心肌致密化不全--一種特殊類型的先天性心肌病課件

1、 心肌致密化不全 一種特殊類型的先天性心肌病 廣東省心血管病研究所心兒科 徐衍梅 一、定義 心肌致密化不全（ NVM）是一種特殊類型的先天性心室肌發(fā)育不全性心肌病，主要特征為左心室或（和）右心室腔內(nèi)存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隱窩，常伴或不伴有心功能不全、心律失常和體循環(huán)栓塞。 二、臨床認(rèn)識(shí)過(guò)程 1984年 德國(guó)Engberding通過(guò)心血管造影和超聲檢查 首次發(fā)現(xiàn)；1985年 德國(guó)Goebel等提出此類病變可能為一新型疾 病，從而引起人們關(guān)注，曾將此病稱為“海 綿樣心肌病”；1990年 美國(guó)Chin等將其正式命名為“NVM”；1995年 WHO/ISFC將其歸類于“性質(zhì)未定心肌病”；200

2、0年 我國(guó)首次報(bào)道。三、發(fā)病情況發(fā)病率 0.05%-0.24%國(guó)外報(bào)道NVM223例（82%為1997年以后病例） 男 147例（66%） 女 72例（32%） 性別不確定 4例（2%）性別分布不均與NVM的遺傳學(xué)類型有關(guān) 四、發(fā)病機(jī)理 正常胚胎心室于妊娠5-8周時(shí)心內(nèi)膜下心肌發(fā)生正常的 “致密化”過(guò)程。原始的心室由大量的肌束相互交織成 網(wǎng)，其間存在很深的與心室腔相通的血竇，后者逐漸 退化成為毛細(xì)血管，以致心室肌被“壓緊”。此過(guò)程如果停滯，便造成出生后仍有多量深達(dá)心室肌 內(nèi)的與心腔相通的隱窩，心內(nèi)膜側(cè)心室肌外觀猶如海 綿狀。四、發(fā)病機(jī)理由于胚胎心室肌致密化過(guò)程多為 從右室左室 從心底心尖 從心

3、外膜心內(nèi)膜因此非致密化部分的分布 多為左室，少見雙室 多為心室中部到心尖，少見心室底部 五、病理解剖學(xué)及組織學(xué) NVM最常見的部位是左室心尖部及其相鄰 部位的心室側(cè)壁和下壁。 五、病理解剖學(xué)及組織學(xué) 解剖學(xué)特點(diǎn): 致密化不全的心肌分布于內(nèi)膜面，而致密化心肌 位于外膜面，形成兩層結(jié)構(gòu)的心室壁，局部心室 壁因此相對(duì)增厚； 致密化不全的心肌類似于海綿狀； 心室腔內(nèi)的肌小梁異常粗大，心室壁有深陷的隱 窩，表面覆有心內(nèi)膜，與冠狀動(dòng)脈不相通。 五、病理解剖學(xué)及組織學(xué) 組織學(xué)特點(diǎn): 不同程度的心內(nèi)膜下纖維化； 心肌纖維化； 心肌結(jié)構(gòu)破壞； 心肌肥大、疤痕和炎癥現(xiàn)象； 致密化不全的心肌區(qū)域血流灌注減少16-3

4、3。六、遺傳學(xué)基礎(chǔ) 家族發(fā)病； 最多一家5例報(bào)告； 有同胞兄弟發(fā)病的報(bào)道，亦有同卵雙胎均發(fā)病的 報(bào)道； 病人一級(jí)親屬中患病的機(jī)會(huì)可以高達(dá)19-44； 可發(fā)生X染色體連鎖隱性遺傳，定位于染色體Xq28 上的G4.5基因突變； 近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)亦可發(fā)生常染色體顯性遺傳，定位 于染色體11p15上的基因突變。七、分類可以合并先天性心血管畸形（14%）； 常可以單獨(dú)存在，此時(shí)多稱為“孤立性心肌 致密化不全”； NVM 可為左室型、右室型和雙室型。 八、臨床表現(xiàn)心功能不全 進(jìn)展性心功能障礙常為主要癥狀，程度與病變范圍 有關(guān)。心律失常（可致猝死） 心律失常發(fā)病率高，多為致命性室性心律失常 （32-36），也可

5、有早搏、SVT、WPW、房顫、左 束支阻滯、AVB等。體循環(huán)栓塞 由于肌小梁間存在深陷的隱窩，隱窩內(nèi)血流速度緩 慢，易形成血栓，栓子脫落導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，主要見于 成人，兒童罕見。 八、臨床表現(xiàn) 盡管NVM是先天性發(fā)育異常，但癥狀的首發(fā) 年齡差別很大。有些患者出生后就發(fā)病，有些 成年后才出現(xiàn)癥狀，有些終身沒(méi)有癥狀。這與 致密化不全的病變范圍有關(guān)，出現(xiàn)癥狀時(shí)年齡 越小，其預(yù)后越差。九、輔助檢查 心電圖 X線檢查 超聲心動(dòng)圖 螺旋CT檢查 MR檢查 心導(dǎo)管檢查 九、輔助檢查 心電圖 NVM患者心電圖異常發(fā)生率高(88-94)ST-T改變： T波倒置、ST段下移或上升、可出現(xiàn)異常Q波；傳導(dǎo)阻滯： 右束

6、支阻滯、左束支阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯；心律失常(37-48)： 房早、室早、房顫、室速、預(yù)激綜合征； 心臟肥大，電軸左偏。 九、輔助檢查 X線檢查 可見心影增大（C/T0.5）； 左心衰時(shí)可見肺靜脈淤血、肺水腫征； 可見心包積液、胸腔積液。 九、輔助檢查 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖是篩查和確診NVM的主要手段 診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 心腔內(nèi)多發(fā)、過(guò)度隆突的肌小梁和深陷其間的隱窩，形成網(wǎng)狀 結(jié)構(gòu)，病變以心尖部最為明顯，可波及室壁中段及后外側(cè)游離 壁，很少累及室間隔及基底段室壁； 病變區(qū)域室壁外層的致密化心肌(C)明顯變薄呈中低回聲，而內(nèi) 層強(qiáng)回聲的非致密化心肌(N)疏松增厚，肌小梁豐富，舒張末期 心室短軸切面最大

7、N/C2可確診此?。?彩色多普勒可見隱窩間隙內(nèi)有低速血流與心腔相通，但不與冠 狀動(dòng)脈交通； 受累心室腔增大，運(yùn)動(dòng)可減弱，心肌收縮及舒張功能可減低； 可并發(fā)其它心臟畸形。 九、輔助檢查 超聲心動(dòng)圖 左室肥厚的病人也可以有肌小梁增粗，最大 N/C比率2可作為NVM可靠的診斷依據(jù)； 應(yīng)注意與右室極度壓力超負(fù)荷的先心病(如 肺動(dòng)脈閉鎖)合并的心室肌竇狀間隙區(qū)別， 后者與冠狀動(dòng)脈相通。 九、輔助檢查 超聲心動(dòng)圖 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查有可能在出生前診斷本病 有報(bào)道早在27孕周即作出NVM診斷，進(jìn)一步證明 NVM是發(fā)生在胚胎早期的先天性心肌??； 圍產(chǎn)期診斷NVM除了室壁增厚、高度肌小梁化之 外，心室腔可以不擴(kuò)

8、大而心房擴(kuò)大，表現(xiàn)類似 限制型心肌病。 九、輔助檢查 螺旋CT檢查 可顯示病變區(qū)域室壁外層心肌密度增高， 內(nèi)層心肌密度較底、增厚，增強(qiáng)造影顯示造 影劑充盈于肌小梁隱窩間。九、輔助檢查 MR檢查 顯示病變區(qū)域心肌增厚并分層，非致密化 心肌和致密化心肌的最大比值大于2，可清楚顯 示心腔內(nèi)多發(fā)粗大的肌小梁和交錯(cuò)深陷的隱窩。九、輔助檢查 心導(dǎo)管檢查 受累心室注射造影劑后，可見心室舒張期心 內(nèi)膜邊界不清，呈羽毛狀，收縮期可見造影劑殘 留在隱窩內(nèi)。十、診斷篩查典型面容：前額寬大、耳際低、顴弓高；典型癥狀：心功能不全、心律失常、體 循環(huán)栓塞；直系親屬：NVM有家族發(fā)病傾向。 十一、診斷超聲心動(dòng)圖可以準(zhǔn)確清楚

9、地顯示NVM心肌結(jié) 構(gòu)的特征性異常表現(xiàn)，是主要的診斷工具；超聲圖像與尸解、CT或MR相比較，證明前 者可以準(zhǔn)確反映NVM的斷面解剖；如遇疑似病例，應(yīng)做CT或MR確診。 十二、鑒別診斷 擴(kuò)張性心肌病； 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥； 肥厚性心肌病； 限制性心肌??； 致心律失常型心肌??； 心室極度壓力超負(fù)荷的先心病 (PA、重PS、重AS等)。十三、本科診斷病例概況 例數(shù)： 43例(2005年4月2008年2月)； 性別： 男29例(67.4%)，女14例(32.6%)； 年齡： 2月13歲(3.1 3.7歲)； 受累心室： 左室：36例，雙室：5例，右室：2例； 合并畸形： 19例(44.2%)，PDA

10、占9例(47.4%)； 顏面異常： 4例； 心功能： 級(jí)：22例，級(jí)：11例，級(jí)：10例； 心律失常： 10例(23.3%)，包括：室速、室早、房顫、 竇緩、AVB； ST-T改變： 36例(83.7%)；體循環(huán)栓塞： 無(wú)。十四、治療 抗心力衰竭； 抗心律失常； 抗凝；受體阻滯劑；營(yíng)養(yǎng)心肌；激素、丙種球蛋白；手術(shù)。 十四、治療 抗心力衰竭伴有心功能不全者應(yīng)及早給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，以減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，及時(shí)給予糾正。 十四、治療 抗心律失常 可達(dá)龍是較安全有效的抗心律失常藥物，對(duì)頻發(fā)室性心律失常者可根據(jù)病情需要給予口服或靜脈用藥；對(duì)反復(fù)發(fā)作的VT者可安裝I

11、CD控制惡性室性心律失常。十四、治療 抗凝 NVM患者心腔內(nèi)的隱窩深陷、血流緩慢、易形 成血栓，一旦確診就應(yīng)及早給予抗凝治療，可選 用阿司匹林、華法林等長(zhǎng)期應(yīng)用。 十四、治療 受體阻滯劑 可減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心功能，降低猝死的發(fā)生率，還有抗心律失常的作用，對(duì)于無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的NVM可常規(guī)應(yīng)用。 可選用卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾。十四、治療 營(yíng)養(yǎng)心肌 心力衰竭時(shí)伴有明顯的能量代謝異常，給 予心肌營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)可以促進(jìn)心肌細(xì)胞的能量代 謝，從而改善心肌的收縮舒張能力。 可選用護(hù)心通、FDP、輔酶Q10 、維生素C等。 十四、治療 激素、丙種球蛋白 文獻(xiàn)有報(bào)道，重癥NVM患兒加用激素和丙種 球蛋白治療后癥狀明顯改善，心功能好轉(zhuǎn)。說(shuō) 明本病可能與免疫機(jī)制有關(guān)。 本科也有類似的治療體會(huì)。 建議少量激素長(zhǎng)期維持應(yīng)用，有條件者定期 點(diǎn)滴丙種球蛋白。 十四、治療 手術(shù)手術(shù)治療心臟合并的畸形 晚期心臟移植 由于本病是心室肌發(fā)育不良，心臟移植 則是終末階段的主要治療方法。十五、預(yù)后 NVM的預(yù)后與病變范圍的大小及發(fā)病時(shí)的心功能狀態(tài)有關(guān)，若心功能正常，患者可有一段長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀期；若心肌病變范圍較大且有嚴(yán)重心力衰竭者短期內(nèi)會(huì)死于頑固性心衰或嚴(yán)重心律失常。十五、預(yù)后 Oechslin隨訪34例成人病例平均3.5年，其間心衰發(fā)生率53，栓塞事件24，室性心動(dòng)過(guò)速