最新-成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀-PPT課件

1、NCCN（V.1 2019）成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀北京軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤中心 李小梅 2009.1.17前 言理性看待腫瘤綜合治療務(wù)實(shí)對(duì)待癥狀控制Attitude is everything Palliative or Passionate? 重視癌痛，不斷提高Success is in the details Global Year Against Cancer PainOctober 2019 October 2009To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will en

2、courage and promote:Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians Increased access to appropriate treatments for cancer pain More research on the underlying biology of cancer pain Development of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients Gerald F

3、. Gebhart, IASP President NCCN指南中國(guó)潮之思考NCCN之溫度 CHN USA AUS腫瘤規(guī)范化治療的進(jìn)步 中國(guó)版（中文版）專家共識(shí)CNCCN Guideline?臨床醫(yī)生科學(xué)決策的工具理性全面科學(xué)的看待NCCN思考、學(xué)習(xí)和提高 NCCN癥狀控制指南的特點(diǎn)：評(píng)估診斷、多學(xué)科干預(yù)、再評(píng)估和隨訪經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)并重217 vs. 35對(duì)醫(yī)療體制設(shè)置的選擇、依賴性較強(qiáng)NCCN指南的幾個(gè)特點(diǎn)專業(yè)性 全美一流腫瘤中心會(huì)員制時(shí)效性 近年來每年都進(jìn)行更新科學(xué)性 循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，也是更新的依據(jù)針對(duì)性 腫瘤?？漆t(yī)師治療成人癌痛的指南普適性 簡(jiǎn)明扼要，全面周到，多數(shù)止痛 藥物及止痛技

4、術(shù)在國(guó)內(nèi)均可獲得NCCN成人癌痛指南的主要理念強(qiáng)調(diào)癌痛控制的重要性1/4,1/3, 3/4全面評(píng)估的必要性多學(xué)科治療的科學(xué)性 機(jī)制、生存期、經(jīng)濟(jì)因素動(dòng)態(tài)觀察隨訪的持續(xù)性采納循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時(shí)效性個(gè)體化治療的靈活性NCCN成人癌痛指南的主要結(jié)構(gòu)NCCN成人癌痛指南40 pagesScheme 25/40Manuscript9/40Attachments 6/40篩查和評(píng)估(性質(zhì)和程度） 5/25藥物治療介入治療和會(huì)診 2/25非藥物措施（教育心理支持和隨訪） 4/25阿片10/25 協(xié)同劑2/2514/25特殊癌痛問題2/25指南的重點(diǎn)難點(diǎn)熱點(diǎn)和缺點(diǎn)重點(diǎn)癌痛的全面評(píng)估阿片藥物治療給藥途徑的合理選擇

5、難點(diǎn)協(xié)同止痛藥物的合理選擇和使用阿片藥物間的合理轉(zhuǎn)換癌痛治療的多學(xué)科協(xié)作和會(huì)診機(jī)制熱點(diǎn)起始治療時(shí)的短效阿片藥物滴定 特殊疼痛問題的防治缺點(diǎn) 顱高壓頭痛的治療 老年癌痛的治療 爆發(fā)痛的診斷預(yù)防治療 合并癥對(duì)癌痛治療的影響癌痛性質(zhì)的評(píng)估和診斷把慢性癌痛作為一種疾病看待評(píng)估是手段，診斷是目的詳細(xì)詢問疼痛的病史程度、變化特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、部位、特點(diǎn)、對(duì)生活質(zhì)量的影響、既往治療及療效等多方面仔細(xì)體檢，了解疼痛性質(zhì)閱讀影像學(xué)資料，幫助診斷疼痛評(píng)估有助于選擇聯(lián)合止痛藥物 癌痛程度的評(píng)估癌痛程度評(píng)估的目的，三階梯藥物的選擇對(duì)意識(shí)清楚、有語(yǔ)言表達(dá)能力的患者評(píng)估相對(duì)容易應(yīng)關(guān)注特殊人群的癌痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估癌痛的綜合

6、評(píng)估采用多維量表對(duì)疼痛和生活質(zhì)量動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響1、日?；顒?dòng) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無影響 完全影響2、情緒 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無影響 完全影響3、步行能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無影響 完全影響4、正常工作 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無影響 完全影響 5、與他人間關(guān)系 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無影響 完全影響6、睡眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無影響 完全影響7、享受生活能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無影響 完全影響疼痛評(píng)

7、估工具癌痛評(píng)估病例舉例：女性，歲，診斷：結(jié)腸癌期，肝轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。疼痛：2019年7月行肝轉(zhuǎn)移灶射頻治療，之后出現(xiàn)肝 區(qū)疼痛，持續(xù)加重，不能右側(cè)臥位，睡眠極差 “多種”止痛藥物不能緩解。擬診：難治性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛？癌痛評(píng)估病例問診策略及內(nèi)容（時(shí)間、姿勢(shì)、態(tài)度）體檢（描述和定位）和閱片止痛失敗的原因（藥物選擇、給藥方式）再和患者交談對(duì)患者疼痛的印象和解釋止痛治療計(jì)劃患者的目標(biāo)和期望（體位、睡眠、化療）應(yīng)強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)問題：止痛治療的必要性、止痛過程、不必要的擔(dān)心、副作用的預(yù)防和治療等傾聽患者的意見癌痛的阿片藥物治療Opiates: “Gods great gift.”對(duì)所有類型疼痛

8、均有效：感受傷害性神經(jīng)病理性器官毒性小、副作用可控品種繁多 多種給藥途徑（口服，皮下、直腸、靜脈、經(jīng)皮膚吸收、椎管、口鼻黏膜、眼藥水？）阿片藥物治療原則堅(jiān)持WHO三階梯指南的基本原則治療前了解阿片藥物治療史注意給藥途徑的合理選擇使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝恳?guī)范爆發(fā)痛的治療（原因、途徑、劑量）積極防治藥物副作用阿片轉(zhuǎn)換的基本原則衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素阿片藥物轉(zhuǎn)換的原則計(jì)算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的 24小時(shí)總量根據(jù)等效關(guān)系計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)充分、快速的滴定劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。如果轉(zhuǎn)換前疼痛控制比較滿意，則應(yīng)在等效劑量基礎(chǔ)上減量25-50%； 如果轉(zhuǎn)換前的劑量無效，可給予10

9、0%的等效鎮(zhèn)痛劑量甚至增加25%的等效劑量。將計(jì)算出的每日劑量分次給藥，計(jì)算出單次劑量以實(shí)施。 阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于對(duì)疼痛的全面評(píng)估（強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。）美國(guó)最常用的阿片類藥物依次為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦用于癌痛的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。非甾體抗炎藥 (NSAID)和對(duì)乙酰氨基酚處方 特點(diǎn)：止痛、抗炎、退熱； 注意胃腸、心臟及腎毒性高危患者慎用：腎毒性：年齡60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物 (包括環(huán)

10、孢素、順鉑) 和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物胃腸道毒性：年齡60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長(zhǎng)期使用高劑量NSAID心臟毒性：高血壓、心功能不全慎用一旦出現(xiàn)，最好停藥癌性神經(jīng)病理性疼痛的診治評(píng)估和診斷 Burning Shooting pain止痛藥物治療（全身、局部）抗腫瘤治療介入治療需要?jiǎng)┝康味ǎ业角‘?dāng)劑量；副作用防治影響治療；對(duì)患者進(jìn)行宣教，使其對(duì)療效有合理預(yù)期。神經(jīng)病理性疼痛診治病例介紹 男性，46歲右肺磷癌期 上腔靜脈綜合征神經(jīng)病理性疼痛介入治療策略介入科會(huì)診的指征：疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果常用手段局部滴注神經(jīng)毀損療法經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關(guān)綜合征?？茣?huì)診非藥物治療主要的轉(zhuǎn)診指征：通過物理方法、認(rèn)知訓(xùn)練或介入治療可緩解的疼痛或機(jī)體功能的改善方法物理治療心理支持介入治療抗抑郁治療精神關(guān)懷如果對(duì)藥物誤用或?yàn)E用切實(shí)存在疑問，則進(jìn)行藥物濫用 和誤用咨詢社會(huì)心理支持和患者與家屬宣教社會(huì)心理支持 支持 技能訓(xùn)練患者家屬宣教注意向患者及其家屬傳達(dá)一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何益處。疼痛大都可以通過口服藥物很好控制。阿片類藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見成癮。癌痛