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1、黃疸病脈證并治第十五 【學習要求】The Requirement of The Study 1了解黃疸的概念、分類和范圍。2熟悉黃疸的病因、病機與辨證。3掌握黃疸病的辨證論治及兼證與變證的證治。4背誦第2、13、14、15、18、19條。 1. 概念：有廣義和狹義之分 狹義黃疸：以身黃、目黃、小便黃為主證，以目睛黃染為特點。 廣義黃疸： “疸”，說文：“黃病也”。張景岳:“黃疸，黃病也”。黃疸是指以發(fā)黃為特點的病證。 【概述】General Statements本篇論述了黃疸病的脈癥及治療。黃疸病以目黃、身黃、小便黃為主癥。病因:濕熱、寒濕、火劫、燥結、女勞以及虛勞等，但以濕熱為多。谷疸食谷不

2、節(jié)酒疸飲酒過度女勞疸房勞腎虛 分類：對黃疸分類始于金匱要略 黑疸上述三種病久不愈，瘀血內?；蛴烧`治引起的一種表現(xiàn)，非為一種獨立病證。按病因分為三類治療:清利濕熱為主，但汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法均貫穿其中。陽黃清熱利濕、攻下瘀熱陰黃溫脾化濕退黃虛黃益氣補虛關幼波：1.治黃必治血，血行黃易卻2.治黃需解毒，毒解黃易除3.治黃要治痰，痰化黃易散原 文一、病因病機 濕熱發(fā)黃（1） 火劫發(fā)黃（8） 寒濕發(fā)黃（3）二、分類與主癥（2）、（4）三、證治谷疸、酒疸、女勞疸、兼變證（一）濕熱發(fā)黃Jaundice due to Dampness and Heat 寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中

3、風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（1）【釋義】本條論述濕熱黃疸的發(fā)病機理。脈浮緩-在雜病浮則為風,“風”可作“熱”理解 而緩為濕之征 脾家蘊有濕熱 濕熱溢入血分，行于體表，必然發(fā)生黃疸 四肢苦煩 四肢脾主四肢脾 苦煩重滯不舒濕 脾色必黃脾經(jīng)濕熱蘊結血分 瘀熱以行濕熱迫及膽汁外溢 瘀熱發(fā)熱且與血分有關 以行邪氣郁蒸的過程2癥狀：3特異性病機 “脾色必黃，瘀熱以行” 脾色必黃強調病位在脾胃中焦；黃色屬土脾胃 瘀熱以行強調發(fā)病與血分有關；濕熱溢入血分 金匱要略淺注補正：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃皆發(fā)于血分”。辨治思路 1. 黃疸的發(fā)病與血分有關，因此治療黃疸應重視活血祛瘀。治療時酌情加入涼血活血

4、藥物，常可提高療效。 2. 后世醫(yī)家治療黃疸多宗“脾色必黃，瘀熱以行”之旨，常從濕、熱、瘀著手，以治脾為要。原文 師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當下之。1.火劫而發(fā)黃的治法。2.濕邪在黃疸發(fā)病中的作用。 提 要或濕邪郁而化熱里熱外達而誤認為表證或里有濕邪，復感風邪而見表證 有可汗之證，但應汗之得法，若火劫發(fā)汗（大汗出）必濕邪不除而兩熱搏結而發(fā)黃疸。講 解 2癥狀： 黃疸 發(fā)熱而喘火熱傷津，肺氣上逆 胸滿口燥熱壅于內，胸中氣機不利 肚熱濕熱內盛 熱象明顯，但必定兼濕 3治法：當下之（通腑泄熱） 本條強調濕從火化

5、是濕熱發(fā)黃的重要病因，在瀉熱時，切勿忘其濕。辨治思路 “然黃家所得，從濕得之”強調了黃疸的形成與脾濕有關，為后世“無濕不作疸”之說奠定了基礎。因此治療黃疸應該重視利濕，本篇16條明確提出“諸病黃家，但當利其小便”。上條強調“瘀”，此條強調“濕”。二者當兼顧。第3條 陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。 講 解1“陽明病” “陽明之為病，胃家實是也” 主證為腹?jié)M腹?jié)M若為“陽明病”脈當見洪大滑實之象 下之滿必除。今腹?jié)M脈遲，且下之如故顯為“太陰病” 2癥狀： 腹?jié)M（下之如故）陽虛禁下 食難用飽飽則傷脾 飽則發(fā)煩頭眩清陽不升 小便必難氣

6、化失司 脈遲無力陽虛寒濕阻滯 當見面色痿黃，精神困倦，少氣懶言等證。 此寒濕中阻，無從外瀉欲作谷疸。 1本條的辨證關鍵在于脈遲，同時伴有舌淡、神疲、納差、頭眩、小便不利、腹?jié)M或大便溏薄、苔白膩等證。與濕熱發(fā)黃者不同。 2. 本條當用溫法，如茵陳理中湯等。 辨治思路第2、4條 趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。 額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。 心中懊惱而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。 夫病酒黃疸，必小便不利

7、，其候心中熱，足下熱，是其證也。谷 疸飲食內傷，脾失健運，濕熱內 蘊；主癥：食谷即眩趺陽脈數(shù)胃中有熱，消谷善饑脈緊脾有寒濕，運化無力緊而數(shù)脾胃濕熱中阻風寒相搏濕熱相搏食谷即眩進食加重脾胃濕熱，濕熱熏蒸上沖谷氣不消寒濕困脾，不得運化胃中苦濁，濁氣下流，小便不通濕熱下注，氣 化不利身體盡黃濕熱不能從小便排泄，郁滯于中，脾色必黃，瘀熱以行谷疸女勞疸額上黑房勞傷腎，腎色外現(xiàn)微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)陰虛生內熱膀胱急虛熱下逼膀胱小便自利腎虛重，濕熱輕，小便自調腹如水狀陰陽兩傷，脾腎兩敗 病因病機：房勞傷腎，腎虛有熱主癥：額上黑，小便自利治法：益腎，化瘀，退黃方藥：六味、腎氣丸加減酒 疸嗜酒過度，胃蘊濕熱

8、 主癥：心中懊憹而熱心中懊憹而熱酒性濕熱，內蘊脾胃，熏 蒸于心不能食，時欲吐濕熱內盛，胃失和降小便不利濕熱下注影響膀胱氣化心中熱濕熱上干于心足下熱濕熱下注于足黃疸的病機 谷疸內傷食積，谷氣不消，生濕蘊熱， 郁蒸血分所致。 酒疸飲酒過度，內蘊濕熱，郁蒸發(fā)黃。 女勞疸房勞過度，腎陰不足，虛陽上浮。黃疸的分類和主癥 谷疸食谷即眩，小便不利，身體盡黃。 酒疸心中懊惱而熱，不能食，時欲吐， 小便不利，皆發(fā)黃。 女勞疸額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮 即發(fā)， 膀胱急，小便自利，尺脈浮 女勞疸多發(fā)生在黃疸后期，女勞所傷是主要原因。但“五臟之傷 ，窮必及腎”，所以黃疸失治、誤治，日久不愈者，均可轉傷于腎，精虧血

9、瘀而成此證。辨治思路黃疸證治谷疸： 濕熱兩盛茵陳蒿湯（13）酒疸 熱重于濕梔子大黃湯（15）熱盛里實大黃硝石湯（19）濕重于熱茵陳五苓散（18）女勞疸 兼瘀血濕熱硝石礬石散（14）一、谷疸GuDan(jaundice due to improper diet 谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。（13） 茵陳蒿湯方： 茵陳蒿六兩梔子十四枚大黃二兩 上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，內二味，煮取三升，去滓，分溫三服。小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。1.主癥： 谷疸發(fā)黃（病史） 寒熱濕熱阻滯營衛(wèi) 不食濕熱困阻脾胃，運化失司 食即頭眩，

10、心胸不安濕熱上犯，清陽不升 小便不利濕熱無由排出 2.“久久”發(fā)病過程3.治法：清泄?jié)駸崴幬锾攸c茵陳 本草經(jīng)疏: “蓄血發(fā)黃者，禁用?！?得配本草：“熱甚發(fā)黃，無濕氣，二者 禁用。”大黃 入血分，泄熱退黃二藥同用退黃效果最佳。4.方藥：茵陳蒿湯茵陳蒿清熱利濕 （6兩） 先煎梔子清三焦而利水道（14枚）大黃瀉熱通腑 （2兩）【辨治要領與思路】茵陳蒿湯證的主要癥狀，有寒熱不食，食則頭眩，心胸不安外，應有腹?jié)M，小便不利，大便秘結或不爽等癥，其發(fā)黃特點為鮮明如橘子色。尚可見汗出不透。從“久久發(fā)黃”可以看出，濕熱發(fā)黃有一個郁蒸的過程，如及時清熱利濕，可避免黃疸的發(fā)生，此屬治未病。關于茵陳蒿湯的作用，有謂

11、開郁解熱，非攻里也；有謂此方利下，使?jié)駨拇笮《愣?。根?jù)此方三味均屬苦寒，茵陳之量三倍于大黃看，該方主要是清三焦和血分之熱，而不是攻下，使?jié)駸嶂皬男”愣?，故方后云“尿如皂角汁狀”、“黃從小便去也”?！九R床應用】茵陳蒿湯是治療濕熱黃疸的主方，常用于急性黃疸型肝炎、亞急性黃色肝萎縮及重癥肝炎，還用于治療新生兒溶血癥、母嬰ABO血型不合性先兆流產、妊娠合并肝內膽汁瘀積癥、崩漏、血液透析患者皮膚瘙癢癥、原發(fā)性肝癌栓塞化療后發(fā)熱、預防新生兒高膽紅素血癥、復發(fā)性口瘡，證屬濕熱者，?？扇〉幂^好療效。用本方治療急性黃疸型肝炎，可隨證選用龍膽草、澤瀉、茯苓、大青葉、板藍根、虎杖等，或合用五苓散、梔子柏皮湯

12、、小陷胸湯；用治亞急性黃色肝萎縮，多合用黃連解毒湯。若出現(xiàn)肝昏迷，可隨證選用安宮牛黃丸、至寶丹、蘇合香丸等，并采用中西醫(yī)結合療法搶救。 【醫(yī)案舉例】 張某，男，32歲，工人。于1973年7月25日就診?；颊咭恢芮叭聿贿m，初起發(fā)冷發(fā)燒，曾服治感冒成藥發(fā)熱減輕，但仍食欲不振，惡心欲吐，厭油膩，神疲無力，皮膚發(fā)黃，小便黃赤如茶水，大便正常，右肋下疼痛，腹部脹滿。檢查：體溫37.5，血壓125/85mmHg，鞏膜及全身皮膚黃染，腹軟，肝肋緣下2cm，質軟，觸痛（+）、脾（-）?；灒瑚晗悴莘訚岫?單位，谷丙轉氨酶540單位，凡登白試驗呈雙相反應，黃疸指數(shù)44單位。診斷：急性黃疸性肝炎。辨證與治療：初

13、診，黃疸色鮮明，面目一身俱黃，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。此系濕熱蘊結所致，治宜清熱祛濕，利疸除黃，茵陳蒿湯加減。茵陳45g 山梔10g 大黃10g 板藍根30g 茯苓15g二診（8月2日）：上方服五劑，惡心消失，食欲略有增加，體溫37.1，其它癥狀無明顯變化，仍守原意。原方加丹參15g。三診（8月25日）：上方共服十二劑，黃疸基本消退，肋痛亦除，但肝區(qū)有沉重感，食欲欠佳，腹脹依然，大便溏薄。體溫36.5，肝肋緣下可觸及1cm?；灒瑚晗悴莘訚岫?單位，谷丙轉氨酶100單位，黃疸指數(shù)5單位。內熱基本得清，腹脹、納呆、便溏乃脾為濕困，運化失職使然，治宜健脾利濕。孩兒參15g 白術9g 茯苓12g 豬苓9

14、g 木香4.5g 砂仁6g（后下）大腹皮9g 陳皮6g 六一散12g（沖）。水煎服。效果：上方連服八劑，大便成形，食欲增加，腹脹消失。原方略為加減，以資鞏固。六劑后，身體恢復，照常工作。（河北新醫(yī)大學.中醫(yī)醫(yī)案八十例.北京：人民教育出版社，1976，7）【現(xiàn)代研究】組成本方的三藥均有保肝退黃作用，三藥合用，不僅可促進膽汁分泌，擴張膽管，收縮膽囊促進膽汁排泄，同時還有抗毒消炎，治療肝膽炎癥，防止肝細胞壞死，并促進肝細胞再生等作用。復方研究表明，茵陳蒿湯具有抑制乙型肝炎抗原及抗菌、瀉下、解熱、鎮(zhèn)靜、利尿、止血等多種作用，還有降低血清膽固醇及脂蛋白的功效。其治療傳染性肝炎的療效，主要是通過減輕肝細胞

15、損害，修復肝細胞結構及改善肝功能而實現(xiàn)的。同時與抑制乙型肝炎抗原、抑制腸道細菌繁殖，糾正便秘，減少毒性分解物的吸收，以及解熱、鎮(zhèn)靜、抗菌、抗病毒等治療作用有關。（楊百茀，等.實用經(jīng)方集成.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019，177）第5、6條 酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。（五） 酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。（六）【釋義】以上兩條論述了酒疸的癥狀和治法。酒疸雖由于濕熱內蘊所致，但其病機趨勢，卻有在上、在中、在下的不同。從治療上來說，主要是因勢利導。酒疸是濕熱內蘊于胃所致，欲嘔是病勢趨向于上。欲嘔者吐之，是順應病勢的一種療法，通過嘔吐，使病邪從上排出，故

16、曰“吐之愈”?！颈嬷我I與思路】 “脈浮者，先吐之，沉弦者，先下之”提示治療酒疸使用吐法和下法的鑒別要點是脈象。若臨床上但見腹?jié)M、便秘，動輒使用下法，忽視了脈象在診斷上的作用，往往會造成不良后果。 臨床治病應因勢利導，酒疸脈浮、欲嘔，病在上脘有上涌之勢，可因而越之，運用吐法；脈沉、腹?jié)M，病在于下，可引而竭之，使用下法。吐法可用瓜蒂散，下法可用大黃硝石湯。2證治【原文】酒黃疸，心中懊憹,或熱痛，梔子大黃湯主之。（15）梔子大黃湯方：梔子十四枚大黃一兩枳實五枚豉一升上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。1主癥 酒疸發(fā)黃（病史的概念） 心中懊惱濕熱積于中焦，熱為濕郁 熱痛熱勢較重（第2條言懊惱而熱）

17、2.治法：清心除煩，除積泄熱 3.方藥：梔子大黃湯 梔子、豆豉清心除煩 大黃、枳實除積泄熱本方除有心中懊憹熱痛外，尚有身熱，心煩不眠，大便難，小便黃赤，身黃如橘子色等癥?！九R床應用】本方主要用于治療熱重濕輕之肝膽疾患或心經(jīng)郁熱者。如急性黃疸型傳染性肝炎以及其它黃疸病，也可用于無黃疸型肝炎。本方亦可用于熱擾胸膈兼有腑氣不通的神經(jīng)官能癥，外用可治療痛證、軟組織損傷、關節(jié)扭傷等。梔子大黃湯與茵陳蒿湯鑒別梔子大黃湯茵陳蒿湯藥物梔子、大黃（1）枳實、豆豉梔子、大黃（2）茵陳功效泄熱除煩通利濕熱病位心中、心下腹中癥狀以熱象為主心中懊惱以濕郁為主腹?jié)M，小便不利【醫(yī)案舉例】萬某，64歲。此人好飲酒，數(shù)斤不醉，

18、適至六月濕暑當令，又飲酒過量，遂致黃疸重癥。壯熱不退，面目遍身色如老橘，口渴思飲，大小便不利，日漸沉重，臥床不起。六脈沉實而數(shù)，舌苔黃燥。察其致病之由，參以脈癥，知系濕熱陽黃重癥也。陽黃癥宜清解，因仿仲景茵陳蒿加大黃梔子湯主之。處方：茵陳30g生綿紋9g 川樸4.5g 炒黑山梔9g 漢木通4.5。連進2劑，二便均通，黃亦消退，脈象亦較前柔和。仍照原方減去木通，加云茯苓9g，六一散12g包煎，續(xù)進2劑。至四日黃疸已退過半，但年高氣弱，不宜過于攻伐，因照原方減去大黃，加薏苡仁12g。又接服4劑，未十日而黃疸逐漸痊愈矣。三、女勞疸 NuLao Dan(jaundice due to sexual i

19、ntemperance)黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。（14）硝石礬石散方：硝石礬石（燒）等分上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服，病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。女勞疸轉變?yōu)楹陴慵嬗叙鲅獫駸岬淖C治1.癥狀： 當發(fā)熱而惡寒 膀胱急，少腹?jié)M 身盡黃，額上黑，足下熱 腹脹如水狀 大便必黑，時溏2.病機：腎陰虧耗，肝郁氣滯，血瘀熱結兼濕濁為患。3.治法：消瘀散結，化濁除濕4.方藥：硝石礬石散 硝石味苦性咸寒，能入血分消瘀除熱 礬石性寒味酸，能入氣分

20、化濕利水 大麥味甘性平，功能養(yǎng)胃，緩硝、礬之悍 性【臨床應用】本方常用于急性黃疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、血吸蟲病、膽石癥、囊蟲病、鉤蟲病、蛔蟲病等病癥。方中礬石可用皂礬，大麥可以小麥代替。因本方對胃有刺激，故不宜空腹服用。在初服本方的4-5天中，如胃部覺有陣發(fā)性嘈雜，可將劑量減輕，待無嘈雜感覺時，再逐漸增加劑量?！踞t(yī)案舉例】黃某，男，57歲，農民，1955年8月15日來我院門診。主訴：鞏膜及皮膚發(fā)黃，腹部膨脹，周身浮腫，精神疲乏。病史：胃腹部發(fā)脹半年，常覺不舒，最近二十余日面目發(fā)黃，腹部膨脹，周身浮腫，胸悶納少，容易發(fā)怒，大便溏，小便色赤，在浦東鄉(xiāng)間診為膨脹，認為不治，遂扶伴來滬求醫(yī)。檢

21、查：肝腫大，邊緣不明顯，脾臟因腹水不易捫及，腹部膨脹，有移動性濁音，兩足有凹陷性水腫，脈濡細，舌苔干白而膩。診斷：肝硬化腹水。處理：硝礬散2.7g，分三次服。服藥至9月12日腹水全退，黃疸逐漸減退，繼續(xù)服用，胃納漸加，精神振作。前后計門診20次，每次單獨來滬，與初診時判若兩人。（章巨膺，等.硝礬散治肝硬化腹水初步報道，上海中醫(yī)藥雜志，1956，（7）：33）【現(xiàn)代研究】女勞疸究竟是何病證？歷代醫(yī)家說法不一。大多數(shù)醫(yī)家認為，女勞疸乃是黃疸病久及腎所致，屬黃疸后期而證見肝腎虧虛者。因此，其證必身目發(fā)黃，其色晦暗，并見肝腎虧虛之候。而少數(shù)醫(yī)家如陸淵雷、王渭川等認為，其證頗似現(xiàn)代醫(yī)學所說之阿狄森氏病，

22、不是真正的黃疸病。因此，在治療上也就大相徑庭。認為是黃疸者，主張以益腎為主，兼清濕熱，變?yōu)楹陴銊t兼用活血化瘀；而認為是阿狄森氏病者，如王謂川將其分為脾腎陽虛型與肝腎陰虛型兩類，前者治以溫補脾腎，佐以化瘀，方用河間地黃飲子合膈下逐瘀加減；后者治以滋腎柔肝，佐以化瘀，方有一貫煎合六神湯加減，可資參考。（王渭川.金匱心釋.成都：四川人民出版社，1982，175）（四）黃疸Jaundice 1.熱盛里實黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。（19）大黃硝石湯方：大黃黃蘗硝石各四兩梔子十五枚上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝，更煮取一升，頓服。論述熱盛里實的黃疸證治1.

23、主癥： 腹?jié)M濕熱壅盛 小便不利而赤濕熱阻滯氣機 自汗熱邪迫津外泄 兼見大便秘結濕熱傷津，腸失濡潤2.病機：熱結肝膽腸胃，彌漫三焦而無出路3.治法：蕩熱逐瘀，通腑攻下，利濕退黃4.方藥：大黃硝石湯 大黃蕩滌瘀熱內結，通泄中焦之滯 硝石逐瘀消堅滿 梔子清利肝膽濕熱 黃柏清利肝膽濕熱 2.濕重于熱【原文】黃疸病，茵陳五苓散主之。一本云茵陳湯及五苓散并主之。（18）茵陳五苓散方：茵陳蒿末十分 五苓散五分 方見痰飲中。上二物和，先食飲方寸匕，日三服。濕重于熱的黃疸治法1.病機判斷：濕重而內熱不盛的黃疸2.癥狀推測 發(fā)黃，形寒發(fā)熱，食欲減退，小便 短少不利，苔膩不渴等3.治法：利濕清熱退黃4.方藥：茵陳五

24、苓散 五苓散茵陳蒿【臨床應用】本方可作為濕熱黃疸的通治方。本方治療濕重于熱之黃疸，常加藿香、蔻仁、佩蘭等芳香化濁之品，以宣利氣機而化濕濁；若濕熱交蒸較甚，可加梔子柏皮湯，以增強泄熱利濕之功；若兼嘔逆者，乃因胃濁上逆，宜酌加半夏陳皮降逆止嘔；若兼食滯不化，而大便尚通者，加枳實、神曲等消食和胃；若腹脹較甚，加大腹皮、香附、木香行氣消脹。濕熱發(fā)黃四湯證鑒別表鑒別點茵陳五苓散證茵陳蒿湯證梔子大黃湯證大黃硝石湯證證型濕重于熱濕熱并重熱重于濕熱盛里實主證黃色鮮明，小便不利，納呆，苔白膩，脈浮緩黃色鮮明，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，小便不利黃色鮮明，心中懊憹熱痛，足下熱，小便黃赤，大便干黃色鮮明，腹?jié)M便結

25、，小便短赤治法利濕退黃清利濕熱退黃泄熱除煩通腑泄熱退黃證屬心腎陽微，水氣凌心射肺，肝淤濕阻。治擬溫陽利水、化濕退黃、肅肺化痰。按基本方（茵陳、焦白術、赤茯苓、丹參各15克，制附子10-30克，葶藶子10-20克，澤瀉15克，黨參、桂枝、炙甘草各10克）加味：茵陳、附子、黨參、葶藶子各30克，澤瀉15克，焦白術、茯苓、桂枝、炙甘草各10克，丹參20克，五加皮、焦山楂各15克，每日2次。藥用3日，尿量增多，咳喘已平，黃疸將凈，上藥獲效。繼原方將茵陳、制附子、葶藶子減至15克，日1劑迭進10劑，2周后心衰轉為I級，肝功能正常，調治2月，病獲臨床痊愈。【醫(yī)案舉例】李某，男，68歲，住院號83279?；?/p>

26、者宿患慢性支氣管炎、肺氣腫，經(jīng)?？却瑲舛绦募?，下肢浮腫。近因外感輒發(fā)，病情加重入院?？滔拢好嫔易希裎D，不能平臥，咳嗽氣喘，腹脹尿少，下肢浮腫，按之如泥。查體：鞏膜黃染，頸靜脈怒張，心濁音界向左擴大，心率124次/分，心律不齊，肝肋下約5厘米，肝頸回流征陽性，下肢凹陷性水腫。舌體嫩胖，邊有齒印，質淡苔白，脈細弦滑。SGPT120單位，總膽紅質4.5毫克%。診為：肺心病合并右心衰竭，心功能III度。黃疸的兼變證兼表虛證桂枝加黃芪湯（16）兼少陽證小柴胡湯（21）誤治變噦小半夏湯（20）虛勞萎黃小建中湯（22）（五）黃疸兼證、變證Syndrome associated with juand

27、ice,Deteriorated case of juandice1兼表虛證 諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。方見水氣病中。（16）論述黃疸的正治法及其變通黃疸的正治法通利小便黃疸多由濕熱所致濕去則熱無所依 利小便 除濕 泄熱 但黃疸初起伴惡寒發(fā)熱，脈浮，屬表虛而內熱不重者，當從汗解?！颈嬷我I與思路】知常達變:黃疸由濕熱蘊結所致，故“諸病黃家，但利其小便”，這是常法；假令黃疸初起伴惡寒發(fā)熱、脈浮，屬表虛而內熱不重的證候，則用桂枝加黃耆湯，這是變法。異病可同治：桂枝加黃耆湯，在水氣病篇用治黃汗；本條用治黃疸表虛?！九R床應用】 除用于黃疸初起，伴有惡寒發(fā)熱、脈浮自

28、汗的表證外，本方還常用于虛人外感汗多、濕疹、中耳炎、蓄膿癥、痔瘺、臍炎、化膿癥、小兒汗多易外感、放化療后以及原因不明之白細胞減少者。【醫(yī)案舉例】黃某，女，11歲。因黃疸、右上腹微滿，肝脾腫大入兒科住院。檢查發(fā)現(xiàn)肝大肋下4cm，脾大肋下3cm，診為毛細膽管炎，肝硬化。1974年5月12日中醫(yī)會診：黃疸暗而晦滯，食欲差，小便黃，右上腹?jié)M悶，脅下微瘕，舌淡紅苔白，脈緩弱，初用茵陳五苓散，逍遙散加茵陳等，黃疸仍不退，乃作寒濕不化，用桂枝加黃耆湯，服藥后平平，再加三棱、莪術，黃疸即明顯日漸減退，連服十劑，黃疸消退，肝肋下2cm，脾肋下2cm，病情好轉，自動出院，攜方返鄉(xiāng)調理。2兼少陽證【原文】 諸黃，腹

29、痛而嘔者，宜柴胡湯。必小柴胡湯，方見嘔吐中。（21）黃疸兼少陽證的證治 脾色必黃黃疸與脾胃關系密切。 脾胃有邪則肝膽易受累，因此黃疸兼 證中少陽證最多。【臨床應用】黃疸初期可以出現(xiàn)少陽證，故用小柴胡湯治療。但是方中人參甘溫，能助濕生熱，濕熱重者當去人參加茵陳，或梔子。如里熱漸盛，大便秘結，則為少陽陽明并病，當用大柴胡湯，和解少陽，攻下陽明。小柴胡湯的應用相當廣泛，既用于外感熱病，又廣泛用于內傷雜病以及外科、兒科、婦科等疾病。不論應用于何種疾病，均須方證相符?！踞t(yī)案舉例】陳某，男，11歲，1988年10月3日初診?；純荷砟堪l(fā)黃，發(fā)熱三天，伴納食不振，脘脅脹痛，時泛惡欲吐，小便色黃如濃茶色，大便稀軟。查體溫38.2，鞏膜黃染，肝劍突下2cm，肋下1cm，肝區(qū)壓痛及叩擊痛（+），舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。黃疸指數(shù)12單位，TTT14單位，TFT（+），ZnTT16單位，SGPT124單位。HBsAg（-）。診斷：急性黃疸型肝炎。治予小柴胡湯加減：柴胡10g，黃芩10g，制半夏10g，黨參10g，茵陳20g，赤芍10g，郁金10g，車前子（包）10g。服九貼，黃疸消退，精神好轉，納食增加。續(xù)服八貼，另予云芝肝泰鞏固半月，復查肝功能正常。（姜潤林.小柴胡湯加減治療小兒急性黃疸性肝炎62例.國醫(yī)論壇，1989，（6）：16）