冷凍治療AVNRTCryomapping.冷凍治療AVNRTCry

46、oablation.冷凍治療間隔部旁道 Gaita等對(duì)11例His束旁和9例中間隔房室旁道進(jìn)行消融，在-30冷凍標(biāo)測(cè)，后-75冷凍消融4分鐘，手術(shù)即刻成功率100，4例復(fù)發(fā)患者經(jīng)二次冷凍消融成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生冷凍標(biāo)測(cè)確定旁道傳導(dǎo)消失和無(wú)房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，通過(guò)冷凍粘結(jié)可增加消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性。因此，應(yīng)用冷凍消融治療臨近房室結(jié)或His束的旁道較射頻消融更加安全.冷凍消融治療心房撲動(dòng)冷凍消融治療房撲的最大益處是消融過(guò)程中患者無(wú)疼痛感 Timmermans等的研究表明，心房撲動(dòng)冷凍治療的短期成功率與安全性與射頻消融是相當(dāng)?shù)模鋬鱿诨颊咭曈X(jué)觀察無(wú)疼痛感Painful applications: RF

47、(75.3%); Cryo(2.0%), p0.05(n=14)Visual analogue scale for pain: RF (38.325.3); Cryo (0.320.86), p0.05.Manusama 等研究表明，冷凍治療可在峽部產(chǎn)生永久性的雙向傳導(dǎo)阻滯，其長(zhǎng)期成功率與射頻消融亦是相當(dāng)?shù)?.冷凍消融治療心房撲動(dòng)幾乎100%應(yīng)用Freezor Max導(dǎo)管8 mm 損傷深度（類(lèi)似于冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管）無(wú)痛沒(méi)有穿孔風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有如冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管損傷冠脈的風(fēng)險(xiǎn)目的達(dá)到雙向阻滯. Clockwise conduction block during cryoablation.Co

48、unterclockwise conduction block.Freezor系列導(dǎo)管連接使用Freezor系列導(dǎo)管時(shí)，需要連接ECG尾線Medtronic Confidential For Training Purposes Only.3. 冷凍球囊-Arctic Front系統(tǒng)一種直接的、高效、有用、安全的肺靜脈分離(PVI)方法Inflate. Ablate . Isolate.房顫的分類(lèi)定義房顫的觸發(fā)和維持機(jī)制房顫的重構(gòu)房顫的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估房顫的藥物和干預(yù)治療關(guān)于房顫管理Medtronic Confidential For Training Purposes Only.房顫-臨床上越來(lái)越

49、關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題在中國(guó)，房顫發(fā)病率，男性：0.74%，女性：0.72%且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增加。.房顫發(fā)作時(shí)的癥狀.房顫的分類(lèi)Medtronic Confidential For Training Purposes Only2012 HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)2014 AHA/ACC/HRS 房顫治療指南.2012 HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)房顫分類(lèi)定義一個(gè)AF事件ECG記錄到AF，持續(xù)時(shí)間至少30s陣發(fā)性AF發(fā)作2次，7天內(nèi)自行終止；AF發(fā)作48h內(nèi)，通過(guò)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)的事件也屬于陣發(fā)性AF。持續(xù)性AFAF持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天；AF發(fā)作48h，但不超過(guò)7天，

50、通過(guò)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)的事件也屬于持續(xù)性AF。長(zhǎng)期持續(xù)性AFAF持續(xù)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。永久性AFAF持續(xù)發(fā)作，決定不通過(guò)任何方式轉(zhuǎn)復(fù)竇律，包括導(dǎo)管或外科消融；如果永久性AF病人，進(jìn)行了導(dǎo)管或外科消融手術(shù)，則AF類(lèi)型需要重新定義。.2014 AHA/ACC/HRS 房顫治療指南房顫的分類(lèi)定義陣發(fā)性AFAF發(fā)作不超過(guò)7天，自行終止或通過(guò)干預(yù)終止；持續(xù)性AFAF持續(xù)發(fā)作超過(guò)7天長(zhǎng)期持續(xù)性AFAF持續(xù)發(fā)作超過(guò)12個(gè)月永久性AF病人和醫(yī)生達(dá)成共識(shí)，決定不再?lài)L試轉(zhuǎn)復(fù)竇律非瓣膜性AFAF發(fā)作，不存在以下病因：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，機(jī)械或生物瓣置換術(shù)后或二尖瓣修復(fù)后.房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素房顫的臨床預(yù)后房顫生活質(zhì)量心

51、衰中風(fēng)死亡率.AF病史可使中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍.房顫發(fā)作: 觸發(fā)灶A(yù)F發(fā)作需要一個(gè)啟動(dòng)觸發(fā)灶急性疾病，其它心律失常以及異位病灶可以是觸發(fā)灶A(yù)F發(fā)作最常見(jiàn)的異位病灶是肺靜脈Medtronic Confidential For Training Purposes Only.肺靜脈肌袖Aliot E, et al (2008). Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Blackwell FuturaMedtronic Confidential For Training Purposes Only.AF的病生理機(jī)制觸發(fā)灶打亂了心臟的正常傳導(dǎo)快速、紊亂的傳導(dǎo)主導(dǎo)

52、了心房導(dǎo)致心房無(wú)效射血長(zhǎng)時(shí)間或重復(fù)發(fā)作的AF導(dǎo)致心房重構(gòu)。Medtronic Confidential For Training Purposes Only.AF導(dǎo)致的電學(xué)改變 細(xì)胞復(fù)極高度差異化，允許部分細(xì)胞傳導(dǎo)沖動(dòng)早于其他細(xì)胞心房?jī)?nèi)多個(gè)部位的折返傳導(dǎo)導(dǎo)致AF的持續(xù)Medtronic Confidential For Training Purposes Only.隨著AF持續(xù)，左房會(huì)變大結(jié)構(gòu)的改變會(huì)進(jìn)一步維持房顫的發(fā)作AF導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變.持續(xù)性AF陣發(fā)性AF永久性AFAF 疾病進(jìn)程電重構(gòu)結(jié)構(gòu)重構(gòu)Medtronic Confidential For Training Purposes Only

53、.AF管理指南-2012 ESC Guidelines.AF 管理原則降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)重建/維持竇性心律AF的管理和治療.降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始并維持口服抗凝治療，預(yù)防心房血栓形成。下丙酮香豆素鈉已經(jīng)作為很多新型口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照在努力重建竇律時(shí)，要聯(lián)合抗凝治療抗凝治療要貫穿于AF消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后。.竇性心律的重建和維持Rate ControlRhythm Control治療策略節(jié)律控制 重建竇律心率控制 降低心率至接近正常重建竇律的方法電復(fù)律抗心律失常藥物治療消融.PAF治療指南建議：首先藥物治療復(fù)發(fā)、陣發(fā)性AF無(wú)癥狀或輕微癥狀抗凝治療+心率控制無(wú)需預(yù)防AF的藥物AF時(shí)癥狀明顯抗凝治療+心率控

54、制抗心律失常藥物治療(AAD)如果AAD效果欠佳，考慮導(dǎo)管消融Fuster V,et al.JACC.2006;48(4):e149-246.AF藥物治療結(jié)果抗心律失常藥物治療結(jié)果1年無(wú)AF復(fù)發(fā)率：52%并發(fā)癥發(fā)生率：30%.AF消融手術(shù)增長(zhǎng)情況美國(guó)的數(shù)據(jù).中國(guó)AF發(fā)病情況- 2014中國(guó)心律失常介入治療數(shù)據(jù)中國(guó)大陸地區(qū)大于35歲的房顫患病率達(dá)0.74%，發(fā)病率與西方國(guó)家相當(dāng)，即我國(guó)約有600800萬(wàn)房顫患者。房顫導(dǎo)管消融情況.AF分類(lèi)指導(dǎo)消融策略Medtronic Confidential For Training Purposes Only肺靜脈隔離(PVI) 是AF消融手術(shù)的基石- 盡管如此，隨著AF疾病的進(jìn)展，需要增加額外的消融線*簡(jiǎn)單復(fù)雜陣發(fā)性持續(xù)性長(zhǎng)期持續(xù)性.2012年HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)A：環(huán)狀消融B：增加了心房頂部線，二