消化系統(tǒng)疾病藥物的合理應(yīng)用和治療

1、消化系統(tǒng)疾病藥物的合理應(yīng)用和治療酸相關(guān)性疾病的藥物治療抗幽門螺桿菌（HP）胃腸動力紊亂疾病的藥物治療肝膽胰疾病的藥物治療酸相關(guān)性疾病胃食管反流病（GERD）消化性潰瘍高酸性胃炎上消化道出血抑制胃酸分泌是治療該類疾病的重要措施胃酸對胃黏膜的損傷作用 胃酸、胃蛋白酶在胃黏膜糜爛、反酸和上腹痛等癥狀的發(fā)生中起重要作用，抗酸或抑酸治療對愈合糜爛和消除癥狀有效1乙醇、膽鹽等黏膜屏障損傷胃黏膜炎癥反彌散H+組胺分泌肥大細(xì)胞胃壁血管擴張及淤血，炎癥滲出增多 抗酸劑作用短暫，PPI抑酸作用強而持久，可根據(jù)病情和癥狀嚴(yán)重程度選用1. 中國慢性胃炎共識意見 20062. 于皆平, 沈志祥, 羅和生 等. 實用消化

2、病學(xué). 第二版. 北京: 科學(xué)出版社, 2007: 233抑制胃酸分泌藥物的作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MK+壁細(xì)胞PPIPPH+（一）抑酸藥：是抑制攻擊因素的藥物。1質(zhì)子泵抑制劑（PPI）自1988年奧美拉唑誕生以來，相繼問世的蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等，它們均已被證實能夠有效地緩解和治療與酸相關(guān)的消化系統(tǒng)疾病及抗幽門螺桿菌等。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)可特異性地抑制H-K-ATP酶活性，阻斷胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)，所以能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。PPIs是目前臨床抑酸作用最強、酸相關(guān)性疾

3、病療效最好的藥物。PPI主要用于治療各種胃酸相關(guān)性疾病。在治療消化性潰瘍及癥狀消失方面較2受體拮抗劑治愈率高且復(fù)發(fā)率低，多數(shù)認(rèn)為早餐前一次給藥就能有效地抑制的胃酸分泌。制酸時間或靜脈注射劑型。1824小時，有口服奧美拉唑20/日，連用七天后，基礎(chǔ)胃酸分泌量和最大胃酸分泌量分別被抑制96.9%和83.6%，基礎(chǔ)胃液pH值平均由上升到6.3，明顯優(yōu)于2受體拮抗劑。一組文獻(xiàn)報告1133例長期服用奧美拉唑維持治療的患者，療程最長的25年，其中948例在5年中無一例因副作用而停藥。不同的PPI間作用差別不大20世紀(jì)末是PPI的時代PPI具有高效、低毒的特點，目前已成為全球最常用的處方藥之一。2006年，

4、該類藥物在英國的銷售額為億美元，在全球達(dá)70億美元。近幾年，奧美拉唑成為了非處方（OTC）藥品，更多的患者可以自由選擇和使用該類藥物。PPI應(yīng)用適應(yīng)癥消化性潰瘍胃食管反流病上消化道出血根除幽門螺旋桿菌Zollinger-Ellison綜合征（ZES）其他 ：預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍和非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍、糜爛性胃炎、高酸性胃炎、預(yù)防全身麻醉過程中發(fā)生的酸吸入綜合征、胃結(jié)石等方面。PPI副作用絕不容忽視！接受PPI治療的患者中，有一部分并不符合相應(yīng)的適應(yīng)證。PPI的過度使用已成為全球亟待解決的臨床問題之一。美國學(xué)者對住院患者的一項回顧性調(diào)查顯示，應(yīng)用抑酸劑的患者有60%無用藥指征，這些患者中有34

5、%在出院后仍繼續(xù)接受抑酸治療。這種像濫用抗生素一樣應(yīng)用抑酸劑，不但增加了患者的醫(yī)療費用，也增加了各種不良反應(yīng)發(fā)生的可能正常胃酸分泌：對維持胃腸道生理功能必不可少胃酸微生態(tài)、動力、黏膜屏障適度胃酸():黏膜屏障健全少量細(xì)菌良好的消化功能無胃酸: pH6低胃酸: pH3強效抑酸的潛在憂慮細(xì)菌增殖pH升高，胃黏膜的細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)改變，免疫和炎癥反應(yīng)也受到影響胃酸過少，胃內(nèi)環(huán)境改變:刺激亞硝化作用，可能形成亞硝基化合物強效抑酸胃黏膜損傷高胃泌素血癥酸合成和分泌的反饋抑制作用減弱，致血清胃泌素升高Kristin G. Nrsetta, et al. European Journal of Gastroen

6、terology & Hepatology. 2008; 20: 613623PPI治療中的相關(guān)不良反應(yīng)胃長期處于缺酸狀態(tài),有利胃內(nèi)細(xì)菌繁殖,亞硝胺感染長期強力抑酸導(dǎo)致粘膜增殖旺盛,有可能發(fā)展為高胃泌素血癥動物可類癌樣變,人類尚不明過度抑酸是營養(yǎng)吸收障礙PPI相關(guān)不良反應(yīng)感染PPI應(yīng)用后，患者胃內(nèi)pH值升高，某些細(xì)菌得以增殖，正常菌群比例被改變；PPI可抑制中性粒細(xì)胞的吞噬作用，使得接受抑酸治療患者易于感染，包括消化道感染和消化道外感染。近年來較多的研究提示，獲得性或醫(yī)源性低胃酸癥與感染易感性增加有關(guān)。PPI相關(guān)不良反應(yīng)感染PPI與腸道細(xì)菌感染胃酸濃度降低是感染性腹瀉的獨立危險因素。荷蘭兩項有

7、關(guān)蘭索拉唑藥物安全監(jiān)督大樣本研究報告中的腹瀉發(fā)生率分別為3.7%和4.1%。英國兩項藥物安全監(jiān)督研究也將腹瀉列為最常報告的PPI治療相關(guān)不良事件，其中一項研究顯示腹瀉是停用PPI的最常見原因。PPI相關(guān)不良反應(yīng)感染艱難梭菌相關(guān)性腹瀉長期使用PPI會增加艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）發(fā)生危險。有研究提出，PPI 是繼抗生素后引發(fā)CDAD 的第二位危險因素。Leonard等對12項研究中的2948例艱難梭菌感染者分析顯示，服用抑酸劑者艱難梭菌感染率較高優(yōu)勢比（OR），95%可信區(qū)間（CI）1.372.75；PPI相關(guān)不良反應(yīng)感染醫(yī)院獲得性肺炎一項大樣本前瞻性研究結(jié)果顯示，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸

8、治療與醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病危險升高有關(guān)。接受抑酸治療患者的醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率高于未服用抑酸藥者（4.9%對2.0%）。多因素分析顯示，抑酸治療與醫(yī)院獲得性肺炎危險增加相關(guān)（比值比為），其中PPI與醫(yī)院獲得性肺炎顯著相關(guān)（比值比為）。PPI相關(guān)不良反應(yīng)營養(yǎng)吸收障礙對維生素C的影響VitC在中性pH值環(huán)境下相對不穩(wěn)定。當(dāng)pH4時，脫氫抗壞血酸可被迅速水解為2，3-二酮古洛糖酸，后者不能逆轉(zhuǎn)成抗壞血酸，故導(dǎo)致VitC總量丟失；在Hp存在下，奧美拉唑使胃內(nèi)pH值升幅更明顯，這將促使VitC不穩(wěn)定而降解；奧美拉唑治療使得胃炎向胃體蔓延，可直接導(dǎo)致VitC的破壞。PPI相關(guān)不良反應(yīng)營養(yǎng)吸收障礙對維生素B

9、12的影響VitB12存在于食物蛋白中，攝入后，需要從蛋白中游離出來才能與R蛋白和內(nèi)因子結(jié)合，在回腸末端被吸收。胃酸可促進(jìn)VitB12從食物蛋白中游離出來。因此，在理論上PPI抑制胃酸分泌可降低食物中VitB12的生物利用度。PPI相關(guān)不良反應(yīng)營養(yǎng)吸收障礙對鐵吸收的影響胃酸在非血紅蛋白鐵吸收中起重要作用。胃酸促使鐵鹽從食物中分離，也使高鐵還原為可溶性更高的亞鐵形式，與抗壞血酸、糖和胺形成復(fù)合物，促進(jìn)其在十二指腸吸收。PPI相關(guān)不良反應(yīng)營養(yǎng)吸收障礙對鈣吸收的影響胃酸和近端十二指腸的弱酸環(huán)境對于人體吸收食物中的鈣是必須的。大量接受PPI等抑酸治療的患者因其胃內(nèi)pH值的升高，可能出現(xiàn)鈣吸收障礙，繼而

10、出現(xiàn)骨折危險升高。PPI相關(guān)不良反應(yīng)腫瘤危險高胃泌素血癥胃內(nèi)酸度與血漿胃泌素濃度呈負(fù)相關(guān)。胃腸類癌、胃底腺息肉、萎縮性胃炎、結(jié)腸癌、Barrett食管等消化道良、惡性腫瘤及癌前疾病的發(fā)生往往伴隨血清胃泌素升高。長期抑酸治療導(dǎo)致的高胃泌素血癥可能會誘發(fā)這些疾病。PPI相關(guān)不良反應(yīng)對并用藥物的影響長期不合理地應(yīng)用PPI嚴(yán)重胃內(nèi)環(huán)境。一些藥物的吸收需要適宜的pH值，服用PPI可能對這些藥物的吸收產(chǎn)生影響，導(dǎo)致吸收率升高。這些藥物包括酮康唑、地高辛、硝苯地平、茚地那韋、咪達(dá)唑侖、去羥肌苷、美沙酮和阿司匹林。PPI相關(guān)不良反應(yīng)對并用藥物的影響最近有研究顯示，急性冠脈綜合征（ACS）患者中，同時服用氯吡格

11、雷與PPI者較不服用PPI者的總死亡率和ACS再住院率顯著升高。研究者認(rèn)為這可能與氯吡格雷與PPI之間的相互作用有關(guān)：PPI可能影響氯吡格雷在體內(nèi)向生物活性物形式的轉(zhuǎn)化，從而降低其藥效。PPI合理安全應(yīng)用對策嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 特別是老人、兒童個體化治療采取綜合措施定期內(nèi)鏡復(fù)查根除HP2H2受體拮抗劑選擇性競爭結(jié)合2受體，競爭性抑制組胺作用，從而使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP產(chǎn)生及胃酸分泌減少。臨床使用的有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，此外還有尼扎替丁、羅沙替丁等。2受體拮抗劑對一般潰瘍，口服46周治愈率可達(dá)80%，但停藥一年后潰瘍復(fù)發(fā)率也高達(dá)80%，故較適合于潰瘍病及高酸性胃炎的維持。由于患者胃酸分泌高峰

12、多在午夜，因此2受體拮抗劑最佳給藥方法是把每日劑量睡前一次口服，但臨床上有時為了緩解患者白天的自覺癥狀，把全日劑量分兩次服用。由于該類藥物制酸效果不佳，又有白細(xì)胞減少等副作用，近年臨床應(yīng)用明顯減少。3乙酰膽堿受體拮抗劑膽堿能M1受體分布于壁細(xì)胞、主細(xì)胞和唾液腺，阿托品類藥抑制M1和M2受體，有一定抑酸作用，但副作用較多，對潰瘍病療效有限。已幾乎不用哌侖西平（pirenzepine）只作用于M1受體，優(yōu)于阿托品類。4胃泌素受體拮抗劑以丙谷胺（proglumide）為代表。由于作用輕微，臨床治療效果不理想，已較少應(yīng)用。酸相關(guān)疾病療效最佳的抑酸水平DiseasesCG/FDDUGERDHp Erad

13、PU bleedingpH33456Per day12h18h18h18h20h抑制胃酸的梯度及療程上消化道出血抗HP胃食管反流病消化性潰瘍高酸性胃炎止劑應(yīng)用PPI iv bid24h 35天PPI po bid 714dPPI po gdbid 14d長期PPI po gd 4w8w小劑量PPI po gd 或H2阻（二）抗酸劑機制：結(jié)合或中和胃酸，減少氫離子的逆向彌散并降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。藥物：碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁等。劑型：液體最佳、粉劑次之、片劑又次。服藥時間：餐后1小時及睡前最佳。（三）胃粘膜保護(hù)劑是增強防御因子的藥物。主要作用是增強某些細(xì)胞保護(hù)因素并維持機

14、體粘膜完整性，加強細(xì)胞的自我抵抗能力，促進(jìn)粘膜的修復(fù)，粘膜保護(hù)是胃粘膜損傷的基礎(chǔ)治療胃黏膜保護(hù)劑藥效學(xué)分類單純胃黏膜保護(hù)劑： 前列腺素類衍生物 替普瑞酮(施維舒) 瑞巴派特(膜固思達(dá)) 吉法酯(惠加強) 麥滋林 硫糖鋁兼有殺Hp作用:鉍劑兼有抗酸作用:磷酸鋁兼有抗酸、抗膽汁作用:鋁碳酸鎂國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學(xué)技術(shù)出版社:2004胃黏膜保護(hù)的藥效機制覆蓋形成保護(hù)層，隔離損傷因子粘液糖蛋白/磷脂HCO3-上皮細(xì)胞更新速度前列腺素,血流量巰基，氧自由基EGF及其受體,bFGF及其受體1中國醫(yī)院用藥評價與分析，2003，3（3）：13372國家食品藥品監(jiān)督管

15、理局藥品評審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學(xué)技術(shù)出版社:2004胃黏膜保護(hù)劑藥代動力學(xué)二種作用方式：吸收入血,全身性作用： 前列腺素類衍生物 替普瑞酮 瑞巴派特 吉法酯 麥滋林不吸收入血,消化道局部作用 鉍劑 鋁劑:硫糖鋁，鋁碳酸鎂等國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學(xué)技術(shù)出版社:2004東方國家尤需加強胃黏膜保護(hù)東方國家尤需加強胃黏膜保護(hù) 研究表明，東方國家胃黏膜損傷的患者中，壁細(xì)胞的總量及最大酸分泌量要明顯低于西方國家。表明東方國家胃黏膜保護(hù)機制的削弱在胃黏膜損傷的發(fā)生中有更大的意義 使用黏膜保護(hù)劑增加黏膜的保護(hù)機制，對促進(jìn)胃黏膜損傷的修復(fù)更是尤為重要22

16、.楊桂彬. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2008; 10(2): 171-174當(dāng)機體遇到有害因素強烈攻擊時，僅依靠自身的防御修復(fù)能力是不夠的強化黏膜防衛(wèi)能力促進(jìn)黏膜修復(fù)是治療胃黏膜損傷的重要環(huán)節(jié)之一11. 房靜遠(yuǎn). 中華消化雜志, 2007. 27(11): 759-60胃粘膜保護(hù)劑對黏膜的愈合都有一定的促進(jìn)作用。4周胃潰瘍的愈合率為30%50%。兼有抗Hp作用的鉍劑4周潰瘍愈合率可達(dá)70%。研究證實胃粘膜保護(hù)劑與其它抑酸藥合用不但提高了潰瘍的愈合率，而且可提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。根除Hp的獲益根除Hp的益處消化性潰瘍：根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率胃MALT淋巴瘤：

17、根除Hp是低級別胃MALT淋巴瘤的一線治療Hp陽性的功能性消化不良：根除Hp能使部分患者消化不良癥狀長期緩解，優(yōu)于其他任何治療方法萎縮性胃炎：根除Hp可預(yù)防胃癌早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)次全切除：根除Hp降低胃癌風(fēng)險長期服用質(zhì)子泵抑制劑：-根除Hp可預(yù)防萎縮性胃炎發(fā)生胃癌家族史：胃癌患者一級親屬根除Hp可預(yù)防胃癌計劃長期服用NSAIDs或阿司匹林：服用前根除Hp可降低胃、十二指腸潰瘍風(fēng)險不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜：根除Hp使部分患者癥狀緩解井岡山共識Maastricht共識13.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 中華消化雜志 2012; 32(10):655-661.

18、14.Malfetheiner P, et al. Gut 2012; 61(5): 646-664.Hp根除適應(yīng)癥伴幽門螺桿菌陽性的疾病井岡山共識推薦強度Maastricht共識推薦等級消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥)胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良癥狀慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛強烈推薦強烈推薦推薦推薦AAAA早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族史計劃長期服用非甾體抗炎藥(包括低劑量阿司匹林)推薦推薦推薦推薦AAAA不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜其他幽門螺桿菌相關(guān)疾病(如淋巴細(xì)胞胃炎、增生性胃息肉、menetrier病)推薦推薦推薦

19、AA個人要求治療13.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 中華消化雜志 2012; 32(10):655-661.14.Malfetheiner P, et al. Gut 2012; 61(5): 646-664.推薦目前主要Hp根除方案Hp根除方案名稱標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案方案組成 PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑鉍劑四聯(lián)方案序貫療法鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑前5天 PPI+阿莫西林；后5天 PPI+克拉霉素+甲硝唑伴同療法左氧氟沙星三聯(lián)方案將序貫療法中的3中抗生素和PPI聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星替代高耐藥率的克拉霉素13.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 中華消化雜志 2

20、012; 32(10):655-661.14.Malfetheiner P, et al. Gut 2012; 61(5): 646-664.Hp根除方案推薦井岡山共識首選四聯(lián)方案，標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+鉍劑+2種抗菌藥物井岡山共識13廢除一、二、三線，只分初始治療和補救治療療程10-14天，廢棄7天(適當(dāng)增加療程可在一定程度上提高療效)對鉍劑有禁忌癥或Hp耐藥率仍較低時，可選用非鉍劑方案。包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法和伴同療法。13.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 中華消化雜志 2012; 32(10):655-661.中國Hp處理共識推薦PPI+鉍劑+兩種抗生素根除方案一線方案和二線根除方

21、案采用不同抗生素組合 含四環(huán)素和/或呋喃唑酮四聯(lián)方案療效較好，但常常在長程(14d)和多次(tidqid)用藥時獲得，臨床上難以普遍獲得，不良反應(yīng)風(fēng)險需注意 臨床上容易獲得的藥物方案(含克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑)療效普遍欠佳中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 中華消化雜志 2012; 32(10):655-661.為避免耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握Hp根除的指征，選擇根除率高的方案。治療失敗時，有條件者再次治療前先作藥敏試驗，避免使用Hp耐藥的抗生素。倡導(dǎo)對各種口服抗生素的合理使用。胃腸動力紊亂疾病的藥物治療常用的藥物有：解痙藥、促動力藥、止瀉劑、通便藥5-HT3拮抗劑、阿片肽受體激動劑

22、抗抑郁藥和抗焦慮藥生長抑素及其類似物等。胃腸動力紊亂疾病的藥物治療促進(jìn)胃腸動力藥：主要用于治療消化不良，目前常用的藥物有嗎丁啉、胃復(fù)安、伊托必利、莫沙必利等。1多潘立酮（嗎丁啉）：為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，可增加食道下部括約肌張力，防止胃-食管反流，增強胃蠕動，促進(jìn)胃排空，協(xié)調(diào)胃與十二指腸運動，抑制惡心、嘔吐，并能有效防止膽汁反流，不影響胃酸分泌。成人10mg/次，每日34次。長期應(yīng)用有可能引起血清胃泌素水平升高。2伊托必利：具有多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制的雙重作用，通過刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制其水解而增強胃和十二指腸運動，促進(jìn)胃排空，并具有中度鎮(zhèn)吐作用。成人每次

23、1片，每日3次。老年患者易出現(xiàn)副作用，使用時應(yīng)注意。3莫沙必利：通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進(jìn)食管、胃和腸道的蠕動和排空，1020mg，每天34天，少數(shù)病人可有腹瀉、腹痛。藥物治療 解痙劑分類代表藥物選擇性胃腸平滑肌鈣離子通道阻滯劑離子通道調(diào)節(jié)劑抗膽堿能藥物罌粟堿類肌松劑匹維溴銨(得舒特)、奧替溴銨(斯巴敏)曲美布汀(舒麗啟能)東莨菪堿、山莨菪堿美貝維林、屈他維林植物提取物薄荷油袁耀宗,許斌.腸易激綜合征的治療.見：胡品津,方秀才,主編.腸易激綜合征診斷和治療.北京：科學(xué)出版社,2009:74-103.胃腸動力紊亂疾病的藥物治療5-HT3拮抗劑對腸道運動增加、液體吸收減少、內(nèi)臟痛閾下降

24、的患者，可使用5-HT3受體拮抗劑。阿洛司瓊、雷莫司瓊、恩丹西酮及格拉司瓊等。阿片肽受體激動劑阿片肽激動劑具有緩解內(nèi)臟痛覺的作用，其中受體激動劑非多托嗪無嗎啡樣中樞作用，不影響胃腸運動，是腸道感覺過敏而胃腸運動正常的患者較為理想的治療藥物。胃腸動力紊亂疾病的藥物治療抗抑郁藥對控制胃腸功能紊亂癥狀有效，且與患者是否有抑郁癥狀無關(guān)三環(huán)類抗抑郁藥如三甲丙咪嗪、去甲咪嗪和阿米替林等是直接作用于腦腸軸而起到治療作用。選擇性5-HT再攝取抑制劑是新型抗抑郁藥，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭等，此類藥物不良反應(yīng)比三環(huán)類要少?？菇箲]藥對伴有嚴(yán)重焦慮精神癥狀的IBS患者，可考慮與安定等抗焦慮藥聯(lián)合治療。

25、常規(guī)治療無效、精神癥狀明顯者胃腸動力紊亂疾病的藥物治療生長抑素及其類似物生長抑素(施他寧)及其類似物奧曲肽(善寧)能降低胃腸分泌和延遲胃腸轉(zhuǎn)運，增加結(jié)腸感覺閾值，改善不適和疼痛。其他藥物 促性腺激素釋放激素九肽類似物利普安能改善癥狀，對伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)或加重的癥狀有一定療效。 膽囊收縮素拮抗劑氯谷胺可選擇性作用于消化系統(tǒng)，延長腸內(nèi)容物通過時間。 調(diào)整腸道菌群的胃腸微生態(tài)制劑對IBS的治療有益。 傳統(tǒng)的中醫(yī)藥也在臨床廣泛使用，對治療IBS有一定療效。功能性消化不良（FD）藥物治療目的是緩解或消除消化不良的癥狀，改善患者的生活和功能質(zhì)量。抑酸分泌藥促動力劑抗抑郁劑根除HP治療FD治療-促動力劑和P

26、PIs-動力障礙樣癥狀: 促動力劑 (如：多潘立酮 10mg，每日3-4次)-潰瘍樣癥狀: PPIs / H2-受體拮抗劑對以疼痛癥狀為主的患者，PPI 優(yōu)于安慰劑，對動力障礙樣癥狀，PPI并不優(yōu)于安慰劑H2-受體拮抗劑并不優(yōu)于安慰劑-癥狀同時存在時: PPI + 促動力劑FD治療-抗抑郁劑和心理治療如果抑酸藥物和促動力劑治療無效，可以試用小劑量的抗抑郁劑（即使病人缺乏抑郁癥狀）或心理治療。三環(huán)類SSRI 黛利新腸易激綜合征（IBS)的定義功能性胃腸?。翰荒苡媒Y(jié)構(gòu)或生化異常來解釋的各種持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的胃腸癥狀。包括可能由咽、食道、胃、膽道、小腸、大腸、肛門引起的各種癥狀。腸易激綜合征：功能性腸

27、病的一種，具有與排便相關(guān)或腸習(xí)慣相關(guān)的腹痛，并伴有不正常排便行為及腹脹的特征。以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。腸易激綜合征的定義A-腹痛B-腹脹排便習(xí)慣和大便性狀異常持續(xù)存在或間歇發(fā)作C-便秘四大癥狀D-腹瀉- 建 立 在 癥 狀 學(xué) 的 基 礎(chǔ) 上IBS治療藥物療法：臨床用藥以對癥治療為主。針對主要癥狀酌情使用藥物；適當(dāng)合用幾種藥物可能效果較好。IBS治療解痙劑：抗膽堿能藥物：可部分拮抗胃結(jié)腸反射和減少腸內(nèi)產(chǎn)氣，對減輕腹痛、便意窘迫有益。鈣通道拮抗劑：硝苯吡啶、維拉帕米等可減弱結(jié)腸動力和抑制胃結(jié)腸反射，對腹痛、腹瀉有一定效果。匹維溴胺（得舒特）等對胃腸道相對特異，副作用少。

28、其它：美貝維林（mebeverine,罌粟堿類）、曲美布?。╰rimebutine,作用于阿片受體）、薄荷油等也具有解痙作用。IBS治療胃腸動力相關(guān)性藥物：1.止瀉藥：洛哌丁胺（loperamine）、復(fù)方地芬諾酯可抑制腸蠕動，止瀉效果好。2.促動力藥：5-HT4受體拮抗劑,如艾馬可、西沙必利、普卡必利，通過加快小腸轉(zhuǎn)運時間減輕患者腹脹及便秘癥狀，對以便秘為主的IBS療效好。IBS治療導(dǎo)瀉藥對便秘患者可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。不宜長期使用！容積形成藥：歐車前制劑、甲基纖維素，滲透性輕瀉劑：聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇。便秘藥物治療根據(jù)藥

29、物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全性、藥物依賴性、價效比選用通便藥藥物歐車前聚卡波非鈣證據(jù)等級和推薦水平II級，B級III級，C級容積性瀉劑麥麩甲基纖維素聚乙二醇滲透性瀉劑乳果糖比沙可啶刺激性瀉劑番瀉葉促動力劑RESO20140421AIII級，C級III級，C級I級， A級II級， B級II級， B級III級, C級普蘆卡必利I級， A級IBS治療腸道動力感覺調(diào)節(jié)藥5-HT4受體部分激動劑替加色羅對改善便秘、腹痛、腹脹有效，適用于便秘型IBS患者。抗抑郁藥對腹痛癥狀重而上述治療無效，特別是伴有較明顯精神癥狀者可試用。IBS治療心理行為治療癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者應(yīng)考慮予心理行為治療。這

30、些療法包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。肝膽胰疾病的藥物治療保肝藥：目前常用的有水飛薊素、必需磷脂（易善復(fù)）、雙環(huán)醇（百賽諾）及還原型谷胱甘肽等。主要作用是保護(hù)肝細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)肝臟能量平衡，促進(jìn)肝組織再生。用于急、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝等輔助治療。膽道疾病膽道疾病主要包括膽道結(jié)石、炎癥、寄生蟲、腫瘤及膽道運動功能異常等疾病。治療方面除了外科手術(shù)、中醫(yī)藥外，西醫(yī)藥物治療主要側(cè)重于溶石、解痙、利膽、消炎、退黃、驅(qū)蟲等方面?，F(xiàn)概述如下：1.溶石劑：常用藥物有：熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸、?；秦i去氧膽酸（排石素）等。適應(yīng)癥：（1）結(jié)石能透過X線者（膽固醇性結(jié)石）；（2）結(jié)石直徑者；（3）不宜選擇孕婦、肥胖及肝病患者。（4）膽囊功能良好，膽囊管通暢。用法和用量：熊去氧膽酸 排石素 鵝去氧膽酸624月為一療程，6個月起查B超，結(jié)石消失后再用3個月。完全溶解55%， 變小64%，5年后復(fù)發(fā)率以10%遞增。2 解痙利膽藥解痙劑可分3類：.抗膽堿能類解痙藥：如阿托品、654-II等；. 非抗膽堿類-鈣離子拮抗劑：如得舒特、心痛定等；-罌粟堿類：如諾仕帕、使疼樂等；. 其他：