心臟電生理與消融術(shù)基礎(chǔ)課件

1、心臟電生理與消融術(shù)基礎(chǔ).內(nèi)容簡介電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用消融方法心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理基礎(chǔ)電生理研究需要具備的基本知識心臟解剖和X光影像心電活動及電信號記錄ECG心電向量心腔內(nèi)電圖EGM快速心律失常發(fā)病機制電生理檢查和治療的基本方法電生理所需電極導(dǎo)管和設(shè)備.一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.1855年Kollicker和Mueller 發(fā)現(xiàn)青蛙心臟的跳動能夠引起蛙腿的收縮運動 自1842年起, 生理學家在體和 離體動物實驗中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)心臟 的舒縮活動伴隨著電活動 但直到20世紀60年代,Scherlag

2、 等經(jīng)導(dǎo)管記錄到心腔內(nèi)希氏束 電圖 心臟程序電刺激技術(shù)導(dǎo)致心電生理研究產(chǎn)生質(zhì)的變化 心臟各種電生理現(xiàn)象和多種心律 失常的機制得到了充分的闡明 國外臨床心電生理的發(fā)展.國外臨床心電生理的發(fā)展1979年，Vedel用希氏束電極導(dǎo)管為一例患者做直流電復(fù)律時意外損傷了患者的房室傳導(dǎo)，不幸的并發(fā)癥卻證實了直流電可以破壞心臟的傳導(dǎo)組織1982年，Shienman和Gallagher應(yīng)用直流電消融術(shù)成功根治室上速1986年，Huang應(yīng)用射頻消融術(shù)根治房室結(jié)雙徑路引起的室上速.中國大陸臨床心電生理的發(fā)展概述1973年，孫瑞龍等，希氏束電圖的研究1978年，馬德瓚等，國內(nèi)首次成功進行房室旁路的外科手術(shù)切斷術(shù)1

3、979年，蘇州醫(yī)學院蔣文平教授率先在國內(nèi)開展經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)1983年，黃元鑄等，經(jīng)導(dǎo)管直流電消融阻斷了希氏束傳導(dǎo)，根治一例頑固性室上速1990年，黃定九、陳潤芬應(yīng)用自制消融導(dǎo)管，在國內(nèi)首先治療房室結(jié)雙徑路伴發(fā)的室上速1993年，胡大一等單中心經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)逾千例1998年，馬長生等，肺靜脈點消融治療房顫.臨床電生理發(fā)展史第一階段：心臟電生理檢查方法學的形成經(jīng)靜脈導(dǎo)管法記錄希氏束電圖(1969,Dr. Scherlag)心臟程序電刺激技術(shù)(1967,Dr. Durrer;1971,Dr. Wellens)第二階段：研究心律失常發(fā)生的機制心律失常折返機制冠心病室速的解剖學基礎(chǔ)和心電學機制第三階

4、段：輔助和直接治療心律失常ICD治療預(yù)防猝死的發(fā)生(1980,Dr. Mirowski)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療快速心律失常(1985,Dr. Borggreffe).一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.耗材射頻消融導(dǎo)管標測導(dǎo)管穿刺針，鞘電 纜 線電生理刺激儀 電生理記錄儀電生理導(dǎo)管室設(shè)備配置射頻消融儀電生理工作站備注：除顫器；心肺復(fù)蘇設(shè)備；血壓、氧飽和度監(jiān)護儀等.復(fù)雜心律失常手術(shù)-三維標測.復(fù)雜心律失常手術(shù)-三維標測Ensite System.根據(jù)消融方法的不同：冷/熱消融冷凍消融儀射頻消融儀.一、心臟電

5、生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.通往心臟的動/靜脈血管.心臟解剖.左右心室的位置關(guān)系.心的外形一底一尖二面三緣四溝：心底：心尖：胸肋面、膈面：下緣、右緣、左緣：冠狀溝、前室間溝、后室間溝、房間溝心尖胸肋面膈面心底右冠狀動脈/冠狀溝前室間支/溝后室間支/溝心尖切跡房室交點.傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖示意圖（右側(cè)）傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖示意圖（左側(cè)）冠狀竇開口卵圓窩.左房室口主動脈口竇部（左心室流入道）主動脈前庭（流出道）二尖瓣前瓣為界二尖瓣前尖二尖瓣后尖腱索肉柱因二尖瓣環(huán)、二尖瓣、腱索和乳頭肌在功能和結(jié)構(gòu)上密切關(guān)連，故合稱二尖瓣復(fù)合

6、體。主動脈瓣主動脈竇左右冠狀動脈開口乳頭肌左心室.冠狀靜脈血液經(jīng)冠狀竇直接回流至右房.Medtronic Confidential For Training Purposes Only縱膈正面觀右側(cè)膈神經(jīng)左側(cè)膈神經(jīng).Medtronic Confidential For Training Purposes Only右側(cè)膈神經(jīng)靠近右側(cè)肺靜脈消融右側(cè)肺靜脈時，一定要監(jiān)測膈神經(jīng)功能Posterior view of left and right atriaRSPV = 右上肺靜脈LA = 左房RA = 右房CS = 冠狀竇LV = 左室.卵圓窩房間隔上很薄的一層，通過卵圓窩行房間隔穿刺，到達左房。Me

7、dtronic Confidential For Training Purposes Only卵圓窩.Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Medtronic Confidential For Training Purposes Only右房左房卵圓窩.房間隔穿刺.左側(cè)肺靜脈相鄰結(jié)構(gòu)Medtronic Confidential For Training Purposes Only左心耳(LAA).獨立肺靜脈開口 vs 共干Medtronic Confidential For Training Purposes Only.肺靜脈解剖變

8、異四個獨立的肺靜脈開口右側(cè)中肺靜脈雙側(cè)肺靜脈共干左側(cè)肺靜脈共干.投照體位后前位（正位）左前斜位（45）右前斜位（30）心臟影象學.心臟不同體位的X光影像LAO：左前斜APLeft Lateral RAO：右前斜 .心臟不同體位的X光影像AP RAOLAO.45LAObackfront.后前位心臟影象學.右前斜位心臟影象學.Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.左前斜位.一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理檢查與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.快速性心律失常早搏: 房性/房室交界性/室性心動

9、過速: 竇性/室上性/室性撲動和顫動房撲/房顫;室撲/室顫緩慢性心律失常緩慢竇性心律失常: 竇緩/竇停/竇房阻滯/病竇綜合征房室交界性心律室性自主心律傳導(dǎo)阻滯: 房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心律失常的分類.快速心律失常的產(chǎn)生部位.心律失常發(fā)生機制心律失常發(fā)生機制： A，B，A+B.臨床電生理檢查的適應(yīng)證緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＶ笇?dǎo)藥物治療指導(dǎo)非藥物治療: RFCA ICD.臨床電生理檢查的目的心律失常的電生理機制心律失常的診斷根據(jù)心律失常治療方案的確定心律失常的治療效果驗證心臟起搏與傳導(dǎo)功能評價心動過速機制研究抗心律失常藥物試驗指導(dǎo)心律失常的非藥物治療.射頻消融術(shù)適應(yīng)癥：陣發(fā)性室上性心動過速S

10、VT 心慌突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作時心電圖可明確診斷 預(yù)激綜合癥WPW 普通心電圖就可明確診斷，如伴有心慌或房顫則應(yīng)行射頻消融 心房撲動AFL和房性心動過速AT 心慌為主要表現(xiàn)、發(fā)作時心電圖可明確診斷特發(fā)性室性心動過速VT 無其它器質(zhì)性心臟病，心慌時常伴有眩暈，有時有暈厥 心房纖顫AF包括陣發(fā)性PAF 持續(xù)性，反復(fù)心慌，易產(chǎn)生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。目前房顫射頻消融成功率沒有其它類型心動過速成功率高，但仍是房顫的一種重要治療手段； 室性早搏PVC 癥狀明顯頻發(fā)室性早搏，經(jīng)藥物控制不佳者。.快速性心律失常的機制激動發(fā)生異常觸發(fā)機制折返.Sinus nodeAV nodeHis

11、 bundle激動發(fā)生異常SN自律性.異位自律性心房早搏 (APC).折返 (Reentry)正常情況下的折返環(huán).折返單向阻滯.折返沿折返環(huán)傳導(dǎo).折返此處已經(jīng)脫離不應(yīng)期.折返折返條件折返環(huán)傳導(dǎo)減慢單向阻滯折返時間折返環(huán)路上任何部位的不應(yīng)期.折返折返得以繼續(xù)進行.房室旁道& 傳導(dǎo)途徑.預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrome ）.WPW旁道參與心動過速機制.預(yù)激綜合征旁道的位置.旁道折返方向時的不同ECG表現(xiàn).AVNRT發(fā)生機制.AVNRT 的模擬路徑.一、心臟電生理基礎(chǔ)心臟電生理發(fā)展史心臟電生理所需設(shè)備心臟解剖及X線影像心臟電生理與射頻消融術(shù)的適應(yīng)癥

12、心臟電生理檢查基礎(chǔ)和方法.這么快的心電圖，您知道是什么嗎？.室上速不是消融成功率很高嗎，做消融！不知道，怎么辦？就算我知道是室上速，怎么辦？消融哪里？.電生理檢查目的 研究心律失常的發(fā)生機制電生理檢查目的：從竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希浦系統(tǒng)和心室及其相關(guān)的結(jié)構(gòu)如肺靜脈等心臟的各個層面進行檢查，確定正?；虍惓?。選擇心律失常的治療方法竇房結(jié)房室結(jié)房室束右束支左束支.心內(nèi)電生理檢查食道調(diào)搏心臟電生理檢查方式.標測電極.電生理檢查：體表心電圖及心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的選擇體表一般選擇三個相互垂直的導(dǎo)聯(lián)，即I、AVF和V1導(dǎo)聯(lián)心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)：高位右房、希氏束、冠狀竇及右室導(dǎo)管房撲：Halo導(dǎo)管房顫：Lasso導(dǎo)管.檢查前注意

13、事項盡可能收集完整的病史資料，如靜息/心律失常發(fā)作時的心電圖；若病人在服用抗心律失常藥物，術(shù)前可能需要停用藥物5個半衰期以上，以免影響電生理檢查的結(jié)果；.操作程序血管穿刺導(dǎo)管放置電生理檢查.穿刺及導(dǎo)管放置（1）穿刺部位選擇：頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈；雙側(cè)股靜、動脈電極導(dǎo)管的放置標測電極一般都放：冠狀竇、希氏束、右室心尖及高位右房，全部通過靜脈系統(tǒng)；消融導(dǎo)管則根據(jù)心律失常類型選擇通路；.穿刺及導(dǎo)管放置（2）消融導(dǎo)管根據(jù)心律失常類型選擇通路左側(cè)旁道或室早（室速）：由股動脈逆行入左心室右側(cè)旁道、雙徑或室早（室速）：由股靜脈入右房、右室房顫：由股靜脈經(jīng)房間隔穿刺入左房房撲：由股靜脈入右房.股動、靜脈穿刺.

14、頸內(nèi)靜脈穿刺.鎖骨下靜脈穿刺.標測電極放置的最終位置記錄到的心電信號通過尾線輸入到記錄儀（多導(dǎo)儀）中通過標測導(dǎo)管的任何 一個電極都可以進行刺激圖示：心腔內(nèi)標測電極的位置.正常的心臟激動順序-向心性分布房室結(jié)傳導(dǎo)特性：遞減傳導(dǎo)隨著刺激頻率的加快，傳導(dǎo)時間延長，甚至出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯-文氏現(xiàn)象向心性分布以間隔部為中心的興奮擴散方式.記錄的心內(nèi)信號及向心性傳導(dǎo).希氏束電圖記錄整個傳導(dǎo)通道，心房，希氏束和心室。引導(dǎo)作用，防止誤消融希氏束。位置在三間瓣環(huán)，間隔部位。了解阻斷點,可以判斷是否需要做起搏器.經(jīng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)的遞減特征.刺激技術(shù)刺激單位：頻率和間期（或周長）（兩者呈反比關(guān)系）例如：起搏周長400ms

15、，指起搏頻率為60000/400=150次/ 分刺激強度和脈寬： 絕大多數(shù)電生理實驗室采用起搏閾值的24倍（單位：mA或V）的刺激強度和12ms的刺激脈寬.直接刺激（S1S1）：固定頻率或周長進行起搏刺激，時間可長可短S1S1S1S1S1S2S1S1S1S1S2S32. 早搏刺激（S1S2或S1S2S3等）：在一固定數(shù)目的刺激后引入一周長較短的刺激（一般8+1）刺激方法.3. Ramps刺激：通常采用頻率遞增或間期遞減刺激4. RS2刺激：在感知自身心率48次后發(fā)放一個期前刺激RS2.拖帶刺激-以較心動過速更快的頻率起搏，起搏停止后心動過速未終止，恢復(fù)到本身固有的頻率稱之為拖帶。其主要用于判斷

16、心律失常的機制。最常見快速心律失常的機制是折返（功能性或解剖性），現(xiàn)在電解剖標測技術(shù)可清楚看出心動過速是局灶或折返性，此技術(shù)出現(xiàn)前，常用手段為拖帶。補充：.完整電生理檢查步驟1基礎(chǔ)間期測量2竇房結(jié)功能檢查3心房刺激4心室刺激心動過緩心動過速.一、基礎(chǔ)間期測量無需電刺激，靜息狀態(tài)下記錄希氏束電圖，結(jié)合體表獲得PA，AH，H，HV間期（單位：ms）的信息正常范圍PA間期AH間期H間期HV間期基礎(chǔ)1045 5513010253055 備注：HV：希氏束電圖H波起點至所有導(dǎo)聯(lián)最早心室波（QRS波或V波）起點，通常是體表導(dǎo)聯(lián)QRS波最早雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms（永久性起搏器植入證

17、據(jù)：IIa類 B級）.包括竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房結(jié)傳導(dǎo)時間。竇房結(jié)恢復(fù)時間測量方法： 用100175次/分的頻率長時間（通常是60s）心房起搏超速抑制竇房結(jié)，突然終止起搏觀察竇房結(jié)重新恢復(fù)激動所需的時間。正常值通常小于1500ms校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間：更準確 計算方法：測得的竇房結(jié)恢復(fù)時間-竇性PP間期，正常值550600ms。二、竇房結(jié)功能檢查有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者（永久性起搏器植入證據(jù)：IIa 類 C 級）.三、心房刺激主要評價傳導(dǎo)不應(yīng)期和誘發(fā)心動過速心房直接刺激，判斷前向傳導(dǎo)（2:1文氏）（若刺激激進，任何人均可能誘發(fā)房顫）；心房早搏刺激用于測量不應(yīng)期

18、（心房/房室結(jié)/旁道）和誘發(fā)心動過速；.心房早搏刺激（S1S2），一般AH間期逐漸延長，呈平滑曲線，直至房室傳導(dǎo)阻滯；跳躍現(xiàn)象提示存在房室結(jié)慢徑路.房室結(jié)折返性心動過速.四、心室刺激1、室房逆?zhèn)鳈z測對于逆向傳導(dǎo)正常的人，最早的心房激動波出現(xiàn)在希氏束電圖上，即經(jīng)快徑逆?zhèn)?，稱之為向心型傳導(dǎo)；若最早的逆?zhèn)餍姆考硬ǔ霈F(xiàn)在其它部位，產(chǎn)生偏心型傳導(dǎo)，可能意味著房室旁路的存在。備注：國內(nèi)大多數(shù)電生理檢查實驗室在室上性心動過速電生理檢查和消融治療時，習慣先從心室做程序電刺激，如果室房逆?zhèn)鞒势男停瑒t說明房室旁路的存在。前向傳導(dǎo)和逆向傳導(dǎo).經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯钠男苑植继卣?室房分離.2、誘發(fā)室性心動過速主要是判斷其

19、能否誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動過速，是否具有重復(fù)性（射頻消融）。原因不明暈厥，心電生理檢查時誘發(fā)有血流動力學顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫（ICD植入證據(jù)：I類 B）心室刺激.電生理檢查中常用藥物異丙腎上腺素：受體激動劑，見效快，半衰期短，可增加心肌收縮力，增加心率；靜脈用藥后提高了基礎(chǔ)心率，縮短心臟各個系統(tǒng)組織的不應(yīng)期，提高心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力；電生理檢查時常用于增加室上性和室性心律失常的誘發(fā)率，以及驗證導(dǎo)管消融是否成功。.心內(nèi)電圖-正常激動順序.心房S1S2刺激HIS束電圖，示A-H延長及右束支阻滯.右室起搏，ECG呈LBBB，HIS電位 V-H-A經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?右心室起搏顯示左側(cè)旁道傳

20、導(dǎo)優(yōu)先經(jīng)旁道逆?zhèn)?心房S1S2刺激有預(yù)激起搏可見明顯的預(yù)激波.S1S2減至300ms示旁道進入不應(yīng)期.S1S2 340ms，示快徑不應(yīng)期，經(jīng)慢徑傳導(dǎo).S1S2誘發(fā)AVNRT.各種電生理刺激誘發(fā)實例.正常HIS束電圖.近端和遠端HIS束電圖.WPW，三尖瓣9點A-V融合，右側(cè)壁旁道.房早誘發(fā)順向型AVRT.S1S2 340ms,A2H2為260ms,示快徑受阻.S1S2誘發(fā)AVNRT.慢徑阻斷后不能誘發(fā)AVNRT.并發(fā)癥感染、出血、血腫血栓、栓塞脈管炎氣胸心臟穿孔嚴重心律失常.內(nèi)容簡介電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用消融方法心臟電生理基礎(chǔ)消融方法二、消融方法根據(jù)消融方式不同，分為：內(nèi)科消融外科消融內(nèi)科消融根

21、據(jù)消融能量的不同，分為：射頻消融冷凍消融.射頻消融導(dǎo)管RFCA（射頻導(dǎo)管消融）A catheter procedure that uses electrical current to generate heat to destroy the fast irregular heartbeats射頻消融治療（Radio Frequency） 心內(nèi)消融主要利用射頻電流對組織的熱效應(yīng)，射頻電流經(jīng)電極-組織界面時，產(chǎn)生電阻熱，使局部組織升溫，當溫度升高達到6070度時，心肌組織發(fā)生脫水、干燥、凝固、壞死。射頻消融射頻電流:射頻是指可發(fā)射傳播的電磁波，簡稱RF射頻電流， 它是一種高頻交流變化電磁波的簡稱。

22、 是頻率為0.5MHZ-8 MHZ的交流高頻電磁波。 交流電（5060Hz），可聽聲音（2020000Hz） 超聲波(1.510MHz)，微波(10003000MHz)射頻電流特點： 與直流電相比：能量低（50W）、電壓低（4060V） 、頻率高（500KHz）。電流在小的心內(nèi)電極和大的背部電極之間流動，對神經(jīng)和肌肉 無刺激作用，病人無明顯不適感覺，無需麻醉能量釋放可控，損毀組織均勻、邊界清楚.射頻消融的生理機制.冷凍消融移除組織的熱量溫度最低的地方在導(dǎo)管頭端與組織接觸面Medtronic Confidential For Training Purposes Only.制冷劑液氮- 196C直

23、接應(yīng)用氬 - 186C (加壓 3000 psi) 一氧化氮-89.5C (加壓 760 psi)Joule-Thompson 效應(yīng)允許多種輸送設(shè)備，如針形、探針、球囊和夾板（clamps？）Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Joule-Thompson效應(yīng)氣體的膨脹（不伴有其他物質(zhì)的產(chǎn)生或熱量的傳遞）都會伴隨溫度的變化， 在通常的溫度和壓力下，所有的實際氣體在膨脹后都會變冷 (除外氫氣和氦氣)液態(tài)NO在輸送過程中始終保持高壓狀態(tài)，直至到達導(dǎo)管頭端，然后膨脹，由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)NO沸點-89CMedtronic Confidenti

24、al For Training Purposes Only.影響冷凍損傷的因素溫度：越冷越好制冷劑目前系統(tǒng)使用的是液態(tài)(-89.5 C)降溫速度溫度降低越快，越有利于細胞死亡 (200C/分 降低)溫度降低越慢，越有利于保留細胞功能 (1C/分 降低)復(fù)溫速度復(fù)溫速度越慢，越有利于細胞死亡，因為冰晶會變大，剪力破壞細胞快速復(fù)溫增加細胞存活的機會Medtronic Confidential For Training Purposes Only.影響冷凍損傷的可控因素重復(fù)冷凍周期組織貼靠情況局部熱沉冷凍持續(xù)時間Medtronic Confidential For Training Purposes

25、 Only.冷凍治療造成組織損傷的機制低溫冰晶形成（細胞內(nèi)/外）復(fù)溫壞死凋亡Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷凍治療效果：多個機制Baust, Institute of Biomedical Technology, SUNY 2002Hypothermia Ice formation and thawingCoagulation NecrosisApoptosis0 to -20C-40C & colderMedtronic Confidential For Training Purposes Only.低溫 +32C - 0

26、C從近32C開始 （輕度低溫）心肌細胞及生物膜開始缺水離子泵失去轉(zhuǎn)運能力，電生理特性可見：除極速度降低動作電位幅度降低動作電位持續(xù)時間延長復(fù)極化持續(xù)時間延長傳導(dǎo)速度下降Medtronic Confidential For Training Purposes Only.低溫如果降溫持續(xù)時間不超過幾分鐘，低溫造成的損傷完全可以是可逆的：暴露在低溫環(huán)境時間越短，恢復(fù)可能越快。Medtronic Confidential For Training Purposes OnlyBaust, Institute of Biomedical Technology, SUNY 2002.低溫效果Medtroni

27、c Confidential For Training Purposes Only. 冰晶形成和復(fù)溫細胞外冰晶形成引起細胞脫水和皺縮細胞內(nèi)冰晶形成破壞細胞膜，導(dǎo)致細胞死亡復(fù)溫過程中，冰晶會形成更大的冰晶，因為剪刀切力而導(dǎo)致細胞膜破裂Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Ice Formation 冰晶形成Medtronic Confidential For Training Purposes Only. 組織學對比Khairy P, et al. Circulation. 2003冷凍1周時冷凍損傷（犬模型 ） -75C 1 x 4

28、 min纖維化均勻非常小的血栓內(nèi)膜完整邊界清晰射頻+70C 50 W 60s仍然存在出血纖維開始形成血栓形成內(nèi)膜破壞Medtronic Confidential For Training Purposes Only1周時射頻損傷（犬模型 ）.結(jié)論：損傷的形成射頻能量通過增加組織熱量來造成熱損傷熱電阻加熱傳導(dǎo)熱量導(dǎo)致高溫凝固性壞死冷凍消融通過移除熱量，對細胞造成直接的損傷低溫冰晶形成（細胞內(nèi)/外）復(fù)溫壞死凋亡Medtronic Confidential For Training Purposes Only.結(jié)論：組織學對比Medtronic Confidential For Training P

29、urposes Only冷凍能量冷凍產(chǎn)生的損傷特點：血栓非常小內(nèi)皮完整纖維化完全邊界清晰射頻能量射頻造成的損傷特點：內(nèi)皮破壞血栓形成仍然存在出血纖維化開始.冷凍的特點和優(yōu)勢低溫相鄰組織特性的保留冷凍粘附冷凍鎮(zhèn)痛Medtronic Confidential For Training Purposes Only.低溫測試安全性和有效性低溫溫度帶通常出現(xiàn)在冷凍區(qū)域的外圍，產(chǎn)生冰凍前冷凍標測模式（最小化細胞內(nèi)冰晶形成）可以用來測試部位的安全性和有效性Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷凍陣痛減少消融時病人的痛感射頻消融如下部位時，疼痛感

30、加?。河曳繊{部冠狀竇消融手術(shù)過程中更舒適手術(shù)的麻醉方式可能會改變可以減少使用鎮(zhèn)痛劑的劑量Medtronic Confidential For Training Purposes Only.冷凍粘附-導(dǎo)管更穩(wěn)定Medtronic Confidential For Training Purposes Only.相鄰組織功能的保留冷凍保留細胞外基質(zhì)冷凍不引起變性冷凍保留相鄰組織的膠原蛋白彈力蛋白 冷凍消融主要的破壞機制是對細胞直接造成損傷，細胞裂解Medtronic Confidential For Training Purposes Only. 冷凍能量穿孔風險更低A Randomized Tri

31、al Comparing Effects of Radiofrequency and Cryoablation on the Structural Integrity of Esophageal Tissue Evonich - 2005 AHA Abstract射頻消融 （Blazer II， 7060s）vs 冷凍消融（Freezor Xtra）直接應(yīng)用于豬的食管組織測量冷凍及射頻能量釋放在食道組織前、后的“抗斷強度”冷凍后，仍然需要基本相同的能量來穿破組織。射頻后，需要較少的壓力即可穿破組織。Medtronic Confidential For Training Purposes Onl

32、y.血栓對照研究Khairy, et al; Lower Incidence of Thrombus Formation With Cryoenergy Versus Radiofrequency Catheter Ablation. Circulation 2003 (pre-clinical)Medtronic Confidential For Training Purposes Only.總結(jié)：冷凍消融的特點和益處低溫-低溫區(qū)總是出現(xiàn)在冷凍區(qū)域的外圍，在結(jié)冰前出現(xiàn)。冷凍鎮(zhèn)痛- 減少消融過程中患者的疼痛感冷凍粘附 導(dǎo)管的穩(wěn)定及精確的組織損傷損傷組織學- 冷凍保留細胞外基質(zhì)Medtronic

33、 Confidential For Training Purposes Only.冷凍最佳實踐接觸依賴的能量源很快的“達效時間”（time to effect）重復(fù)冷凍周期（Double freeze cycle）Medtronic Confidential For Training Purposes Only.“導(dǎo)管頭端/組織貼靠好”的重要性導(dǎo)管頭端與組織貼靠面積越大，移除的熱量越多Medtronic Confidential For Training Purposes Only.Time to Effect達效時間導(dǎo)管頭端接近靶點的最好標志ExcellentVery GoodGoodOKM

34、arginalRepositionTry again37C-25C-30C0 sec10 sec20 sec30 sec-75CMedtronic Confidential For Training Purposes Only.重復(fù)冷凍周期第二次冷凍可以使組織降溫更快、更廣泛，因此可以使得冰晶區(qū)域（-20以下）擴大更接近冷凍損傷范圍的外圈復(fù)溫過程中，已形成冰晶的再結(jié)晶作用造成更多的細胞損傷微循環(huán)失敗，帶到組織的熱量減少，使得第二次冷凍造成的損傷更深。Baust, Curr Opin Urol 19:127132, 2009 Wolters Kluwer Health | Lippincott

35、Williams & WilkinsMedtronic Confidential For Training Purposes Only.內(nèi)容簡介電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用消融方法心臟電生理基礎(chǔ)電生理產(chǎn)品及臨床應(yīng)用三、電生理產(chǎn)品介紹及臨床應(yīng)用美敦力電生理產(chǎn)品介紹普通EP導(dǎo)管冷凍消融導(dǎo)管冷凍球囊系統(tǒng).中國EP產(chǎn)品供應(yīng)商J&J : Cordis/Webster消融/標測電極，射頻儀Boston: Ept消融電極，射頻儀Bard消融/標測電極，射頻儀St.Jude：Daig消融/標測電極/各種鞘管St.Jude：IBI/EPMedsysems消融/標測電極，射頻儀Medtronic: Cryocath/Ab

36、lation Frontiers消融電極，標測電極導(dǎo)管，射頻儀，冷凍消融導(dǎo)管系統(tǒng)Osebcar消融/標測電極，射頻儀.1. 普通EP電極標測電極射頻消融導(dǎo)管.十極標測電極(冠狀竇電極)TORQR CSMARINRCS遠端可調(diào)，是喜歡經(jīng)股動脈進入的好幫手 十極標測電極連接電纜:05514SP.TORQR CS 產(chǎn)品介紹： 固定彎曲， 管徑:5F， 特殊金屬網(wǎng)狀編織 十極電極 電極間距：2/5/2, 2/8/2 ,頭電極:1.3mm 可用長度：65cm，90cm.TORQR CS 獨特的彎曲設(shè)計，避免了導(dǎo)管在冠狀竇內(nèi)的飄移，易于放置冠狀竇口5F 近端及遠端結(jié)構(gòu)，易于更深的進入冠狀竇產(chǎn)品特點:TOR

37、QR CS型號說明: 041565CS 電極間距 可用長度 彎曲 5=2/5/2 65=65cm 冠狀竇彎曲 8=2/8/2 90=90cm 型號: 041565CS, 041590CS 041865CS .RF ENHANCR II單向溫控消融導(dǎo)管產(chǎn)品介紹：管徑：7F特殊金屬網(wǎng)狀編織溫控電偶型，頭電極4 mm彎曲半徑：45mm 到 65mm四極 ，電極間距：2/5/2可用長度：90 cm 到 110 cm.RF ENHANCR II.RF ENHANCR II 產(chǎn)品特點: 可調(diào)的單向彎，簡單、方便，和同類產(chǎn)品相比， Enhancr II性價比高張力控制開關(guān)，使操作更安全、易固定頭端可控彎曲范

38、圍從45mm 到 65mm ，適合多種解剖部位的要求，特別是AVNRT 和 AVN 的消融特殊的手柄設(shè)計，使手的操作更輕松、更舒適.RF ENHANCR II型號說明: 3174452347 可用長度 彎曲半徑(90) 參考 體部硬度 頂端硬度 1=110cm 45=45cm 紅把 2=軟 2=軟 9=90cm 55=55cm 藍把 3=中等 3=中等 65=65cm 桔把 4=硬 4=硬 型號: 3174452347, 3174552347 3174553347 3974553347, 3974653447 .RF ENHANCR II應(yīng)用指南 產(chǎn)品型號參考顏色和硬度 常用手術(shù)部位 診斷 長

39、度 5533藍加硬右側(cè)前間隔、前壁、后壁、后間隔、雙徑路室上速室速90cm110cm 6534桔把加硬側(cè)壁90cm 5523藍把左側(cè)前壁、側(cè)壁、后壁110cm 4523紅把前壁、側(cè)壁、后壁、前間隔 5533藍加硬 AVNRT-慢徑室上速 90cm110cm 6534桔把加硬 90cmRF MARINR MC多功能溫控消融導(dǎo)管 產(chǎn)品介紹：管徑：7F，特殊金屬網(wǎng)狀編織溫控電偶型，頭電極4 mm多方向彎曲，可側(cè)向彎四極 ，電極間距：2/5/2可用長度：110cm.RF MARINR MC.RF MARINR MC 產(chǎn)品特點: 首個同時具有多方向和側(cè)彎的產(chǎn)品側(cè)向彎曲提供了精巧的、大幅度的頂端側(cè)向彎曲，

40、減少旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的需要一個導(dǎo)管具有多種弧度尺寸，可以適合所有解剖部位的要求，減少更換導(dǎo)管的需要.RF MARINR MC 型號說明: 075302 彎曲半徑(90) 參考顏色 電極間距 3表示: 40-60mm 紅-藍 2= 2/5/2 4表示: 55-75mm 藍-桔 5= 5/5/5 型號: 075302, 075305 075402, 075405 .多功能溫控消融導(dǎo)管 RF MARINR MCRF MARINR MC40-60mm 紅-藍55-75mm 藍-桔55mm 藍45mm 紅65mm 桔.RF CONDUCTR MC雙彎溫控消融導(dǎo)管產(chǎn)品介紹：管徑：7F特殊金屬網(wǎng)狀編織溫控電偶型，頭

41、電極：4 mm和5 mm雙側(cè)多方向彎曲，可側(cè)向彎四極 ，電極間距：2/5/2可用長度：110cm .RF CONDUCTR MC.RF CONDUCTR MC 產(chǎn)品特點: 獨立可控的近端和遠端彎曲體溫下可達超過90度的遠端彎曲，每一型號的導(dǎo)管有20mm的弧度尺寸范圍雙側(cè)彎曲設(shè)計使得頂部和組織貼靠更穩(wěn)定側(cè)向頂端彎曲提供最大自由的頂端調(diào)節(jié)一系列體部和頂部的硬度組合，便于根據(jù)不同解剖位置而推送、放置及穩(wěn)定導(dǎo)管.RF CONDUCTR MC型號說明: 頭電極:4mm 頭電極:5mm 0786022 07856042 彎曲半徑(90) 參考顏色 體部硬度 頂端硬度 60= 40-60mm 紅-藍 2=軟

42、 2=軟 75= 55-75mm 藍-桔 3=中等 3=中等 4=硬 4=硬 型號:0786022,0786042,0786044 型號: 07856042,07856044 0787533,0787544 07857544 .RF SPRINKLR TM冷鹽水灌注消融導(dǎo)管產(chǎn)品介紹：管徑：7F，特殊金屬網(wǎng)狀編織側(cè)向彎曲可調(diào)控四極，電極間距:2/5/2，可冷鹽水灌注導(dǎo)管頭端有13個灌注孔可用長度110cm.RF SPRINKLR TM 產(chǎn)品特點：應(yīng)用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管是使心肌更深,面積更廣的安全消融治療手段冷鹽水灌注消融導(dǎo)管可使心肌瘢痕組織處的消融更為安全，有效SPRINKLR在鹽水灌注同時，頭

43、端可靈活精確側(cè)向移動,易操作,極好的穩(wěn)固性靈活的手柄控制可減少體外人工對導(dǎo)管塑型需要液體輸入泵，輸入泵的要求：連續(xù)不斷的灌注流速1-20 cc/min (以 1cc /min 勻速遞增)最少鹽水儲備量:300cc最小壓強：15PIS（103大氣壓）最大系統(tǒng)關(guān)閉壓強：40PIS（276大氣壓）.RF SPRINKLR TM型號說明: S17401 S17403 彎曲半徑(90) 參考顏色 彎曲半徑(90) 參考顏色 65mm 桔把 55mm 藍把 .美敦力射頻消融導(dǎo)管小結(jié)全部是溫控電偶型大頭全部可調(diào)彎,彎曲范圍廣1:1的扭力響應(yīng),產(chǎn)品相對較硬MARINR MC和CONDUCTR MC可多方向且側(cè)

44、向移動.尾線連接電纜和電纜延長線.尾線產(chǎn)品貨號長度顏色針腳數(shù)四極05504SP4Ft(122cm)黃色4十極05514SP4Ft藍色4消融導(dǎo)管標測用的轉(zhuǎn)接線48196Ft灰色10轉(zhuǎn)4SP=安全絕緣針腳美敦力射頻診斷導(dǎo)管所需的尾線.尾線消融儀品牌連接電纜電纜延長線ATAKR0511605106E25ATAKR05106S05106E25強生(Stockert)0511604821IBI1760M-85760美敦力射頻消融導(dǎo)管所需的尾線.2. Freezor 系列冷凍消融導(dǎo)管 Freezor ：4mm 冷凍消融導(dǎo)管 Freezor Xtra：6mm冷凍消融導(dǎo)管 Freezor MAX：8mm冷凍消

45、融導(dǎo)管.Freezor一次性使用冷凍消融導(dǎo)管（4mm）.Freezor Xtra一次性使用冷凍消融導(dǎo)管（6mm）.Freezor Max一次性使用冷凍消融導(dǎo)管（8mm）.冷凍治療房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）冷凍標測: 使心肌細胞的電生理特性短暫喪失，但造成的損傷是完全可逆的，從而避免無意識的組織損害冷凍粘結(jié):使導(dǎo)管頂部與組織緊密接觸，導(dǎo)管穩(wěn)定性好，不會移位Peter等:對103例AVNRT患者消融，手術(shù)急性成功率90，6個月長期成功率94，13例患者出現(xiàn)短暫的房室傳導(dǎo)阻滯，但沒有永久性阻滯發(fā)生。造成無意識AVB的風險為零.冷凍治療AVNRTCryomapping.冷凍治療AVNRTCry

46、oablation.冷凍治療間隔部旁道 Gaita等對11例His束旁和9例中間隔房室旁道進行消融，在-30冷凍標測，后-75冷凍消融4分鐘，手術(shù)即刻成功率100，4例復(fù)發(fā)患者經(jīng)二次冷凍消融成功，無并發(fā)癥發(fā)生冷凍標測確定旁道傳導(dǎo)消失和無房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，通過冷凍粘結(jié)可增加消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性。因此，應(yīng)用冷凍消融治療臨近房室結(jié)或His束的旁道較射頻消融更加安全.冷凍消融治療心房撲動冷凍消融治療房撲的最大益處是消融過程中患者無疼痛感 Timmermans等的研究表明，心房撲動冷凍治療的短期成功率與安全性與射頻消融是相當?shù)?，但冷凍消融患者視覺觀察無疼痛感Painful applications: RF

47、(75.3%); Cryo(2.0%), p0.05(n=14)Visual analogue scale for pain: RF (38.325.3); Cryo (0.320.86), p0.05.Manusama 等研究表明，冷凍治療可在峽部產(chǎn)生永久性的雙向傳導(dǎo)阻滯，其長期成功率與射頻消融亦是相當?shù)?.冷凍消融治療心房撲動幾乎100%應(yīng)用Freezor Max導(dǎo)管8 mm 損傷深度（類似于冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管）無痛沒有穿孔風險沒有如冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管損傷冠脈的風險目的達到雙向阻滯. Clockwise conduction block during cryoablation.Co

48、unterclockwise conduction block.Freezor系列導(dǎo)管連接使用Freezor系列導(dǎo)管時，需要連接ECG尾線Medtronic Confidential For Training Purposes Only.3. 冷凍球囊-Arctic Front系統(tǒng)一種直接的、高效、有用、安全的肺靜脈分離(PVI)方法Inflate. Ablate . Isolate.房顫的分類定義房顫的觸發(fā)和維持機制房顫的重構(gòu)房顫的中風風險評估房顫的藥物和干預(yù)治療關(guān)于房顫管理Medtronic Confidential For Training Purposes Only.房顫-臨床上越來越

49、關(guān)注的一個問題在中國，房顫發(fā)病率，男性：0.74%，女性：0.72%且隨著年齡增長，發(fā)病率增加。.房顫發(fā)作時的癥狀.房顫的分類Medtronic Confidential For Training Purposes Only2012 HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專家共識2014 AHA/ACC/HRS 房顫治療指南.2012 HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專家共識房顫分類定義一個AF事件ECG記錄到AF，持續(xù)時間至少30s陣發(fā)性AF發(fā)作2次，7天內(nèi)自行終止；AF發(fā)作48h內(nèi)，通過藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)的事件也屬于陣發(fā)性AF。持續(xù)性AFAF持續(xù)時間超過7天；AF發(fā)作48h，但不超過7天，

50、通過藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)的事件也屬于持續(xù)性AF。長期持續(xù)性AFAF持續(xù)時間超過12個月。永久性AFAF持續(xù)發(fā)作，決定不通過任何方式轉(zhuǎn)復(fù)竇律，包括導(dǎo)管或外科消融；如果永久性AF病人，進行了導(dǎo)管或外科消融手術(shù)，則AF類型需要重新定義。.2014 AHA/ACC/HRS 房顫治療指南房顫的分類定義陣發(fā)性AFAF發(fā)作不超過7天，自行終止或通過干預(yù)終止；持續(xù)性AFAF持續(xù)發(fā)作超過7天長期持續(xù)性AFAF持續(xù)發(fā)作超過12個月永久性AF病人和醫(yī)生達成共識，決定不再嘗試轉(zhuǎn)復(fù)竇律非瓣膜性AFAF發(fā)作，不存在以下病因：風濕性二尖瓣狹窄，機械或生物瓣置換術(shù)后或二尖瓣修復(fù)后.房顫是中風的獨立危險因素房顫的臨床預(yù)后房顫生活質(zhì)量心

51、衰中風死亡率.AF病史可使中風風險增加5倍.房顫發(fā)作: 觸發(fā)灶A(yù)F發(fā)作需要一個啟動觸發(fā)灶急性疾病，其它心律失常以及異位病灶可以是觸發(fā)灶A(yù)F發(fā)作最常見的異位病灶是肺靜脈Medtronic Confidential For Training Purposes Only.肺靜脈肌袖Aliot E, et al (2008). Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Blackwell FuturaMedtronic Confidential For Training Purposes Only.AF的病生理機制觸發(fā)灶打亂了心臟的正常傳導(dǎo)快速、紊亂的傳導(dǎo)主導(dǎo)

52、了心房導(dǎo)致心房無效射血長時間或重復(fù)發(fā)作的AF導(dǎo)致心房重構(gòu)。Medtronic Confidential For Training Purposes Only.AF導(dǎo)致的電學改變 細胞復(fù)極高度差異化，允許部分細胞傳導(dǎo)沖動早于其他細胞心房內(nèi)多個部位的折返傳導(dǎo)導(dǎo)致AF的持續(xù)Medtronic Confidential For Training Purposes Only.隨著AF持續(xù)，左房會變大結(jié)構(gòu)的改變會進一步維持房顫的發(fā)作AF導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變.持續(xù)性AF陣發(fā)性AF永久性AFAF 疾病進程電重構(gòu)結(jié)構(gòu)重構(gòu)Medtronic Confidential For Training Purposes Only

53、.AF管理指南-2012 ESC Guidelines.AF 管理原則降低中風風險重建/維持竇性心律AF的管理和治療.降低中風風險開始并維持口服抗凝治療，預(yù)防心房血栓形成。下丙酮香豆素鈉已經(jīng)作為很多新型口服抗凝藥物的標準對照在努力重建竇律時，要聯(lián)合抗凝治療抗凝治療要貫穿于AF消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后。.竇性心律的重建和維持Rate ControlRhythm Control治療策略節(jié)律控制 重建竇律心率控制 降低心率至接近正常重建竇律的方法電復(fù)律抗心律失常藥物治療消融.PAF治療指南建議：首先藥物治療復(fù)發(fā)、陣發(fā)性AF無癥狀或輕微癥狀抗凝治療+心率控制無需預(yù)防AF的藥物AF時癥狀明顯抗凝治療+心率控

54、制抗心律失常藥物治療(AAD)如果AAD效果欠佳，考慮導(dǎo)管消融Fuster V,et al.JACC.2006;48(4):e149-246.AF藥物治療結(jié)果抗心律失常藥物治療結(jié)果1年無AF復(fù)發(fā)率：52%并發(fā)癥發(fā)生率：30%.AF消融手術(shù)增長情況美國的數(shù)據(jù).中國AF發(fā)病情況- 2014中國心律失常介入治療數(shù)據(jù)中國大陸地區(qū)大于35歲的房顫患病率達0.74%，發(fā)病率與西方國家相當，即我國約有600800萬房顫患者。房顫導(dǎo)管消融情況.AF分類指導(dǎo)消融策略Medtronic Confidential For Training Purposes Only肺靜脈隔離(PVI) 是AF消融手術(shù)的基石- 盡管如此，隨著AF疾病的進展，需要增加額外的消融線*簡單復(fù)雜陣發(fā)性持續(xù)性長期持續(xù)性.2012年HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專家共識A：環(huán)狀消融B：增加了心房頂部線，二