創(chuàng)傷分類以及急救基礎(chǔ)

1、關(guān)于創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)第一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 創(chuàng)傷的分類按致傷原因區(qū)分:第二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷的分類按受傷部位、組織器官區(qū)分: 顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。第三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷的分類按傷后皮膚是否完整區(qū)分: 1.閉和性創(chuàng)傷 2.開放性創(chuàng)傷 第四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷 有生命危險，緊急手術(shù)救命或治療。重傷 生命體征相對穩(wěn)定輕傷 無生命危險第五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫:重度創(chuàng)傷時PMN，M功能致傷因子 結(jié)構(gòu)破壞、

2、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子體溫神經(jīng) 內(nèi)分泌代謝免疫 功能感染 休克創(chuàng)傷的病理 第六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性炎癥變質(zhì)、滲出、增生局部腫脹 疼痛4872h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。第七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反映 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 代謝變化 免疫功能變化 4123第八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月分期 內(nèi)分泌代謝變化 全身改變 局部改變 第一期(1-4日) 垂體腎上腺激素分泌增加 負(fù)氮平衡血糖 、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲 變質(zhì)滲出第二期(5-8日) 垂體腎上腺激素分泌趨向正常 氮

3、代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡T、P脈搏恢復(fù)正常食欲恢復(fù) 肉芽增生 第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢復(fù)正常 正氮平衡脂肪儲存纖維增生 損傷反應(yīng)過程分期 第九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷病人的初步評估第十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月傷情評估Freeland提出Crash Plan評估程序:C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動脈) N=nerves(神經(jīng))第十一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng) 傷 評

4、分能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評估救治質(zhì)量。院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS)第十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS) 1971年美國醫(yī)學(xué)會提出簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS診斷編碼 AIS由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX .X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評分(有效值16分)。第十三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年

5、6月解剖部位的區(qū)分正確應(yīng)用AIS-ISS的基礎(chǔ)單部位傷多發(fā)傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表14第十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AIS的評分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9第十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作

6、于2022年6月?lián)p傷嚴(yán)重度記分(injury severty score ,ISS)由Johns Hopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個損傷達(dá)到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當(dāng)AIS評分為9不能用來計算ISS值。第十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)有準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù) 影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是超聲、胸片等CT準(zhǔn)確

7、性高、客觀超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的計分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評分差異17第十七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月查體按AIS-ISS-05記錄 準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準(zhǔn)確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等18第十八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄按AIS-ISS-05記錄 傷情判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級描述體積以cm3為單位容量以ml為單位上肢損傷創(chuàng)傷性離斷是否伴肌肉缺損皮膚脫套傷的范圍傷口長度（cm）組織缺損（cm2）傷口準(zhǔn)確、客觀和

8、有證據(jù)意識地描述所有傷口應(yīng)測量而不是估計傷口大小記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對位置避免“入口”或“出口”等 皮膚、皮下組織及肌肉損傷，25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS 4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS 5肺裂傷，輕度，40)2 多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS20)3 多發(fā)傷合并腹部損傷4 X線顯示雙側(cè)肺挫傷5 肺動脈壓24mmHg6 PH7.47 體溫90min第四十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9 輸注10U以上紅細(xì)胞懸液10 多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折11 骨盆骨折合并大出血12 老年多發(fā)傷第四十三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性休克的識別與處理創(chuàng)傷性休

9、克（traumatic shock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。第四十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月接診病人一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、 心排量）與肺呼吸音。 45第四十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月休克指數(shù)（SI）臨床意義SI脈率/收縮壓（mmHg)評估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.455（1休克存在失血 SI1休克存在失血估計： 當(dāng)SI1 丟失約2030血容量

10、（1000ml） 當(dāng)SI2 丟失約3050血容量（10002000ml）46第四十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月簡單判定休克血壓脈率差=收縮壓脈率正常3050；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，30休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二項(xiàng)和（5）（6）（7）中的一項(xiàng)者即可診斷休克第四十八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月休克的診斷早期發(fā)現(xiàn)體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷神志改變生命體征不穩(wěn)定紫紺生理診斷客觀血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿暈厥氧輸送下降早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同49第四十九張，PPT共八十三頁，

11、創(chuàng)作于2022年6月臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期1200.34明顯降低515ml重度休克3540%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.38.0/2.65.3難觸或及12018S APTT60S TT15 INR1.6有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療第五十九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC（Dissminated Intravascular Coagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，

12、引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等第六十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血凝血功能障礙 第六十一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DIC63第六十三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別 凝血因子丟失 凝血因子稀釋 低溫 酸中毒 纖溶 凝血因子消耗 血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC第六十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血復(fù)蘇高危因素的識別早期輸血（RBC:FFP

13、:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物糾正低體溫酸中毒第六十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月骨筋膜室綜合征 前臂掌側(cè) 小腿骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征 保守治療 切開減壓定義常見部位處理 第六十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Diagram遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時間正常疼痛皮膚顏色肌力脈搏臨 床 表 現(xiàn)表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱第六十八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6

14、月蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛5P征臨 床 表 現(xiàn)若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征第六十九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測定室內(nèi)壓（ICP）70第七十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。如 果 有懷 疑 ， 就 應(yīng) 該 開 放 筋膜間室 。第七十一張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十二張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十

15、三張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第七十四張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力提高治愈率、縮短住院時間挽救生命、提高生活質(zhì)量第七十五張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持人體基礎(chǔ)能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A第七十六張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月所需能量預(yù)估 一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人=3040kcal/kg/d

16、第七十七張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重要數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)3、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1第七十八張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以較高熱卡補(bǔ)充：40kcal/kg/d每日需要的熱量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白產(chǎn)生的熱量：4.170=28.7kcal/d蛋白外補(bǔ)充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂肪供熱：1108.52kcal/d補(bǔ)充葡萄糖：1662.784.1=405.6g補(bǔ)充脂肪：1108.529.3=119.2g第七十九張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月水、電解質(zhì)平衡日需量： 水：20002500ml 氯化鈉 45g 氯化鉀 34g第八十張，PPT共八十三頁，創(chuàng)作于2022年6月計算公式氯化鈉=142-病人血Na (mmol/L) 體重(kg) 0.035